Въведение:

алергия

Въпреки че между 5% и 15% от децата имат симптоми, които предполагат нежелани реакции, свързани с протеини от краве мляко (PLV), само 2% до 7,5% имат алергия към протеини от краве мляко (APLV). Тези различия в честотата произтичат от разнообразието на пробите и дизайна, в допълнение към липсата на прецизност в диагнозата, факт, който може да доведе до използването на диетични режими, които често са ненужни.
CMPA обикновено се диагностицира недостатъчно на първото ниво на грижи и трябва да се вземе предвид, когато се сблъска с различни клинични прояви и симптоми. Тази патология може да се появи при изключително кърмени бебета или да започне след включването на гореспоменатия протеин. Важността на ранната диагностика се крие в бързото установяване на лечение (изключваща диета), за да се избегнат симптомите, свързани с това заболяване.

CMA е следствие от имунологична реакция към един или повече протеини, присъстващи в кравето мляко. Тази реакция може или не може да бъде медиирана от имуноглобулин Е (Ig E).

В различни проучвания с предизвикателства с PLV е показано, че тези пациенти със симптоми на внезапно начало след стимулация (уртикария, ангиоедем, повръщане) са склонни да имат положителни убодни тестове или специфични Ig E положителни тестове по-често в сравнение с тези с късни реакции (дерматит ).

CMPA продължава при малцинство от деца. Прогнозата е свързана с възрастта на детето и специфичния титър на антителата по време на диагнозата. Тези с отрицателен тест RAST или тест за убождане стават толерантни много по-рано от тези с положителен тест.

В тази статия авторите предлагат да се разработи полезен инструмент като ръководство за диагностика и лечение на пациенти с CMA. Те обаче изясняват необходимостта от адаптиране към вариациите и изискванията, които могат да възникнат в други условия и при други пациенти.

Препоръките в следващите насоки се основават на европейски насоки и препоръки, както и на авторите, на базата на консенсус.

Оценка на детето със съмнение за CMA:

Началото е задълбочена медицинска история (включително фамилна анатомия) и пълен физически преглед.

Ексклузивното кърмене (кърма) през първите 6 месеца от живота намалява риска от CMA, в сравнение с изкуственото хранене. Дори клиничните прояви са по-малко тежки при тези, хранени с изключително кърма. Освен това клиничното управление е различно и в двете групи.

Дори и в случай на доказана алергия, освен ако не се появи алармен признак (изменение на кривата на растежа, анемия с дефицит вследствие на стомашно-чревни загуби, хипоалбуминемия, тежък атопичен дерматит, остър оток на глотиса, тежка бронхиална обструкция, анафилаксия), се препоръчва кърмене с кърма. В този случай на майката е показана диета за елиминиране на PLV.

Няма патогномоничен симптом на CMA. Най-честите симптоми са: стомашно-чревни, несвързани с инфекция (повръщане, регургитация, диария, запек, дефицитна анемия), кожа (атопичен дерматит, ангиоедем, уртикария), респираторна несвързана с инфекция (отит на средното ухо, хронична кашлица, хрипове), общо, упоритост на колики (раздразнителност над 3 часа на ден, поне 3 дни в седмицата, за период по-голям от 3 седмици).

В повечето случаи симптомите се появяват в рамките на една седмица след въвеждането на PLV. Гореспоменатите симптоми могат да се появят най-малко в два органа или системи, като: стомашно-чревни 50-60%, кожа 50-60%, дихателни пътища 20-30%. Те могат да бъдат леки до тежки.

Диференциалните диагнози включват: метаболитни нарушения, малформации, целиакия и други ентеропатии, муковисцидоза, неимунологични нежелани реакции към храни (фруктозна малабсорбция, непоносимост към лактоза), алергични реакции към други храни (яйца, соя, пшеница и др.) Или други вещества, онкологични заболявания и инфекции (стомашно-чревни и пикочни) и сепсис (в зависимост от формата на представяне). Освен това във всички случаи трябва да се определи дали детето има съпътстващо заболяване, например: 15-21% от децата с CMA също имат гастроезофагеален рефлукс.

Алгоритъм за диагностика и управление на CMA при изключително кърмени бебета:

Кърмата е най-добрата храна за хранене на кърмачета и тя трябва да се препоръчва изключително за поне 4 месеца. Честотата на CMA е по-ниска при пациенти, кърмени изключително, в сравнение с тези, които получават адаптирано мляко.

Най-честите симптоми, които децата, хранени изключително с кърма, са дерматологични и стомашно-чревни с умерена до лека интензивност.

Тежките форми на CMA са много редки. Като случайни случаи на тежък атопичен дерматит със загуба на протеини и неуспех в растежа.

Всички случаи, които показват някакъв признак или симптом на тежест, трябва да бъдат насочени към специалист за ранна диагностика и лечение.

Въпреки че кърменето с кърма трябва да се насърчава, децата с доказана CMA трябва да бъдат лекувани чрез елиминиране на алергена в майчината диета. Има доказателства, че PLV, яйце, фъстъци и пшеница могат да се екскретират в кърмата и следователно да генерират чувствителност. В този смисъл, като се има предвид съмнението за диагноза ALPV с леки до умерени симптоми, първата стъпка ще бъде продължаването на храненето с кърмата, но със строга елиминационна диета (PLV, яйце, фъстъци, пшеница) при майката.

Ако диетата на майката не успее да разреши симптомите, трябва да се направи консултация със специалист и диетата на майката да се прекрати. В обратния случай, ако симптомите отшумят, елиминираните храни трябва да се въвеждат в размер на една седмично, контролирайки симптомите. Ако не се появят симптоми отново, прекратете диетата на майката, ако се появят отново, премахнете отговорната храна, като продължите да кърмите.

Необходимо е майката да има правилно хранително проследяване с хранителни добавки (калций).

В случай на преустановяване на храненето на майката, детето трябва да получи екстензивно хидролизирани формули (FEH).

Алгоритъм за диагностика и управление на CMA при кърмачета, хранени с адаптирано мляко:

Всички пациенти с тежки форми на CMA трябва да бъдат насочени към специалист за диагностика и лечение.

При леки и умерени форми първо ще се извърши правилна медицинска история, установяваща лична история, история на храните и фамилна история на атопията. Впоследствие трябва да се започне диагностична елиминационна диета, като в тези случаи първата индикация е FEH. В тези случаи, медиирани от Ig E, трябва да се достигнат нормални стойности, преди да се извърши предизвикателство с PLV.

Диагностичен процес при пациенти с леки до умерени симптоми:

В случай на лека до умерена CMA, първоначалната диагноза се основава на посочване на „терапевтично“ мляко, специално предназначено за пациенти с CMA. Насоките определят терапевтични формули, които се понасят добре от поне 90% от пациентите с CMA. Този критерий отговаря на няколко хидролизирани формули, които заместват аминокиселините с казеин.

За предпочитане е всички хранителни добавки да бъдат прекратени и ако това не е възможно, ще бъдат разрешени само някои. Предвид възможността за други хранителни алергии, диетата не трябва да съдържа пилешки яйца, соев протеин, фъстъци или някои от техните производни. Тази диета ще се прилага най-малко 2 седмици и може да бъде увеличена до 4, ако стомашно-чревните симптоми продължават. Необходима е консултация с диетолог, за да се коригира диетата, особено при тези, които не подобряват хранителния си статус.

FEH са първата терапевтична възможност. Формули с аминокиселини (FAA) са посочени, ако детето откаже да приема FEH, факт, който може да възникне, тъй като вкусът му може да не се понася добре.
Децата могат да реагират на остатъчни алергени от FEH, в тези случаи трябва да се посочи FAA, още повече в случаите на множество хранителни алергии. Ако симптомите не изчезнат с FAA и правилна диета, трябва да се изключи друга диагностична причина.

Роля на тестовете in vitro и in vivo за CMPA

Нито един от наличните тестове не потвърждава или напълно изключва дали детето има ALPV. Предвид това ограничение, елиминирането на предполагаемия алерген от диетата заедно с предизвикателни тестове продължава да бъде златният стандарт за диагностика на CMA.

Тестването с помощта на тест за убождане или RAST може да бъде полезно при прогнозиране и определяне на най-доброто време за предизвикване. Децата с отрицателни тестове по време на диагнозата обикновено стават толерантни към PLV в по-млада възраст. В допълнение, отрицателният RAST тест намалява възможността за тежки реакции като ангиоедем.

Тестването на кръпки по време на тази публикация все още се проучва, все още не е правилно стандартизиран и валидиран тест.

Диагностична процедура по предизвикателство

За да се потвърди диагнозата, ако се постигне ясно подобрение с премахването на PLV от диетата, е необходимо да се извърши открито предизвикателство (лекарят и родителите знаят коя формула ще получи детето) с формула PLV. Това предизвикателство трябва да се извършва под строг медицински контрол, с болницата. Вземете под внимание, че пациентите с предишни реакции могат да получат анафилаксия по време на този тип процедура.

Този тип процедура е приложима само при пациенти с леки до умерени предишни симптоми. Пациентите с анамнеза за тежки симптоми трябва да спазват строго изключваща диета и да проследяват чрез убождане и дозиране на Ig E до серологично подобрение.

По време на предизвикателството започнете с поставяне на малко количество PLV формула върху устните и след това, ако не се появят признаци или симптоми, дозите ще се повтарят на всеки 15 минути, докато попълните 250 ml PLV-базирана формула на ден в продължение на една седмица. Има стандартизирани насоки за предизвикателството на POS, които надхвърлят целите на тази публикация.

Положително предизвикателство: потвърждение на APLV

Ако симптомите на CMA се появят отново след предизвикателството, диагнозата на CMA се потвърждава окончателно. В този случай, в зависимост от възрастта на пациента, FEH или FAA трябва да бъдат посочени до 12-месечна възраст или за период не по-малък от 6 месеца. Ако е възможно, детето трябва да бъде проследено с дози Ig E, за да избере най-доброто време за изпълнение на предизвикателството.

Отрицателно предизвикателство: APLV е изключено

Деца, които нямат симптоми, предполагащи CMA по време на предизвикателството и до една седмица след въвеждането на PLV, се освобождават до нормална диета, макар и с клинично наблюдение. Обърнете специално внимание на късните симптоми.

Диагностичен процес при пациенти с тежки симптоми:

Всички пациенти с тежки прояви на CMA трябва да се управляват от специалист. Трябва да се спазва строга елиминационна диета и FAA да започне. Тази формула се препоръчва над FEH, за да се избегне забавяне на растежа. Няма обаче устойчиви доказателства за тази препоръка.

Освен това тези пациенти трябва да бъдат изследвани за други съпътстващи заболявания, включително алергия към други храни.

Осъществяването на диагностичното предизвикателство трябва винаги да се извършва с хоспитализирания пациент и под строг медицински контрол. Времето на изпълнение обаче ще зависи от отговорния специалист въз основа на кожни тестове, дозировка на Ig E и клинични симптоми на пациента.

Дискусия:

Тези препоръки са разработени като ръководство за диагностика и лечение на деца с CMA. Авторите подчертават и наблягат на кърменето.

Представените алгоритми се различават по отношение на вида хранене на детето и според тежестта на симптомите.

Предизвикателството с формулите с PLV е съществен момент за потвърждаване на диагнозата CMA. В този смисъл, въпреки че кожните тестове (убождане) и дозирането на Ig E са полезни при диагностицирането, златният стандарт за диагностика се състои от подобряване на симптомите след ограничаване на PLV на диетата.

Пациентите с леки до умерени симптоми трябва да получават FEH или FAA. В случай на повторна поява на симптомите след предизвикателството с PLV, те трябва да продължат поне 6 и до 12 месеца, за да опитат ново предизвикателство.
В случай на тежки симптоми на CMA, те трябва да получат FAA и да се управляват от специалист, като се обръща специално внимание на хранителния дефицит и липсата на напредък в теглото.

Авторите поддържат, че употребата на мляко от други бозайници (коза, бивол, кон) не се препоръчва за кърмачета, както и соево мляко. Те не са хранително адекватни и са изложени на риск от генериране на кръстосани алергии.

От друга страна, соевото мляко не е хипоалергенно, като честотата на алергия към протеини от соево мляко е сравнима с CMA. Нежелани реакции са съобщени при 10-35% от бебетата с CMA. Освен по-ниската цена и по-добрата поносимост и приемане, съществува висок риск от развитие на алергия към протеини от соево мляко през 6-те месеца след включването на този вид мляко в диетата. Това кара авторите да не препоръчват соевото мляко като първи избор.

Авторите заключават, че тези препоръки трябва да бъдат тествани в други сценарии, оценяващи капацитета за изпълнение и дългосрочните резултати.

Коментар:

Външната валидност (приложение при други популации) е точка, която трябва да се има предвид при всички проучвания, и още повече, когато става въпрос за насоки за диагностика и управление. Тази точка не може да бъде пренебрегната, тъй като тази публикация не е разработена за нашето население.

Първо, тези препоръки подчертават диагностичното значение на елиминационната диета във връзка с предизвикателството с PLV като златен стандарт за диагностика.

Друг факт, който трябва да се подчертае, е споменаването на соево мляко и препоръката да се използва като първа линия на лечение. Тази работа не е предназначена да отговори кое е най-доброто първоначално лечение за тези пациенти, но предвид честите индикации в нашата среда, все още е факт, който трябва да се вземе предвид и да се види отново.

За да имат тези насоки ниво на клинично решение, те трябва да бъдат тествани проспективно, в различни условия и популации. В същото време трябва да се оцени въздействието на същото при лечението на пациентите, като се измери тяхната ефикасност и безопасност.


♦ Обективен превод и коментар: Д-р Фернандо Адриан Торес

Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате IntraMed акаунт или искате да се регистрирате, щракнете тук