лекар

30 декември HALLUX RIGIDUS. МЕТАТОРСОФАЛАНГИЧЕН АРТРОЗ НА ГОЛЕМИЯ ПЪЛ

Здравейте всички. Днес ще пиша за втората най-често срещана патология на първата метатарзофалангеална става, след hallux valgus. Имам предвид халукс ригидус или остеоартрит на метатарзофалангеалната става на първия пръст на крака (халукс).

Познаваме като hallux rigidus дегенеративното участие на метатарзофалангеалната става на халукса и сезамоидния комплекс, което причинява болка и загуба на подвижност на ставите (Фигура 1).

Въпреки че е получил няколко имена, понастоящем се нарича hallux limitus до намаляване на гръбначния стълб и hallux rigidus до загуба на подвижност.

Той е описан от Davies-Colley през 1887 г., наричайки го hallux flexus, когато наблюдава положение в плантарна флексия на проксималната фаланга на hallux спрямо метатарзалната глава. По-късно Котерил му дава името на hallux rigidus, поради наблюдението на болезнено ограничаване на метатарзофалангеалната става.

Това е най-честият остеоартрит на стъпалото и глезена, засягащ 2-2,5% от населението на възраст над 50 години и е по-чест при жените. 80% от пациентите с hallux rigidus имат фамилна анамнеза и в тези случаи 95% имат двустранно участие.

ЕТИОЛОГИЯ: Образуването на hallux rigidus може да бъде първично или вторично. В първичната имаме няколко предразполагащи фактора, като индекс плюс метатарзална формула (най-дългата първа метатарзална) (фигура 2), египетска предна част на крака (най-дългата първа пръст) (фигура 3), плоско или пронирано стъпало. Предразполагащи фактори за вторичен халукс ригидус могат да бъдат предишна операция на халукс валгус, травма, метаболитни или съдови заболявания, дисекция на остеохондрит, предишна инфекция и обездвижване.

Други фактори, които благоприятстват образуването на hallux rigidus, са структурни или биомеханични, като несъответствието на ставните повърхности или морфологичната промяна на метатарзалната глава (сплескана, квадратна, шеврон).

Има автори, които смятат издигането на метатарзалната глава за вторично явление и причинено от увеличаването на диаметъра на метатарзалната глава, прибирането на меките тъкани и сезамоидните кости.

Плантарните меки тъкани участват в образуването на халукс ригидус, като напрежението на плантарната фасция и увеличаването на напрежението на сухожилията на халукс флексор, поради намаляване на гръбначния стълб.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ: Hallux rigidus се произвежда от дисбаланс на меките тъкани, който променя нормалната биомеханика на първата метатарзофалангеална става. Проксималната фаланга се поставя постепенно в плантарна позиция по отношение на метатарзалната глава, причинявайки постепенно изместване на центъра на въртене на ставата, притискайки я дорзално по време на движението при дорзална флексия.

Многократната концентрация на компресия в дорзалната област на метатарзалната глава причинява хрущялни лезии и развитие на остеофити и постепенно прогресиране до разрушаване на ставата (Фигура 4).

КЛИНИКА: Диагнозата на тази лезия е изключително клинична. Клиниката, която представя, е ставна болка от механичен тип с намалена максимална дорсифлексия на ставата. Болката се влошава с амбулация, отлепване на първия пръст.

Деформацията се дължи на образуването на дорзални и дорзални странични остеофити на метатарзалната глава, които пролиферират с напредването на дегенерацията (Фигура 5). Фигура 5 Фигура 4

РАДИОЛОГИЯ: Оценяваме степента на съвместно засягане и по този начин можем да установим най-подходящото хирургично лечение (Фигура 6).

Anteroposterior (AP) проучване ➡, при което ще видим, че ставното пространство изчезва, визуализират се субхондрални кисти, ставна склероза (главата на метатарзалната кост и фаланга) и маргиналните остеофити в метатарзалната глава.

Странично изследване (L) characteristic характерното изображение е дорзалният метатарзален остеофит, прожектиран проксимално и разширяването на фалангата с дорзален остеофит.

Аксиално проучване ➡ ще видим хипертрофирани сезамоиди с по-голяма дължина и дегенерация на ставите при напреднали случаи.

КЛАСИФИКАЦИЯ: Важно е да се установи еволюционното състояние и по този начин да се определи най-подходящото лечение. Можем да намерим до 18 различни класификации, но най-известните са тези на Ренолд и тази на Coughlin и Shurnas, като последната е най-използваната и според някои автори тя е най-близката до „златния стандарт“ (фигура 7). Те се основават на клинични и рентгенологични параметри.

ЛЕЧЕНИЕ: Следващият алгоритъм на лечение ни показва различните възможности за лечение според еволюционните етапи и степента им на препоръка (Фигура 8)

Консервативно лечение ➡ от по-ефективно на по-малко, имаме:

а) Модификации на обувки и ортези (широк крак, нисък ток, рокерска подметка, ортеза с ретрокапитална лента) (фигура 9).

б) Инфилтрации (хиалуронат се препоръчва над кортикостероиди).

в) Физиотерапия.

г) Противовъзпалително и аналгетично.

Хирургично лечение ➡ имаме техники за запазване на ставите и такива, които жертват ставата.

1. - Съхранение на ставите: а) Процедури върху меки тъкани (синовектомия, изолирано освобождаване на плантарната плоча и капсула, освобождаване на теносиновит на флексорния дълъг палец).

б) Хейлектомия: Изглежда, че е наложено като лечение по избор или „златен стандарт“ на етапи II (Фигура 10).

в) Метатарзални остеотомии (със скъсяване и спускане). Свързан с хейлектомия, той подобрява дорсифлексията (Фигура 11).

г) Фалангови остеотомии: дорзална клиновидна остеотомия на проксималната фаланга (остеотомия на Моберг) (Фигура 12).

г) Интерпозиционна артропластика: използване на различни тъкани като биологични дистанционни елементи.

2. - Несъхранение на ставата: а) Тотална заместителна артропластика (със силиконови импланти, с висока степен на повреда и метални) (Фигура 13).

б) Частична заместителна артропластика - хемиартропластика (те могат да бъдат фалангови, с по-добри резултати и метатарзални) (Фигура 14).

в) Резекционна артропластика: те могат да бъдат тип Келер (фигура 15), тип Валенти (фигура 16).

Всички са техники за подобряване на подвижността на пръстите, въпреки че не всички имат висок процент на препоръки.

г) MTF артродеза на първия пръст на крака: стандартна техника за лечение на тежки симптоматични hallux rigidus. Чрез поставяне на гръбна плоча и междинен компресионен винт, ние осигуряваме стабилност при фиксирането на съединението (Фигури 17 и 18).

3.- Други техники: а) Артроскопия б) Перкутанна техника. И двете с нисък процент на препоръки.

Увеличение на влака Рафаел

Специалист по травматология и ортопедична хирургия