История и философия на медицината

хирургични

Обучение с хирургически симулатори. Пещерата на Платон, Идолите на Бейкън, Макдоналдизацията на медицината и (само) критичното време

Обучение по хирургична компютърна симулация. Пещерата на Платон, Идолите на Бейкън, Макдоналдизацията на медицината и бедната (само) критика

АлбертоВ Кампос 1В * В
http://orcid.org/0000-0001-5811-1908

Ключови думи: В Обща хирургия; симулирано обучение; хирургично образование; умишлена практика; технологично подобрена симулация; епистемология на медицината

Въпреки че обучението за усъвършенствана технология (TES), което предполага висока точност, хаптична обратна връзка и виртуална реалност (VR) е много привлекателно, това убеждение липсва адекватна емпирична подкрепа. Много от предимствата, които му се приписват, изглеждат само привидни, интуициите и погрешните възприятия са изкривени от общи, небрежни възгледи. Ефективността на TES е трудна за оценка, съществуващите систематични проучвания и метаанализи са несъвършени и разнородни, силно променливи и с несъответстващо качество. TES предоставя някои предимства в образованието, като контролирана среда, възпроизводимост и умишлена практика, за грешки и учене от грешки, обективна оценка на уменията и дава по-добри, макар и незначителни резултати в знанията, уменията за учене и поведението, и имат малък до умерен ефект върху цялостната грижа за пациента, констатации, които може да се дължат на случайност. Неусъвършенстваните симулатори позволяват ограничен брой умения, навигация с камера, двуизмерен изглед, разфасовки, конци и възли. Симулаторите не са плацебо, но не и панацея; те могат да бъдат добри допълнения в медицинското и хирургичното обучение, но не заменят подходяща учебна програма, отдадени учители и строги оценки.

Ключови думи: В Обща хирургия; симулационно обучение; хирургично образование; умишлена практика; технологично подобрена симулация; епистемология на медицината

Симулатори, пещерата на Платон и идолите на Бейкън

В алегорията на La Caverna, в VII книга на Републиката, Платон говори за разумен свят, където са обектите, които възприемаме, и изображенията или облиците на тези обекти, които не са нищо повече от прилики на реалности, които не можем да възприемем, достъпни за рационалната част и намерени в разбираемия свят на идеите. В алегорията Сократ разказва на Глауцин как в пещерата има вързани затворници, принудени да гледат стена пред тях, как светлината на огъня хвърля върху тази стена сенките на марионетки, обработвани на стена зад тях и че те не виждат, не могат да се обърнат и как пещерните обитатели смятат, че това, което виждат на стената, е всичко, което съществува. 1

Ето защо нека анализираме друга метафора за връзката между появата на симулатор и реалния пациент. За Франсис Бейкън интелигентността е ефективен инструмент за разбиране на природата, но за това е необходимо да се отървете от предразсъдъците и да се обърнете към прекия опит. Във Валерий Терминус. От Тълкуването на природата (1603) той излага първа класификация на идолите (идола), фалшиви явления или заблуди, които преследват ума, „естествени и присъщи грешки в съзнанието на човека, които са оцветили и развратили всички негови представи и впечатления“. 3

По този начин хирургическите симулатори могат да се разглеждат като баконовски идоли вместо когнитивни инструменти, когато им се приписват наивно повече качества, отколкото имат, когато се отнасят до виртуална вселена, а не до конкретния индивид, когато това се приема за даденост, или е предназначено, че благодарение на тях обучението на хирурга е гарантирано.

В предишна работа анализирах някои аргументи, с които използването на симулатори е оправдано, но хирургическите симулатори създават чернодробни илюзии, които, колкото и реални да изглеждат, не са нищо повече от тактилни метафори, много сложни марионетки, програмирани от човешкото тяло в подобието на които са направени, без да е самият обект. 5 Тези метафори, несъвършени, тъй като са непълни, като пещерни илюзии или бакониански идоли и въпреки много високата разделителна способност на изображението, която могат да покажат, не ни позволяват да опознаем тялото.

Предлагам тогава, в това есе, да се анализират някои проблеми, произтичащи от използването на симулатори, ако оценката на тази употреба е била адекватна и ако има доказателства, че те наистина допринасят, освен придобиването на ръчни умения, за обучението на хирурзи .

Симулатори и макдоналдизацията на медицината

Нито медицината, нито нейното преподаване, които искат да бъдат ефективни от съотношението цена/полза, не избягват процеса. Нека не бъркаме ефективността с ефективността, тя не е същата; Според Речника на испанския език (DLE, 23-то изд., 2014) ефективността е „възможността да има някой или нещо на разположение, за да се постигне определен ефект“, ефикасността е „възможността да се постигне желаният ефект или се очаква.“ Така че наличието на нещо не гарантира, че нещо ще се постигне. Ако нямате капацитет, средствата не гарантират края.

Отново, нито рационализирането, нито симулаторите не могат да заменят полевото обучение под наблюдение; те не могат да компенсират това, което не правят годишните проверки и изпити за качество на образованието. „Това, което преподавателят по хирургия не дава симулатор, не го предоставя“.

Хирургичните симулатори са друг пример за аномална рационализация. Тенденцията към непрекъснато нарастваща ефективност на системата може да формира квалифицирани, но неопитни хирурзи със скоба; когато стойността на преподаването преминава от качество към броя на учениците, когато производителността се измерва в цифри, когато на умението се придава по-голяма тежест, като „способност, изкуство, красота или свойство, с което се прави нещо“ (DLE), отколкото като способност, като „капацитет да работи компетентно, достатъчност или годност за упражняване на работа “(DLE), когато на обучението чрез технологията се отдава по-голяма тежест, отколкото на знанията за почти забравения клиничен, личен, in situ, когато жителите прекарват повече време пред компютъра или таблета отколкото пред пациента. 8, 9

Ограничения и (само) критично време

Традиционно хирургичното обучение се основава на повече или по-малко дълъг период на обучение, с практика върху пациенти, контролирана от преподаватели. Но новите опасения и насоки относно по-краткия период на обучение и прием на пациенти, произтичащи от рационализиране на процесите, са склонни да намалят времето за обучение, да изместят фокуса от индивида към екипа, например при анестезия; накратко, да се преработи работната сила и професионалните функции, така че инвазивните процедури да се извършват все повече и повече от интернисти, интервенционни рентгенолози и кардиолози и други. 11, 12

Без адекватна (само) критика, оценка на валидността на нейното съдържание и неговата вярност и правилния трансфер на умения, няма да бъде известно дали научените в симулатор могат да бъдат приложени успешно в клиничната практика. Тогава симулаторите биха могли да навредят на пациентите, ако допринесат за фалшиво чувство на доверие. Последният тест за оценка е хирургичният акт.

В мета-анализ на историята на симулаторите за 34 години, 80% от резултатите, открити от Issenberg et al., Са „еднозначни, в най-добрия случай“ и само 20% от разгледаните публикации отчитат ясни резултати или вероятно са верни. “Предвид ограниченията на публикуваните доказателства, Issenberg et al. Те дори отхвърлят формален мета-анализ и заявяват, че в светлината на тези недостатъци в дизайна на изследванията количественият синтез на доказателствата е невъзможен. 17

Наличността, консумацията и доставката не са малки проблеми, по-важни от инсталирането на симулационния център, тъй като те гарантират непрекъснатостта на програмата. Предвид много високата му цена, особено когато става въпрос за симулатори с висока точност и виртуална реалност, изглежда безопасна стратегия за оборудване на център с малък набор от основни симулатори. Но - непреднамерено повторение - за основите те служат само за придобиване на основни умения. Подобни центрове биха изпълнили няколко упражнения за координация, ако няма постоянен ангажимент от управляващите бюджети в университетите и болниците. Офертата с ниско разнообразие води до ниско търсене, симулационни зали, които се използват рядко, построени със специфична цел, но не завършени поради липса на бюджет или административни причини; които в крайна сметка са симулации, бели слонове.

Валидиране на симулатори или валидиране на симулация

1. Платон. Книга VII (514a-520a). В: Републиката. (С превод на английски от Пол Шори) Том II. Cambridge, MA, Harvard University Press; Лондон, Уилям Хайнеман ООД; 1935 (Reimp. 1942). стр. 118-233. [В Връзки]

2. Анас, Джулия. Разбиране и доброто: Слънце, линия и пещера. В: Въведение в Платоновата република. Ню Йорк, Ню Йорк: Oxford University Press; 1981. стр. 242-271. [В Връзки]

3. Бейкън, Франсис. Валерий Терминус. От тълкуването на природата. глава 16. За вътрешните и дълбоки грешки и суеверия в природата на ума и за четирите вида идоли или измислици, които се предлагат на разбирателството в инквизицията на знанието. Аделаида: Библиотеката на Университета в Аделаида; 2014. [В линкове]

5. Полета А. Обучение с хирургически симулатори. Когнитивни инструменти или тактилни метафори? Общ хирург. 2015 г .; 37: 109-111. [В Връзки]

6. Dorsey ER, Ritzer G. Макдоналдизацията на медицината. JAMA Neurol. 2016 г .; 73: 15-16. [В Връзки]

7. Ritzer G. Макдоналдизацията на обществото. Анализ на рационализацията във всекидневния живот. Барселона: Ариел; 1996. [В линкове]

8. Блок L, Habicht R, Wu AW, Desai SV, Wang K, Silva KN, et al. След регламентите от 2003 и 2011 г. за дежурните часове, как прекарват времето си специалистите по вътрешни болести? J Gen Intern Med.2013; 28: 1042-1047. [В Връзки]

9. Mamykina L, Vawdrey DK, Hripcsak G. Как жителите прекарват времето си на смяна? Изследване на времето и движението с особен фокус върху използването на компютри. Акад Мед.2016; 91: 827-832. [В Връзки]

10. Ritzer G, Walczack D. Рационализация и депрофесионализация на лекарите. Соц сили. 1988; 67: 1-22. [В Връзки]

11. Evgeniou E, Loizou P. Симулативно хирургично образование. ANZ J Surg. 2013; 83: 619-623. [В Връзки]

12. Kneebone RL, Nestel D, Vincent C, Darzi A. Сложност, риск и симулация при усвояване на процедурни умения. Med Educ.2007; 41: 808-814. [В Връзки]

13. Гулд Д. Използване на симулация за интервенционно обучение по радиология. Br J Радиол. 2010; 83: 546-553. [В Връзки]

14. Колянна кост Р. Симулация в хирургично обучение: образователни въпроси и практически последици. Med Educ.2003; 37: 267-277. [В Връзки]

15. Милър GE. Оценката на клиничните умения/компетентност/изпълнение. Акад Мед.1990; 65: S63-S67. [В Връзки]

16. Lurie SJ. Повишаване на преминаващата оценка за изучаване на медицинско образование. ДЖАМА. 2003; 290: 1210-1212. [В Връзки]

17. Issenberg SB, McGaghie WC, Petrusa ER, Gordon DL, Scalese RL. Характеристики и употреби на медицински симулации с висока точност, които водят до ефективно обучение: систематичен преглед на BEME. Med Teach. 2005; 27: 10-28. [В Връзки]

18. Cant RP, Cooper SJ. Симулационно обучение в обучението на медицинска сестра: систематичен преглед. J Adv Nurs. 2010; 66: 3-15. [В Връзки]

19. McGaghie WC, Issenberg SB, Cohen ER, Barsuk JH, Wayne DB. Дава ли симулативното медицинско образование с умишлена практика по-добри резултати от традиционното клинично образование? Мета-аналитичен сравнителен преглед на доказателствата. Акад Мед.2011; 86: 706-711. [В Връзки]

20. Agha RA, Fowler AJ. Ролята и валидността на хирургичната симулация. Int Surg. 2015 г .; 100: 350-357. [В Връзки]

21. Cook DA, Hatala R, Brydges R, Zendejas B, Szostek JH, Wamg AT, et al. Технологично подобрена симулация за образование в здравните професии. Систематичен преглед и мета-анализ. ДЖАМА. 2011; 306: 978-988. [В Връзки]

22. Milburn JA, Khera G, Hornby ST, Malone PS, Fitzgerald JE. Въведение, наличност и роля на симулацията в хирургичното образование и обучение: преглед на настоящите доказателства и препоръки от Асоциацията на хирурзите в обучение. Int J Surg. 2012; 10: 393-398. [В Връзки]

24. Сатава Р.М. Хирургично образование и хирургическа симулация. Свят J Surg. 2001; 25: 1484-1489. [В Връзки]

25. Сервантес Й. Хирургично образование в Мексико. Свят J Surg. 2010; 34: 875-876. [В Връзки]

Получено: 15 юни 2016 г .; Одобрен: 20 юли 2016 г.

В Това е статия, публикувана в отворен достъп под лиценз Creative Commons