ВЪВЕДЕНИЕ
Детското затлъстяване е един от най-важните проблеми на общественото здраве в нашето общество. Не само защото честотата му се увеличава значително, смята се, че тя се е утроила през последните петнадесет години, но и защото затлъстяването при децата има тенденция да се увековечи в юношеството и това при юношите в зрелия живот (1-5). Детското затлъстяване представлява рисков фактор за краткосрочното (детство и юношество) и дългосрочното (живот за възрастни) развитие на ортопедични, дихателни, сърдечно-съдови, храносмилателни, дерматологични, неврологични, ендокринни усложнения, някои форми на рак и като цяло по-кратък продължителност на живота (1,3,5-8). Освен това децата със затлъстяване имат лош имидж на себе си и изразяват чувство за малоценност и отхвърляне (9). Тормозът, на който те често са жертва, затруднява както тяхното социално, така и психологическо развитие в краткосрочен и дългосрочен план (10-12).
Ние разработихме програмата „Деца в движение“ въз основа на тези предпоставки (16-18). Тя е насочена към детето и неговата семейна среда и е приложена в нашето отделение по детска ендокринология.
Функционални характеристики на програмата
„Niñ @ s en Movimiento“ е мултидисциплинарна програма, насочена към деца с наднормено тегло и/или затлъстяване на 7-12 години и тяхната семейна среда. Той фокусира вниманието си върху общото здравословно състояние на детето, а не само върху теглото и диетата. Той обхваща социалната, физическата и емоционалната сфера и е направен от: а) консенсусното досие на три испански медицински дружества: AEP-SENC-SEEDO (Испанска асоциация по педиатрия, Испанско общество за хранене в общността, Испанско общество за изследване на затлъстяването) (19); б) от Насоките за реалността на теглото на Обществото за обучение по хранене (SNE) насоки за програми за превенция на затлъстяването при деца „насърчаване на здравословно тегло при деца“ (20); в) препоръките на Експертния комитет на Медицинския център в Нова Англия (Бостън, Масачузетс, САЩ) за развитието и лечението на детското затлъстяване (21); г) целите, определени от стратегията NAOS на испанското министерство на здравеопазването за превенция на детското затлъстяване (22); и д) от нашия собствен опит (3).
Използвайте когнитивно-поведенчески и афективни техники. Той е от групов характер (6-7 деца/група) и се провежда в две едновременни, но отделни пространства, едно за деца и едно за роднини (1-3 за всяко дете, за предпочитане родители и/или баби и дядовци), където са анализират се и се изразяват емоциите, свързани с наднорменото тегло, затлъстяването и последствията от него в краткосрочен и дългосрочен план. Провежда се на сесии от час и половина, по една на седмица в продължение на 11 седмици.
Той насърчава нормалнокалорична и балансирана диета и не преследва бързо намаляване на ИТМ, а по-скоро те се повишават в средносрочен и дългосрочен план, разчитайки на факта, че детето расте и че балансираната диета ще допринесе за прогресивното нормализиране от вашия ИТМ. Той разглежда и работи по следните теми: диета, заблуждаваща реклама, самоконтрол, образ на тялото, комуникация, разрешаване на конфликти, категоричност, лични права, самочувствие, релаксация, физическа активност и бездействие (часове на телевизия, компютърни игри и интернет ). Таблици 1 и 2 показват темите и съдържанието на седмичните сесии за деца, а таблици 3 и 4 за тези за родителите. Дидактическият материал, съответстващ на всяка седмична тема, се съдържа в поредица от тетрадки за деца и в различна поредица за родители и роднини. Тези тетрадки се доставят в началото на курса и служат като ръководство за улесняване на обсъждането на темите както у дома, така и във всяка от седмичните сесии. Съдържанието и структурата му са изложени по-долу и могат да бъдат консултирани на www. nensenmoviment. нето (18).
Структура на сесиите, насочени към деца. Всяка сесия започва с петнадесет минути релаксиращи физически упражнения, включително движения на тялото, които дават важен акцент върху дишането. Продължаваме с преразглеждането на съответната седмична тема, включена в тетрадката на децата и че преди това те ще са работили у дома. Седмичната тема се разглежда чрез устно изложение, образователни игри и ролеви игри, следвайки сценария, включен в тетрадката. Целта е постепенно да се даде и затвърди поредица от знания за храната, физическата активност и емоциите, които могат лесно да бъдат усвоени от деца на тези възрасти. Има десет различни тетрадки, по една за всяка седмица.
Структура на сесиите, насочени към семейството. Седмичните теми се разглеждат чрез устно представяне и участие на присъстващите. По подобен начин, както се е случило с деца, родителите и роднините имат книга с десет глави, по една за всяка седмица, която включва упражнения и въпроси, свързани със седмичната тема, по които ще трябва да работят по-рано у дома и по-късно в сесиите съответстващи, когато знанията, че за диетата, физическата активност и емоциите се предават ежеседмично, се допълват и засилват.
Цели на програмата:
Направете промени в начина на живот, хранителните навици и емоционалните разстройства, които допринасят за увеличаване на теглото. Той обмисля специфични цели за децата и за техните родители и/или роднини.
Цели, насочени към деца
1) Предложете основни концепции за храненето и храната.
2) Насърчаване на физическата активност.
3) Насърчаване на асертивно поведение.
4) Повишаване или поддържане на самочувствието.
5) Нормализиране на индекса на телесна маса.
6) Предотвратяване на медицински усложнения, свързани със затлъстяването.
Цели, насочени към родители и/или роднини
1) Повишете информираността за проблемите на детето.
2) Подчертайте значението на активното им участие в програмата.
3) Предложете основни концепции за храненето и храната.
4) Насърчаване на физическата активност.
5) Насърчаване на асертивно поведение.
6) Подобряване или поддържане на самочувствието.
7) Улесняване на емоционалните промени в семейната среда
Подкрепящи учебни материали
Програмата разполага с образователни материали за деца, за техните родители и/или роднини и за „възпитател в детско затлъстяване“, с които можете да се консултирате на www. nensenmoviment.net (18).
А) Материал за деца. Десет тетрадки (по една за всяка седмица), всяка от които съдържа девет раздела (таблици 1 и 2), предназначени за детето да работи вкъщи и по-късно в седмичните сесии (16). Този материал разглежда темата за наднорменото тегло и затлъстяването в детска възраст чрез детски истории и поредица от теоретични и практически упражнения, които ще помогнат на детето да разбере проблемите си от хранителна, медицинска и психологическа гледна точка. Предлагат се и инструментите, които ще улеснят пътя към решение на проблема ви.
Включихме специален раздел от мандали. Мандалите или центрираните рисунки се използват като педагогически инструмент (23). Тези центрирани рисунки са част от „прецентрирането“, предлагащи както на детето, така и на възпитателя по-добри условия за спокойствие и внимание; спомагат за концентрацията и предотвратяват дисперсията. Според Юнг (24) мандалите помагат за подреждането на психиката, като мощен инструмент за растеж и трансформация и символ на почтеност, в допълнение към внасянето на спокойствие и ред в психичното състояние.
Б) Материал за членовете на семейството. Десет тетрадки, всяка от които съдържа седем раздела (таблици 3 и 4). Членовете на семейството работят различна тетрадка у дома всяка седмица и по-късно в сесиите темата се работи в група. Този материал разглежда въпроса за наднорменото тегло и затлъстяването в детска възраст, както и семейните проблеми, с които се сблъскват. Съществува поредица от теоретични и практически упражнения, които ще помогнат на члена на семейството да разбере проблема от хранителна, медицинска и психологическа гледна точка. Предлагат се и инструментите, които ще улеснят пътя към решение на проблема ви.
В) Материал за педагога при детско затлъстяване. Бележник с пет раздела, насочващ „възпитателя при детско затлъстяване“ по време на разработването на програмата (17), (Таблица 5).
1. Въведение. Библиографски преглед на съвременното състояние на проблема с детското затлъстяване и неговото лечение.
2. Представяне на програмата. Цели, методология, конфигурация, теми, критерии за включване, необходима инфраструктура, продължителност, използван материал и упражнения за физическа релаксация.
3. Практически въпроси и отговори. Включени са най-честите въпроси, които биха могли да бъдат зададени на педагога по време на разработването на програмата, както от децата, така и от техните семейства.
4. Подготовка на седмичните сесии. За всяка сесия са включени съответните обяснения, разделени на пет раздела: а) подготовка на сесията от преподавателя; б) материал, необходим за разработването му; в) цели на сесията; г) дейности, които трябва да се извършат и д) теоретично обяснение на различните теми, обхванати в тях.
5. Приложения: а) необходим помощен дидактически материал за развитието на всяка от сесиите; б) процентилни таблици със средни и SD стойности за тегло, ръст, ИТМ и кожни гънки от раждането до зряла възраст и в) въпросници за оценка на качеството на средиземноморската диета.
Оценка на програмата
Резултатите, получени с приложението на програмата, се оценяват периодично, като се използват променливи: а) антропометрични: тегло, височина, индекс на телесна маса (ИТМ), процент телесни мазнини от измерването на кожните гънки (бицепс, трицепс, субскапуларис и супралиакал); зона на мускулите на ръката; обиколки на талията, бедрата и бедрата; б) диетични: качество на диетата им спрямо средиземноморската диета и в) психологически: тревожни черти и депресивни черти. Тези променливи се измерват в началото на програмата, в края на три месеца, една година и дългосрочната цел е да се извършват ежегодно за период от две до пет години.
Пациенти и методи
Включени са осемдесет и едно деца (46 момичета и 35 момчета) с наднормено тегло или затлъстяване, посетени в Педиатричното ендокринологично отделение на болница за майки и деца Vall d'Hebron в Барселона, с възрастови граници между 6 и 12 години (Таблица 6). Родителите и пациентите получиха съответната информация и се съгласиха да участват доброволно в програмата.
В началото и в края на програмата антропометрични, диетични и психологически променливи бяха оценени при всички пациенти. Антропометрични: тегло, височина, индекс на телесна маса (ИТМ), процент телесни мазнини от измерването на кожни гънки (бицепс, трицепс, субскапуларис и супралиак); зона на мускулите на ръката; обиколки на талията, бедрата и бедрата. Диететика: качество на вашата диета във връзка със средиземноморската диета. Психологически: тревожни черти и депресивни черти.
Майките на участниците отговориха на въпросника за качество на KIDMED за средиземноморската диета в детска и юношеска възраст (33). Това включва 16 въпроса и позволява изчисляването на индекса KIDMED (0-12 точки), разработен въз основа на принципите, които подкрепят средиземноморския модел на храните и тези, които го влошават. Според резултата от въпросника се получават три нива на качество на средиземноморската диета: а) оптимално, когато резултатът е равен или по-голям от 8; б) необходимост от подобряване на диетата, когато резултатът е между 4 и 7 включително; и в) много нискокачествена диета, когато резултатът е равен на или по-малък от 3.
Наблюдавано е статистически значимо намаление (p = 0,01 или повече) за всички антропометрични оценки (с изключение на тези, съответстващи на мускулната област на ръката) между средните стойности в началото и в края на програмата, и двете в популацията от деца и при деца.та на момичетата (Таблица 7). Стойностите на мускулната област на ръката бяха по-високи и при двата пола в края на програмата, но без статистически значими разлики. По време на прилагането на програмата всяко дете расте по подобен начин на това, което е било по-рано (6,6 +/- 0,4 см/година преди стартиране на програмата в сравнение с 6,8 +/- 0,4 см/година по време на нейната реализация).
Параметрите на качеството на средиземноморската диета се подобриха в цялото население в края на програмата. Наблюдавано е статистически значимо увеличение (р = 0,008 или повече) в процентите на субектите, консумирали плодове, зеленчуци, риба, тестени изделия или ориз и млечни продукти, както и тези, които сутрин са яли зърнени храни за закуска. От друга страна, процентът на субектите, които пропускат закуската, намалява, както и делът на субектите, които консумират сладкиши ежедневно, и тези, които ядат индустриални сладкиши за закуска (p = 0,003 или повече) (Таблица 8). Индексът KIDMED в началото на програмата беше под 3 (лошо качество) при 16 деца (20,3%), беше между 4 и 7 (нужда от подобряване на качеството) при 50 (63,3%) и беше по-висок от 7 ( добро качество) при 13 (16,5%). Тези стойности се променят съответно на нула (0%), 19 (25%) и 57 (75%) в края на програмата. По същия начин в края на програмата средната стойност на стойностите на общия резултат от въпросника за качество на средиземноморската диета беше значително по-висока от средната стойност на стойностите, наблюдавани в началото на програмата (8,64 +/- 1,9 срещу съответно 5,24 +/- 2,07; p = 0,000).
Средните резултати от въпросника CMAS-R бяха статистически по-ниски (p = 0,03 или повече) за обща тревожност и за две от четирите оценени подскали (физиологична тревожност и социални проблеми/концентрация) в края на програмата по отношение на техните стойности В края на програмата.старт (Таблица 9). Броят на децата в риск от страдание от тревожно разстройство е 31 (38,8%) в началото на програмата и е намалял до 18 (22,5%) при нейното завършване (p = 0,000).
Средните стойности на резултатите от въпросника на CDS бяха по-ниски и статистически значими (p = 0,03 или повече) за общите депресивни и общо положителни скали и за всяка от включените в тях подскали в края на програмата по отношение на техните стойности в началото, с изключение на субскалата на афективния отговор. (Таблица 10). Броят на децата в риск да страдат от депресивно разстройство е 9 (15%) в началото на програмата и е намалял до 5 (8,2%) при нейното завършване (p = 0,01).
Дискусия
Спешно е необходимо ранното идентифициране, профилактика и лечение на детското затлъстяване. Не е достатъчно да посочите какво да правите, а да го направите. В противен случай ще се интелектуализираме за пандемичен проблем, за който знаем, че е експоненциален. Конвенционалното лечение, провеждано многократно от един професионалист, педиатър, и основаващо се на посочване на промени в хранителните режими и стимулиране на физическата активност, се проваля рано и не дава благоприятни резултати в краткосрочен или дългосрочен план.
Необходимо е да се разработят програми, които обмислят съвместно всички аспекти, свързани с появата и поддържането на детското затлъстяване, програми, които фокусират вниманието си върху физическото и емоционалното здраве на детето и върху неговото семейство и социална среда, вместо да го правят само върху теглото, както често се случва.
Този тип лечение не изисква скъпи съоръжения, но изисква адекватни физически пространства, специално обучен и мотивиран персонал и чувствителни институции, които са в състояние да имат критичен поглед, за да могат да се справят с проблема по различен начин, отколкото е правено до тук. Това не е краткосрочно лечение, а дългосрочно, което включва промени в хранителното, емоционалното и социалното поведение на детето и неговата семейна среда. Не трябва да инвестирате в съоръжения, а главно в персонал.
Нашата програма, разработена преди около три години от педиатри, диетолози и психолози, се роди с цел да осигури инструмент, който да направи възможно лечението на детското затлъстяване от емоционална, семейна и социална среда и в същото време да позволи обучават „педагози по детско затлъстяване“, които биха могли да се прилагат в областите на първичната грижа, предоставяйки полезен инструмент за тези деца и семейства, които са особено чувствителни.
„Niñ @ s en Movimiento“ е програма за поведенческо превъзпитание, насочена към деца с наднормено тегло и затлъстяване с цел промяна в начина на живот, хранителните навици и психологическите условия на детето и тяхната семейна среда, които допринасят за увеличаване на патологичното тегло и развитие на затлъстяването. Помага на участниците да въведат промени в хранителното си поведение, физическата си активност и емоционалната си област, за да постигнат прогресивно намаляване на ИТМ и да положат основите, които допринасят за предотвратяване на затлъстяването в зряла възраст. Той насърчава нормокалорична и балансирана диета и не преследва бързо намаляване на ИТМ, а по-скоро те се повишават в средносрочен и дългосрочен план, като се разчита на факта, че детето е във вегетационния сезон и че балансираното хранене ще допринесе за прогресивното нормализиране ИТМ.
Нашите данни показват, че прилагането на програмата има положително въздействие, улеснява загубата на тегло и променя хранителните навици и емоционалните аспекти, които допринасят за развитието на затлъстяване.
В обобщение, като се има предвид, че резултатите ни в края на програмата са задоволителни, че вече сме подготвили дидактическия материал за деца, родители и възпитатели и че програма с тези характеристики не съществува в Испания, смятаме, че след обучение „педагози по затлъстяване при затлъстяване в детска възраст“, то може да бъде приложено в центровете за първична помощ и неговото прилагане би могло да допринесе значително за лечението на затлъстяването при деца и да предотврати прогресирането му в юношеския и възрастния живот.