• Заглавна страница
  • Клинична кардиология
  • Публикации
  • Списания
  • Март 2017 г.
  • Новини за най-новите европейски насоки за АФ относно антикоагулацията. Какво трябва да знае клиничният кардиолог?

Новини по клинична кардиология - март 2017 г. Написано от д-р Гонсало Барон Ескивиас

насоки

Четири години след последната актуализация на европейските насоки за AF, ESC публикува нова версия с изявен клиничен характер и която подчертава различни аспекти, които си струва да бъдат подчертани.

Диагноза

Досега се говореше за „клапна ФП“ срещу термина „неклапна ФП“, особено по отношение на възможното използване на определено антикоагулантно лечение. Тези насоки препоръчват да се изостави терминът „неклапална ФП“ и да се позовава на специфичната основна лезия. Въпреки че до 30% от пациентите с ПМ имат някакъв вид клапно заболяване, само механичните клапни протези или ревматичната митрална стеноза създават диференциран риск от инсулт.

Терминът пароксизмален ФП е определен като самоограничаващ се, в повечето случаи за по-малко от 48 часа. Понякога някои епизоди на пароксизмален ФП могат да продължат до 7 дни и, противно на предишните насоки, се препоръчва да се запази терминът пароксизмален за всички онези епизоди, които се обръщат през първите 7 дни.

За диагностициране на ПМ при пациенти, за които се подозира, че имат такъв, се препоръчва т. Нар. Опортюнистичен скрининг чрез вземане на пулс или извършване на електрокардиограма за всички пациенти на възраст над 65 години или с други рискови фактори. В случаите на анамнеза за преходна исхемична атака (TIA) или исхемична цереброваскуларна катастрофа (CVA), в допълнение към този скрининг се препоръчва непрекъснато електрокардиографско наблюдение в продължение на най-малко 72 часа. При тези пациенти с инсулт трябва да се обмисли допълнително непрекъснато ЕКГ мониториране с използване на неинвазивни ЕКГ монитори или циклични рекордери за документиране на безшумен AF. Специално внимание заслужава позоваването на пациенти с криптогенен инсулт.

При пациенти, които са носители на устройства като пейсмейкъри или имплантируеми дефибрилатори, се препоръчва да ги проверявате редовно за епизоди на AF или също така за предсърдни епизоди с висока честота (AHRE). Тези епизоди са свързани с повишен риск от емболични събития. Преди започване на антиемболично лечение за тези пациенти с AHRE, ЕКГ също трябва да се наблюдава, за да се документира AF.

Антикоагулантно лечение

В начина на живот се подчертава, че при тези пациенти с ПМ, които са със затлъстяване, загубата на тегло трябва да се препоръчва заедно с лечението на други рискови фактори за намаляване на тежестта и симптомите на ПМ. При пациенти, страдащи от обструктивна сънна апнея, се препоръчва да се оптимизира тяхното лечение, за да се намали повторността на ПМ и да се подобрят ефектите от неговото лечение.

Препоръчва се разработването на специфични програми за цялостни грижи с мултидисциплинарен характер, със структурирана организация на грижите за всички пациенти с ПМ. Доказано е, че това подобрява спазването на препоръките за насоки и намалява хоспитализациите и смъртността.

Използването на скалата CHA2DS2-VASc за прогнозиране на емболичен риск и решаване на терапията, която ще се използва, е консолидирано в тези насоки, в които използването на скалата CHADS2 вече не се препоръчва. Истинска новост на насоките е да се препоръча да не се използват антитромбоцитни средства при пациенти от двата пола с ПМ, които нямат други рискови фактори за инсулт, включително жени без друг рисков фактор. В тези насоки женският пол вече не се счита за независим рисков фактор, когато се посочва антикоагулация. Тоест, при пациенти с CHA2DS2-VASc = 0, при които антикоагулантното лечение не се препоръчва поради нисък риск, не трябва да се препоръчва антитромбоцитна терапия и за предотвратяване на инсулт. При пациенти от мъжки пол с CHA2DS2-VASc = 1 и при жени с AF и CHA2DS2-VASc = 2 трябва да се обмисли антикоагулантна терапия за профилактика на тромбоемболия, като се вземат предвид индивидуалните характеристики и предпочитания на пациента (Фигура 1).

Фигура 1. Алгоритъм на терапевтично решение при превенция на емболии и избор на терапия

Рискът от кървене претърпява промяна в тези насоки, тъй като не се препоръчва скала, както беше направено по-рано със скалата HAS-BLED. Включени са и други рискови скали като ATRIA, ORBIT или ABC. Освен това се препоръчва определянето на биомаркери, като силно чувствителен тропонин или натриуретичен пептид, за да се подобри оценката на риска от инсулт и кървене.

Когато решавате да започнете антикоагулантно лекарство при пациент с AF, се препоръчва да се използва скалата SAMe-TT2R2, която ни помага да разберем кога е за предпочитане да се използва директно антикоагулантно лекарство DOAC (апиксабан, дабигатран, едоксабан или ривароксабан) към антивитамин к (AVK) лекарство.

VKA са единствената терапевтична възможност за пациенти с ревматично заболяване на митралната клапа или механична клапна протеза. При тези пациенти, получаващи лечение с VKA, се препоръчва да се оптимизира, за да се поддържа INR възможно най-дълго в терапевтичния диапазон и за това той трябва да се наблюдава често. Насоките обаче не дават конкретни препоръки относно това колко дълго пациентите трябва да бъдат в терапевтичен обхват.

Насоките, като истинска новост, установяват ясните предпочитания на DOAC спрямо VKA при всички пациенти с неклапална ФП. Два други интересни приноса по отношение на предходни насоки са ясната спецификация на безопасността на антикоагулацията с DOAC при леко-умерена бъбречна недостатъчност и препоръката за проследяване на бъбречната функция за адаптиране на дозата на антикоагуланта и предефиниране на риска.

Важно е да се отбележи, че при тези пациенти с ФП, получаващи лечение с VKA, трябва да се препоръча преминаване към DOAC, ако TRT не се контролира адекватно въпреки доброто придържане или ако пациентът го предпочита, при условие че няма противопоказания за лечение с DOAC (напр. протезна клапа).

Комбинацията от перорални антикоагуланти и антитромбоцитни средства увеличава риска от кървене и трябва да се избягва при пациенти с ПМ, които нямат други показания за инхибиране на тромбоцитите. Установена е силна препоръка за избягване на употребата на ацетилсалицилова киселина за профилактика на инсулт, независимо от емболичния риск на пациента. Също така се препоръчва да се избягва асоциирането на антитромботици, когато няма специфични показания за антитромбоцитна терапия.

Запушването на левия предсърден придатък може да се обмисли за профилактика на инсулт при пациенти с ПМ и противопоказания за продължителна антикоагулантна терапия (напр. Пациенти, които са имали животозастрашаващо кървене без обратима причина).

Много просветляващ раздел е включен във вторичната профилактика на инсулт, при който се препоръчва да не се антикоагулира с хепарин или LMWH за пациенти с ПМ веднага след исхемичен инсулт, тъй като те не намаляват риска и увеличават риска от вътречерепен кръвоизлив. Лечението с DOAC, а не с VKA или ASA, се препоръчва за пациенти с ПМ и предишен инсулт. Не се препоръчва комбинирано лечение с ACO и антитромбоцити след TIA или инсулт.

При пациенти с исхемична болест на сърцето, които страдат от предсърдно мъждене, е установено използването на тройна терапия при повечето пациенти, използващи ацетилсалицилова киселина (ASA) и клопидогрел с VKA или DOAC, както беше направено от EHRA през 2016 г. Употребата на прасугрел или тикагрелор като част от тройната терапия трябва да се избягва, освен ако няма ясна нужда от тези средства (напр. Тромбоза на стент върху АСК плюс клопидогрел). Препоръчва се обаче да се съкрати времето на тройната терапия до 1 месец, ако има висок риск от кървене, или до 6 месеца, ако няма, и да се следва период на лечение с перорален антикоагулант плюс единичен антитромбоцит (ASA или клопидогрел) до завършване на годината. Когато се използва DOAC, консенсусът е да се използва най-ниската ефективна доза за профилактика на инсулт при FA.

Антиаритмично лечение

Лечението за контрол на сърдечната честота не е модифицирано по отношение на предишните насоки, с изключение на употребата на дигоксин. За контрол на епизодите на AF в острата фаза, бета-блокерите и недихидропиридиновите калциеви антагонисти (ACa) продължават да се препоръчват като предпочитан вариант пред дигиталиса. За дългосрочния контрол на ФП се дава същата степен на препоръка за тези 3 вида лекарства, които ще бъдат избрани в зависимост от характеристиките на пациента. Препоръката да не се използва дигиталис като единствен агент за контрол на сърдечната честота при пациенти с пароксизмален ФП изчезва. Абрилация на атриовентрикуларен възел заедно с имплантация на пейсмейкър е форма на контрол на сърдечната честота, когато фармакологичният контрол е неуспешен (Фигура 2).

Фигура 2. Препоръки за дългосрочен контрол на сърдечната честота

Лечението за контрол на ритъма претърпява значителна промяна, тъй като в ръководството е признато, че употребата на това лечение е ограничена изключително за подобряване на симптомите на пациентите, без никакво въздействие върху намаляването на смъртността. Преференциалното посочване на лекарства тип Ic (флекаинид и пропафенон) при пациенти без сърдечно заболяване и на лекарства тип III (амиодарон или дронедарон) при пациенти със сърдечни заболявания се запазва, като се подчертава да не се използва дронедарон при пациенти със сърдечна недостатъчност.

Катетърната аблация на AF трябва да се разглежда като първа линия на лечение за предотвратяване на рецидив на AF и подобряване на симптомите при избрани пациенти с пароксизмален AF, като алтернатива на фармакологичното антиаритмично лечение, като се вземат предвид рисковете, ползите и предпочитанията на пациентите (фигура 3) . Ръководството адекватно обяснява, че аблацията очевидно превъзхожда антиаритмичните лекарства, когато някое от тях преди това е неуспешно. Катетърната аблация трябва да се опита да изолира белодробните вени чрез радиочестотна аблация или криобалон. Аблация на AF трябва да се разглежда като стратегия за избягване на имплантиране на пейсмейкър при пациенти с свързана с AF брадикардия. И накрая, по отношение на аблация на AF, насоките включват хирургична аблация на AF като алтернативно лечение на катетърната аблация при пациенти с повтарящи се AF (Фигура 4).

Фигура 3. Първоначално лечение за контрол на ритъма за подобряване на симптомите

Фигура 4. Лечение с контрол на ритъма след първоначално неуспешно лечение

Друг важен аспект за клиничния кардиолог е препоръката за лечение с амиодарон в продължение на 4 седмици след сърдечна операция, тъй като по-голямата част от рецидивите се наблюдават през първите месеци след операцията.

И накрая, по отношение на комбинацията от антикоагулант и антиаритмична терапия, при планиране на катетърна аблация на AF, продължаването на пероралната антикоагулация с VKA или DOAC трябва да се обмисли по време на процедурата, за да се поддържа ефективна антикоагулация.

Други статии

Д-р Гонсало Барон Ескивиас

Координатор на кардиологичната зона на болница „Вирген дел Росио“ в Севиля. Доцент по кардиология в Университета в Севиля. Twitter: @ GBE62