Мария Марта Пискорц, 1 Мария Джентиле, 1 Роксана Клеричи, 2 Хуан Пабло Стефаноло, 1 Адриана Тевес, 1 Мария Мерседес Манреса, 1 Хуан Антонио Сорда, 3 Хорхе Атилио Олмос 1

1 Секция по неврогастроентерология.
2 Логопедична секция.
3 Гастроентерологична служба.
Клинична болница Хосе де Сан Мартин. Университет в Буенос Айрес, Аржентина.

подход

Acta Gastroenterol Latinoam 2017; 47 (3): 219-224
Получено: 28.01.2017 г./Одобрен: 25.04.2017 г./Публикувано на www.actagastro.org на 10.02.2017

Обобщение

Прекомерното оригване е чест консултативен симптом в клиничната практика. Мониторингът с импедансометрия показа, че оригването може да възникне чрез два механизма, а именно: стомашен и надгастрален. Стомашната оригване е вагиално медииран рефлекс, който води до отпускане на долния езофагеален сфинктер и позволява изхвърлянето („отдушник“) на въздуха. Супрагастриалната оригване е поведенческо разстройство. По време на този тип оригване пациентът изсмуква или инжектира въздух от фаринкса в хранопровода, след което се изхвърля непосредствено преди да стигне до стомаха. Пациентите с чести оригвания неизменно имат увеличен брой надстомашни оригвания. Доказано е, че поведенческата терапия подобрява симптома при пациенти с чести оригвания.

Ключови думи. Оригване, стомашна оригване, надстомашна оригване, често оригване.

Нови концепции и подход към пациента с прекомерно оригване

Обобщение

Прекомерното оригване е често срещано оплакване в клиничната практика. Мониторингът на импеданса разкрива, че има два механизма, чрез които може да възникне оригване: стомашна оригване и супрагастриална оригване. Стомашната оригване е резултат от вагиално медииран рефлекс, водещ до отпускане на долния езофагеален сфинктер и обезвъздушаване на стомашния въздух. Супрагастриалната оригване е поведенческа особеност. По време на този тип оригване, фарингеалният въздух се засмуква или инжектира в хранопровода, след което той веднага се изхвърля, преди да е достигнал стомаха. Пациентите, които оригват прекомерно неизменно, показват повишена честота на супрагастрална оригване. Доказано е, че поведенческата терапия намалява оплакванията при оригване при пациенти с изолирано прекомерно оригване.

Ключови думи. Оригване, стомашна оригване, супрагастриална оригване.

Съкращения
ГЕРБ: гастроезофагеална рефлуксна болест.
PISS: езофагеална манометрия с висока резолюция.

Оригването е необходимост от орално експулсиране на газове от горната част на стомашно-чревния тракт, което в някои случаи може да бъде звуково или тихо явление. При повечето индивиди оригването се проявява като физиологично явление, което се задейства от вазовагален рефлекс, индуциран от стомашно разтягане, и което определя отпускането на долния езофагеален сфинктер (LES). 1, 2 Може да се случи изолирано или в контекста на рефлукс или диспепсия. 3, 4 Някои пациенти търсят медицинска помощ за често или прекомерно оригване. Въпреки че последното може да изглежда безобиден симптом, при тези пациенти те значително влошават качеството си на живот. 1

През последното десетилетие разбирането за патофизиологичните механизми на оригване се е увеличило благодарение на технологичното развитие, по-специално на мониторинга с импеданс и манометрията с висока разделителна способност. 5, 6

Клиничен случай

51-годишна жена от японски произход, която е насочена към сектора на неврогастроентерологията за често оригване. Той също така съобщава за случайни киселини и регургитация. Той не се позовава на съответна лична или семейна история. Правил е редовни медицински прегледи и не е приемал никакви лекарства. Той не съобщава за прием на алкохол или тютюн. Нямаше алармени симптоми (храносмилателно кървене, анемия, загуба на тегло и др.). Тя работеше като адвокат в държавна служба. Оригването започна три месеца преди консултацията, в контекста на значителен работен стрес, и се увеличи до степен на значително влошаване на техните социални взаимоотношения и трудова дейност.

При клиничен преглед той беше в добро общо състояние. Не са открити аномалии при физически преглед. Той имаше постоянна оригване, което се прекъсваше само от разсейващи маневри и по време на сън. Той присъства на консултацията с поредица от проведени проучвания, които включват общи (нормални) кръвни тестове, видео ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт без патологични находки и нормална гастродуоденална серия на хранопровода.

За да се характеризира подтипът на оригване, се извършва 24-часов импеданс/фметрия, след извършване на езофагеална манометрия с висока резолюция.

Езофагеална манометрия с висока разделителна способност (HRM) (Фигура 1)
Извършена е езофагеална манометрия/импеданс с висока разделителна способност (Sandhill Scientific). Данните бяха анализирани със софтуера BioView и Чикагската класификация v3.0 беше използвана за определяне на двигателни нарушения на хранопровода.

Манометричните находки са както следва. LES в долната граница на нормалност (10 mmHg) при 40 cm, с пълно отпускане (IRP 50%) и вероятностна асоциация на симптомите (положителна> 95%). Констатациите са както следва: 1,6% експозиция на киселина (норма: 5 От друга страна, беше забелязано, че честото оригване е по-разпространено при пациенти със симптоми на ГЕРБ, отколкото при тези без симптоми на ГЕРБ (48% срещу 20%). 2. 3

Фиология на оригване
С всяко поглъщане поглъщаме променлив обем въздух, който се транспортира до стомаха. По време на оригване, натрупаният интрагастрален въздух се връща в хранопровода и се изхвърля през устата. 7 Това явление се нарича „стомашна оригване“ и се среща при почти всички индивиди по нечуващ начин със средна честота от 30 епизода/24 часа. Поради това оригването е физиологичен механизъм, който предотвратява прекомерното натрупване на газове в стомаха и дванадесетопръстника. 9

Патофизиология

Изолирано прекомерно оригване

От началото на 90-те години движението на въздуха през хранопровода може да бъде измерено чрез мониторинг на електрически импеданс.8 Мониторингът на интралуминалния импеданс на хранопровода се основава на концепцията за измерване на възникналото съпротивление/импеданс чрез променлив електрически ток между електродите, монтирани на не- проводим катетър (Фигура 4). Техниката е разработена за измерване на епизоди на болусен транзит и рефлукс, както и за изследване на движението на въздуха през хранопровода. 10

Фигура 4. Катетър с импеданс.

Проводимостта на въздуха е много ниска, така че наличието на въздух между електродите води до много високи нива на импеданс (Фигура 5). Наличието на поредица от електроди по протежение на катетъра позволява да се оцени посоката на движение на въздуха. Следователно, стомашната еруктация се наблюдава чрез увеличаване на импеданса, който започва в най-дисталните канали и работи нагоре към проксималните. 8 Използвайки мониторинг на импеданса, е идентифициран различен тип оригване при пациенти с изолирано прекомерно оригване (Фигура 6). По време на този втори тип оригване въздухът бързо се изтегля в хранопровода и последва бързо изхвърляне. В този случай въздухът не произхожда от стомаха и не достига до него, поради което е наречен супрагастрална ерукция. 8, 9

Фигура 5. Стойността на въздушния импеданс е повече от 1000 ома и е показана в синьо.

Фигура 6. Супрагастрално оригване, измерено чрез импеданс, наблюдаван конвенционално (A) и с висока разделителна способност (B): се наблюдава рязко увеличение на импеданса в цефало-каудалната посока, последвано от бързо връщане към изходната линия в обратна посока.

Два различни механизма участват в появата на супрагастрална ерукция, които се намесват във въвеждането на въздух в хранопровода (Фигура 7):

  • Фарингеална контракция. При този механизъм въздухът се "изтласква" в хранопровода.
  • Впръскване/засмукване на въздух. Този механизъм възниква, както следва:
    1. Спускане на диафрагмата. Това създава отрицателно налягане в гърдите.
    2. Отпускане на горния езофагеален сфинктер. Това позволява на въздуха да влиза чрез разлика в налягането между фаринкса (атмосферно налягане) и хранопровода (отрицателно налягане).
    3. Хранопроводът се пълни с въздух, но този въздух не достига стомаха.
    4. Повишава се налягането в хранопровода и корема и въздухът се изтласква в устната кухина. 8, 11

Фигура 7. Механизми на супрагастриална ерукция: супрагастралната еруктация започва с навлизането на въздух през устата, чрез два възможни механизма: фарингеална контракция или инжектиране на въздух, което се получава от разликата в налягането поради спускането на диафрагмата. Това е последвано от бързо изхвърляне на въздуха през устата (оригване).

Предполага се, че супрагастриалната оригване може да се започне като доброволен отговор на неприятно храносмилателно усещане. 12 Честите пациенти с оригване описват, че техният симптом е започнал като механизъм за облекчаване на раздуването на корема, но след това на втори етап пациентът вече не е наясно с факта, че оригването е под техен доброволен контрол. 8 От друга страна, беше показано, че оригването не се случва по време на сън, което потвърждава факта, че оригването е доброволно поведение. 13 Освен това беше установено, че честотата на оригване намалява, когато пациентът е разсеян, което предполага, че съществуват психологически фактори като стрес, които могат да играят роля в патофизиологията на супрагастриалния оригване. 14.

Трябва да се има предвид, че супрагастриалната оригване е симптоми, които съпътстват и други образувания като функционална диспепсия и гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ). 3, 4, 15

Диагноза

Известно е, че прекомерните пациенти с оригване неизменно имат оригване от надстомашния тип. Следователно този обект може да бъде диагностициран без необходимост от инвазивни проучвания при пациенти с изолирано прекомерно оригване. Друг характерен признак включва липсата на оригване, докато пациентът говори (оригването се появява, когато лекарят попита и изчезва, когато пациентът отговори) и когато е разсеян. 14 Златният стандарт за диагностика на този обект е мониторинг на импеданса. 16 Тази техника дава възможност да се прави разлика между стомашни и надгастрални еруктации и освен това пациентът може да регистрира симптоматични епизоди на еруктация, което позволява да се знае кой вид еруктация причинява техните симптоми. 8 От друга страна, измерването на импеданса позволява да се разграничат пациентите, които имат ГЕРБ с оригване като съпътстващ симптом.

Супрагастралното оригване се определя съгласно критериите на Bredenoord като бързо нарастване на импеданса (≥ 1000 ома) в цефало-каудалната посока, последвано от връщане към изходното ниво в обратна посока. 17 Установено е, че броят на супрагастриалните еруктации трябва да бъде повече от 13 за 24 часа, за да се счита за патологичен. 4

Лечение

Ключът към лечението при пациенти с прекомерно оригване е обяснението на механизмите, които ги произвеждат (инжектиране на въздух чрез фарингеална контракция или засмукване чрез намаляване на вътрегрудното налягане). Трябва да се има предвид, че пациентите, които се консултират, обикновено очакват органична причина да обяснят симптомите си и не са склонни да приемат, че това е поведенческо разстройство.

Тъй като оригването е последица, както казахме, от поведенческо разстройство, поведенческата терапия е основата на лечението. 18 В този смисъл е забелязано, че някои техники, прилагани от обучен логопед, значително намаляват симптомите при тази група пациенти. 19 Първата стъпка се състои от обяснение на механизмите, които водят до засмукване или инжектиране на въздух в хранопровода. Пациентът е инструктиран да постигне затваряне на глотиса по време на почивка (без да говори) и херметично затваряне на устата. След като пациентът може да контролира този механизъм, той е инструктиран да избягва тези затваряния на глотиса и се работи върху коремното дишане, с цел да се получи дихателен модел на течност и да се избегнат диафрагмалните движения, които водят до производство. Това се практикува чрез конвенционални дихателни упражнения и гласови упражнения. Като цяло десет сесии са достатъчни за постигане на благоприятен ефект. 19.

Управлението на речта и езика се допълва с когнитивна поведенческа терапия, която има за цел да идентифицира задействащите фактори на симптома и основните личностни черти и да работи за намаляване на нивата на стрес, тревожност и депресия.

Завършеност

Вече е известно, че супрагастриалният оригване е подтипът, наблюдаван при пациенти с чести изолирани оригвания. Това е субект, който значително влошава качеството на живот на пациентите. Мониторингът на импеданса е избраният метод за потвърждаване на диагнозата. Тъй като това е поведенческо разстройство, лечението се основава на прилагането на поведенчески техники, с цел модифициране на ненормални модели.

Препратки

  1. Bredenoord AJ, Smout AJ. Нарушено качество на живот, свързано със здравето, при пациенти с прекомерна супрагастрална оригване. Eur J Gastroenterol Hepatol 2010; 22: 1420.
  2. Stanghellini V, Chan FKL, Hasler WL, Malagelada JR, Suzuki H, Tack J, Talley NJ. Гастродуоденални нарушения. Гастроентерология 2016; 150: 1380-1392.
  3. Hemmink GJ, Bredenoord AJ, Weusten BLAM, Timmer R, Smout AJPM. Супрагастриална оригване при пациенти със симптоми на рефлукс. Am J Gastroenterol 2009; 104: 1992-1997.
  4. Koukias N, Woodland P, Yazaki E, Sifrim D. Супрагастрално оригване: Разпространение и асоцииране с гастроезофагеална рефлуксна болест и хипомотичност на хранопровода. J Neurogastroenterol Motil 2015; 21: 398-403.
  5. Kessing BF, Smout AJPM, Bredenoord AJ. Клинични приложения на мониторинг на импеданса на хранопровода и манометрия с висока резолюция. Curr Gastroenterol Rep 2012; 14: 197-205.
  6. Sifrim D, Silny J, Holloway RH, Janssens JJ. Модели на газов и течен рефлукс по време на преходна релаксация на долния езофагеален сфинктер: проучване с използване на интралуминален електрически импеданс. Gut 1999; 44: 47-54.
  7. Wyman JB, Dent J, Heddle R, Dodds WJ, Toouli J, Downton J. Контрол на оригването от долния езофагеален сфинктер. Gut 1990; 31: 639-646.
  8. Kessing BF, Bredenoord AJ, Smout AJ. Диагностика и лечение на прекомерни симптоми на оригване. Am J Gastroenterol 2014; 109: 1196-1203.
  9. Bredenoord AJ, Weusten BLAM, Sifrim D, Timmer R, Smout AJPM. Аерофагия, стомашна и надстомашна оригване: проучване с използване на интралумален мониторинг на електрически импеданс. Gut 2004; 53: 1561-1565.
  10. Pandolfino JE, Vela MF. Мониторинг на езофагеален рефлукс. Gastrointest Endoscopy 2009; 69: 917-930.
  11. Kessing BF, Bredenoord AJ, Smout AJPM. Механизми на стомашна и надстомашна оригване: проучване, използващо едновременно манометрия и мониторинг на импеданса с висока резолюция. Neurogastroenterol Motil 2012; 24: e573-e579.
  12. Hemmink GJ, Bredenoord AJ, Weusten BL, Timmer R, Smout AJ. Супрагастриална оригване при пациенти със симптоми на рефлукс. Am J Gastroenterol 2009; 104: 1992-1997.
  13. Karamanolis G, Triantafyllou K, Tsiamoulos Z, Polymeros D, Kalli T, Misailidis N, Liakakos T, Ladas SD. Ефект на съня върху прекомерното оригване: 24-часово изследване на импеданс-pH J Clin Gastroenterol 2010; 44: 332-334.
  14. Bredenoord AJ, Weusten BL, Timmer R, Smout AJ. Психологичните фактори влияят върху честотата на оригване при пациенти с аерофагия. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2777-2781.
  15. Piessevaux H, De Winter B, Louis E, Muls V, De Looze D, Pelckmans P, Deltenre M, Urbain D, Tack J. Диспептични симптоми в общата популация: фактор и клъстерен анализ на групирането на симптомите. Neurogastroenterol Motil 2009; 21: 378-388.
  16. Bredenoord A, Smout A. Физиологично и патологично оригване. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 772-775.
  17. Bredenoord AJ, Weusten BLAM, Timmer R, Smout AJPM. Поглъщане на въздух, оригване и рефлукс при пациенти с гастроезофагеална рефлуксна болест. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1721-1726.
  18. Cigrang JA, Hunter CM, Peterson AL, поведенческо лечение на хронична оригване поради аерофагия при нормален възрастен. Behav Modif 2006; 30: 341-351.
  19. Hemmink GJ, Ten Cate L, Bredenoord AJ, Timmer R, Weusten BL, Smout AJ. Логопедия при пациенти с прекомерно надстомашно оригване - пилотно проучване. Neurogastroenterol Motil 2010; 22: 24-8, е2-3.

Кореспонденция: Мария Марта Пискорц
Aristóbulo del Valle 5155, Barrio San Francisco, Lot 417. Бенавидес, Буенос Айрес, Аржентина
Тел: (011) 15 33192885
Имейл: [email protected]

Acta Gastroenterol Latinoam 2017; 47 (3): 219-224