Този пълен текст е редактираният и преработен препис на лекцията, изнесена на XLIV годишния конгрес на чилийската глава на Американския колеж на хирурзите, който се проведе в Сантяго през април 2000 г.
Тази лекция беше изнесена в рамките на курса по хирургични техники: Научни основи, Курс за критичен хирургичен пациент.
Режисьор: д-р Emilio Santelices C., клиника Las Condes. Председател: д-р Хуан Сейц, FACS.

дихателни

Развитието на дихателни усложнения след операцията зависи от множество фактори, както от пациента, така и от самия оперативен акт.

Зависими от пациента фактори

  • Предишни хронични заболявания.
  • Пушенето, независимо дали има хронично заболяване, причинено от него.
  • Лошото общо състояние на пациента.
  • Болестно затлъстяване, в оспорвана пропорция.
  • Напредналата възраст на пациента.

Фактори, зависими от операцията

  • Мястото, където се извършва операцията.
  • Видът на операцията.
  • Продължителността на хирургичния акт.
  • Видът на анестезията.

Хронични респираторни заболявания
Най-честата и важна е хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ). Някои цифри: в сравнително старо, проспективно проучване, пациентите с ХОББ, претърпели операция, са имали 26% следоперативни усложнения в сравнение с само 8% от контролните пациенти, т.е. около три пъти повече. В друго по-скорошно проучване, от 93-та година, е установено, че когато пациентът е претърпял операция на горната част на корема и гръдния кош, ХОББ е увеличил риска от заразяване с болест или следоперативно усложнение шест пъти в сравнение с контролните пациенти. В проучване за контрол на случая при коремна хирургия, самият факт на промяна на белодробния физически преглед е довел до значително увеличение на честотата на усложненията.

Много е важно да се определи количествено величината на обструктивния проблем на пациента, тъй като тази променлива има пряка връзка с риска от следоперативни усложнения. По този начин, ако принудителният обем на издишване за една секунда (FEV1) има стойност, по-голяма от 50% от очакваната нормална теоретична стойност за този пациент, рискът се оценява на повече или по-малко от обикновено; От друга страна, ако тежестта на обструкцията съответства на етап 3 от консенсуса за респираторни заболявания при ХОББ, т.е. по-малко от 50%, но повече от 35%, рискът е между умерен и лек, в зависимост от това доколко това е. ние сме. Когато сте в етап 4 на хронична обструктивна белодробна болест - под 35% FEV1 - рискът се оценява като висок или много висок.

Пушене
Пушенето, като чист елемент, без вторични респираторни заболявания, е много важен рисков фактор. В класическо проучване, датиращо отпреди няколко години, е показано, че процентът на усложненията сред пушачите е значително по-висок, отколкото в групата на непушачите. Разумно е да се препоръча отказване от тютюнопушенето на всички пациенти, които ще бъдат подложени на планова операция. Но колко време преди интервенцията е полезно да спрете пушенето?

Същото предишно проучване отговаря на този въпрос, тъй като описва различни групи: тези, които не са успели да спрат да пушат преди интервенцията, тези, които са спрели за по-малко от две седмици преди интервенцията, тези, които са спрели между две и четири, между четири и осем и повече от осем седмици преди това. Всички те имат доста сходен процент на усложнения; Това намалява значително само когато цигарата е спряна за повече от осем седмици преди хирургичната интервенция, като в този случай рискът от усложнения става доста сходен с този на пациентите, които не пушат. Тази осемседмична цифра се повтаря в други, различни произведения, които са я потвърдили.

Болестно затлъстяване
Известно е, че затлъстяването намалява обема на белите дробове, променяйки съотношението вентилация/перфузия, което може да доведе до хипоксемия като последица. Следователно е разбираемо, че интервенцията при тези пациенти може да бъде с по-голям риск, отколкото при пациенти със затлъстяване. Литературата обаче не е толкова ясна по този аспект: при десет пациенти, които са претърпели стомашен байпас именно защото са били пациенти с болестно затлъстяване, е имало същата честота на пневмония и ателектаза, както сред общата популация, с толкова ниска цифра като %. Друго проспективно проучване при 117 пациенти, подложени на гръдна хирургия, не открива значителни разлики в следоперативните усложнения, когато тези пациенти са били стратифицирани според индекса на телесната маса.

От друга страна, има две много важни проспективни проучвания, при които се анализират пациенти, подложени на лапаротомия (със случаи съответно от 1000 и 400), в които е установено, че състоянието на болестното затлъстяване, определено като над 25 и 27 килограма на m2 индекс, представлява риск, независим от всяка друга съпътстваща болест, която може да съществува. Тези разлики вероятно се обясняват с объркващи фактори, но изглежда разумно да се мисли, че екстремното затлъстяване е важен рисков фактор.

Място и вид на операцията
Има факт, който представлява догма: честотата на усложненията на дихателната система е обратно пропорционална на разстоянието между хирургическия разрез и диафрагмата. Колкото по-далеч от диафрагмата, толкова по-нисък е делът на следоперативните усложнения. Някои примери: при хирургия на гръдния кош процентът на усложненията може да варира между 19 и 59%; в зависимост от други рискови фактори, в горната част на корема, между 17 и 76%, а в долната част на корема, тя варира между 0 и 5%. Очевидно влияещите фактори не са свързани с болката, тъй като с настоящите техники болката може да бъде напълно избегната; по-скоро те са свързани с близостта на диафрагмата. Съществуват независими болкови рефлекси, произхождащи от спланхничните плексуси, които произвеждат значително намаляване на функцията на диафрагмата, която прехвърля практически всички свои функции към допълнителната мускулатура.

Изненадващ факт се появи при изследване на вида на разреза на коремното ниво: при сравняване на вертикалния разрез с напречната лапаратомия първият имаше по-висока честота на следоперативни усложнения от втория. По същия начин много изследвания показват, че лапароскопската хирургия има значително по-ниска честота на усложнения от лапаротомията.

Продължителност на операцията
Много изследвания показват, че след три до четири часа операция броят на усложненията се увеличава значително. В проучване с 500 пациенти се наблюдава, че честотата на следоперативната пневмония при хирургическа намеса, по-малка от два часа, е била 8,8%, което се е увеличило до 40% при хирургическа намеса за повече от четири часа.

Предоперативно проучване според риска
При оценката и изследването на пациент, който трябва да се подложи на операция, трябва да се вземат предвид всички горепосочени фактори. Ако пациентът е млад, асимптоматичен от дихателна гледна точка, непушач, насоченият физически преглед е нормален и е планиран за неквалифицирана високорискова операция, не се изискват допълнителни проучвания.

От друга страна, ако става въпрос за респираторен симптоматичен пациент; или ако сте безсимптомни, но имате тежка анамнеза за респираторни заболявания (например, сте астматични, но напълно асимптоматични по време на оценката); ако сте пушач или носител на всички тези състояния, минималното изследване трябва да включва рентгенография на гръдния кош, спирометрия и артериални кръвни газове.

С тези елементи ще бъде направен подходящ баланс за балансиране на оперативните рискове с необходимостта от хирургичен акт, особено при хирургия на белодробна резекция, тъй като знаем, че всяка загуба на паренхим води до загуба на функция. Поради тази причина най-страхът от интервенции е пневмонектомия, която може да намали белодробната функция с между 40 и 60%. Пациентът, който ще се подложи на операция за белодробна резекция, трябва да се подложи на подробно функционално проучване; FEV1, дифузионна способност, ниво на въглероден диоксид, сцинтиграфия на белия дроб, изследване на консумацията на кислород по време на тренировка, изчисляване на FEV1, което пациентът ще има след резекция, са някои от елементите, които трябва да се използват за определяне на риска и осъществимостта на интервенцията.