управление

Fernández García A, Pino Sanz G, Ferreras Vega R, Romero Layos M.
Служба за анестезия и реанимация. Университетска болница 12 октомври, Мадрид.

Въведение

Аспирацията на чуждо тяло при деца е често срещана и потенциално сериозна спешна ситуация.

В нашата среда смъртността поради аспирация на чуждо тяло е оценена на 0,9% от епизодите на задушаване. Представлява 40% от случайни смъртни случаи при деца под 1-годишна възраст, с високо разпространение на хипоксична енцефалопатия, вторична след аспирацията (1)

От жизненоважно значение за пациента е да знае как да разпознае и оцени потенциалния компромис на дихателните пътища и да извърши адекватно управление на ситуацията.

Клиничен случай

14-годишен мъж (55 кг), алергичен към цветен прашец и с разстройство с дефицит на вниманието (в момента нелекуван) отива в спешното отделение поради съмнение за пробита аспирация на чуждо тяло (палец).

Клинично без дихателен дистрес и с изходно насищане с кислород 97%. При аускултация се наблюдава хиповентилация в десния връх.

На Изображение 1 можем да видим рентгенография на гръдния кош на нашия пациент, където чуждото тяло се наблюдава в десния главен бронх.

Изображение 1: Рентгенова снимка, където се наблюдава чуждото тяло.

Решено е да се извърши спешна бронхоскопия в операционната с помощта на твърд бронхоскоп, тъй като чуждото тяло може да бъде идентифицирано на рентгенография на гръдния кош. Като се има предвид, че пациентът е стабилен, изчакваме периода на гладуване (6 часа от последния солиден прием), с наблюдение в педиатричното спешно отделение.

В операционната се извършва стандартно наблюдение с ЕКГ, пулсова оксиметрия и неинвазивно кръвно налягане. Интравенозна индукция с пропофол 3 mg/kg, фентанил 2mcg/kg. Проверено е, че няма затруднения при ръчна вентилация, след което се прилага рокуроний 0,6 mg/kg, за да се даде възможност за бронхоскопия.

Преди преминаване през бронхоскопа, 3 ml 1% лидокаин се влива в дихателните пътища с директно зрение чрез ларингоскопия.

Извършва се ръчна вентилация, редуваща се с периоди на апнея, по време на опити за извличане на чуждото тяло, с FiO2 между 0,4% и 0,8%.

Бронхоскопията позволява локализиране на чуждото тяло (изображение 2), в бронха на сегмент 6, в областта на лобарното отделение.

Изображение 2: Thumbtack прикован в бронха на нашия пациент.

Острият край на палеца е разположен в бронхиалната стена и задната част, вмъкната в бронхиалния лумен. След няколко опита за отстраняването му е възможно само увреждане на бронхиалната лигавица (наблюдава се малко кървене) и допълнително закотвяне на щифта в стената.

Прави се нов опит с гъвкав бронхоскоп, поради по-голямата наличност на форцепс, без успех при изваждането на щифта без нараняване на бронха.

Поради тази причина избрахме използването на бронхиален блокер (изображение 3) като разширител на бронха, с цел дезинсекция на острата част.

Изображение 3: Използвано устройство.

Въвеждаме блокера през канала на фиброоптичния бронхоскоп, като напредваме заедно с пинсетата, за да извлечем палеца, с който след 2 часа от процедурата се постига екстракция на чуждото тяло.

Проведохме екстубация в операционната, като предизвикахме тежък епизод на бронхоспазъм. Започнахме приложението на метилпреднизолон в доза от 1 mg/kg. Епизодът се контролира и пациентът се прехвърля в реанимация с кислородно насищане при 96% с 50% FiO2 маска.

В реанимационното отделение продължава лечението с пулверизиране на адреналин (1 mg) и салбутамол, подобрявайки дихателната механика.

Едновременно с това се добавя антибиотично покритие с Amocixicillin-Clavulanate (30 mg/kg/8h) за 24 часа, с благоприятно развитие.

Постоперативният контролен рентген (изображение 4) показва задръствания в белодробните основи, с пневмомедиастинум в дясната паратрахеална област. Аускултацията на белите дробове показва хиповентилация на двете основи и десния връх. Поради продължителността на процедурата и манипулационните маневри, се прилагат 10 mg фуроземид и се следва консервативно отношение с пневмомедиастинум.

Изображение 4: Следоперативен контролен рентген.

След 18 часа се повтаря контролна рентгенография (изображение 5), където не се наблюдават значителни промени за възрастта на пациента. 24 часа след постъпване в реанимация, той е преместен в отделението, останал в болница за още 24 часа, преди да бъде изписан у дома.

Изображение 5: Рентгенова снимка след 18 часа от процедурата.

Дискусия

Поради стабилността на пациента и факта, че дихателните пътища не са сериозно нарушени, беше решено да се изчака времето за гладуване от 6 часа за твърди вещества в съответствие с препоръките от най-новите насоки 2, като същевременно остане под наблюдение.

Индукцията на анестезия може да бъде както инхалационна, така и интравенозна. Легналото положение и дълбочината на анестезията променят модела на вентилация и могат да доведат до тежка десатурация. Поради тази причина е препоръчително да се поддържа спонтанна вентилация след индукция, за да се провери дали няма влошаване на дишането, преди употребата на мускулни релаксанти. В случай на екстремен респираторен дистрес може да се направи опит за проветряване на пациента с помощта на твърда фиброоптична бронхоскопия.

Гъвкавата фиброоптична бронхоскопия при спонтанна вентилация позволява разположението на чуждото тяло и твърдата бронхоскопия неговата екстракция.

В описания случай обаче чуждото тяло е ясно очертано в предоперативната рентгенография, така че първоначално е избрана твърда бронхоскопия.

Рентгенографската диагноза се среща само при 11% от чуждите тела, докато повечето от тях са органични 6 .

По отношение на поддържането на анестезия трябва да се вземат предвид видът на вентилацията и видът на анестезията, която трябва да се извърши.

Поддържането на спонтанна вентилация може да предотврати дистално изместване на чуждо тяло в резултат на положително налягане и задържане на въздух поради положително налягане в клапана 3, 4. Извършването на екстракцията с помощта на контролирана вентилация (ръчно или с респиратор) избягва повърхностната анестезия. Това може да доведе до кашлица, като по този начин затрудни маневрата и се избегнат усложнения като травма на дихателните пътища. 5, 2, 6 .

Мястото също може да обуслави плана за анестезия. Има по-големи трудности при извличането на дистални чужди тела, докато проксималните чужди тела са по-чести, за да възпрепятстват дихателните пътища. Разположението на щифта върху рентгенографията на гръдния кош го постави близо до десния главен бронх. Според преглед на статии, в които са добавени 12 979 детски бронхоскопии, вентилацията с положително налягане през бронхоскопа (с периодична апнея, докато обектът се манипулира) изглежда по-подходяща за извличане на дистални чужди тела, докато спонтанната вентилация може да е по-подходяща. за извличане на проксимални тела 6. Също така няма доказателства, които да показват, че положителното налягане може да измести чуждото тяло или че то благоприятства задържането на въздуха 3,6 .

Избрана е интравенозна поддръжка, тъй като процедурата трябва да се извършва с периодична апнея, хиповентилацията и изтичането през бронхоскопа може да компрометира инхалационната анестезия с последваща суперфициализация на анестезията. По същия начин е от съществено значение да се избягва кашлица поради интензивното стимулиране на твърдия бронхоскоп 6. Ето защо, преди въвеждането му, ние накарахме 1% лидокаин (3ml) върху гласните струни 2, 3, 4, 6 .

Извършването на твърда бронхоскопия изисква правилна координация с хирурга, за да се извърши адекватна вентилация и редуване с периоди на апнея. В този случай е било необходимо използването на две средства за извличане на чуждото тяло, редовните форцепс не са били достатъчни., трябва да се подчертае значението на комуникацията между хирургичния екип и анестезиологичния екип.

Наличието на реанимация след извършване на бронхоскопия е силно препоръчително поради множеството непосредствени усложнения, които могат да възникнат като пневмомедиастинум, пневмоторакс, бронхиална стеноза, абсцеси, ателектаза, пневмония или бронхоспазъм 7, в допълнение могат да се развият усложнения поради самата техника (пневмомедиастинум, разкъсване на трахеята или гласните струни или субглотичен оток) 7, 8. При нашия пациент, поради продължителността на процедурата 9 и манипулацията на дихателните пътища, той представи тежък бронхоспазъм в непосредствения следоперативен период, за който бяха приложени кортикостероиди 2, 3, 6 и небулизирани с епинефрин. За няколко автори употребата на кортикостероиди не трябва да бъде рутина, но трябва да се използва, когато е строго необходимо.

Най-честото усложнение е пневмония, поради което започнахме антибиотично лечение с амоксицилин-клавуланат.

В непосредствената следоперативна рентгенография на гръдния кош, след като бронхоспазмът е изчезнал, се наблюдават застойна основа. Предвид възможността за оток под отрицателно налягане, беше решено да се приложи фуроземид, като контролната рентгенография преди изписването е нормална за възрастта на пациента.

Заключения

Бронхоскопиите са спешни, животозастрашаващи хирургични процедури за пациента. Тежестта и спешността се определят от степента на дихателен дистрес. В някои тежки клинични ситуации е възможно да се поддържа вентилация само с твърдия бронхоскоп. Трябва да се подчертае значението на комуникацията с медицинския екип за изпълнение на анестетичен план. Според преглед на скорошни статии, вентилацията с положително налягане през бронхоскопа (с периодична апнея, докато обектът се манипулира) изглежда по-подходяща за отстраняване на дистални чужди тела, докато спонтанната вентилация може да е по-подходяща за отстраняване на телата. В случай на използване на вентилация с положително налягане с интермитентна апнея, най-подходящото би било използването на перфолия на пропофол (като по този начин се избягва суперфициализацията на анестезията по време на апнея) с нервно-мускулна релаксация, за да може да се постави твърдият фиброоптичен бронхоскоп, без да се увреждат въжетата гласни.

Рентгенологичните изображения не винаги идентифицират правилно чуждото тяло, това ще означава, че в повечето случаи първоначално ще е необходимо да се извърши гъвкава фиброоптична бронхоскопия. Имайте предвид, че сложността на някои чужди тела налага използването на няколко устройства едновременно.

Препоръчват се следоперативен радиологичен контрол и допускане до реанимация поради възможни усложнения, свързани с процедурата. Специално внимание трябва да се обърне на бронхоспазъм поради кръв и манипулация.

Библиография

1) Laín A. Екстракция на чужди тела в дихателните пътища при деца чрез фиброоптична бронхоскопия. Cir Pediatr 2007; 20: 194-198. (PDF)

2) Farrel PT. Твърда бронхоскопия за отстраняване на чуждо тяло: анестезия и вентилация. Детска анестезия 2004; 14: 84–89. (PubMed)

3) Roberts S, Thornington R E. Педиатрична бронхоскопия. Продължаващо образование в анестезия, критични грижи и болка 2005; 5: 41-44. (HTML)

4) Кендигелен П. Анестезия при трахеобронхиална аспирация на чуждо тяло при деца. J Торак Дис 2016; 8 (12): 3803-3807. (PubMed) (HTML) (PDF)

5) Soodan A, Pawar D, Subramaniun R. Анестезия за отстраняване на вдишани чужди тела при деца. Детска анестезия 2004; 14: 947–952. (HTML) (PDF)

6) Fidkowski CW, Zheng H, Firth P G. Анестетичните съображения на трахеобронхиалните чужди тела при деца: Преглед на литературата на 12 979 случая. Anesth Analg. 2010 октомври; 111 (4): 1016-25. (PubMed)

7) Oliveira CF, Almeida JF, Troster EJ, Vaz FA . Усложнения при трахеобронхиална аспирация на предно тяло при деца: доклад за 5 случая и преглед на литературата. Преподобни Хос. Clin. Fac. Med. S. Пауло 2002; 57 (3): 108-11. (PubMed) (HTML)

8) Roh JL, Hong SJ. Възстановяване на белите дробове след ригидно бронхоскопско отстраняване на трахеобронхиални чужди тела при деца. Международен вестник по детска оториноларингология 2008; 72: 635-641. (Резюме)

9) Chung MK, Jeong HS, Ahn KM, Park SH, Cho JK, Son YI, et al. Белодробно възстановяване след твърдо бронхоскопско извличане на чуждо тяло на дихателните пътища. Ларингоскоп 2007 февруари; 117 (2): 303-7. (PubMed)