Rev Chil Radiol 2009; 15 Suppl (1): s39-s44.

ОЦЕНКА НА АРТИКУЛНИЯТ ГРАДИН С МАГНИТЕН РЕЗОНАНС

ОЦЕНКА НА АРТИКУЛЕН ГРАДИН С ИЗПОЛЗВАНЕ НА МАГНИТЕН РЕЗОНАНС

Д-р Гонсало Делгадо П.

Отдел за изображения, Clínica Alemana Santiago.

Рентгенология, компютърна томография и ултразвукова служба, Hospital del Trabajador, Сантяго.

Служба за магнитен резонанс, клиника Avansalud Providencia, Сантяго.

Травмите на ставния хрущял са често срещано събитие и техниката на изобразяване става все по-важна при диагностицирането им. Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) е избраният метод за образна диагностика на хондралните лезии. Тази статия прави преглед на ползата от този метод в сравнение с конвенционалните, както и с усъвършенстваните количествени изследвания, като по този начин дава възможност за оценка на първоначалните промени в хрущяла, преди да бъдат очевидни при нормални MRI последователности.

Ключови думи: Ставен хрущял, хондрални лезии, магнитен резонанс.

Травмите на ставния хрущял са чести и тяхното диагностично изобразяване става все по-важно. Ядрено-магнитен резонанс е избраният метод за образна диагностика на хондралните лезии. Тази статия прави преглед на полезността на този метод по отношение на конвенционалните изследвания, както и напреднали количествени изследвания, които позволяват да се оценят първоначалните хондрални промени, преди да бъдат очевидни в обичайните магнитно-резонансни последователности.

Ключови думи: Ставен хрущял, хондрални лезии, магнитен резонанс.

ВЪВЕДЕНИЕ

Травмите на ставния хрущял са чести в различните стави и тяхната многофакторна етиология, включително травматични причини, възпалителни, инфекциозни артропатии (септичен артрит) и дегенеративни причини. Нараняванията с дегенеративен произход са най-чести, тъй като са важен проблем за общественото здраве поради високите икономически и социални разходи, представлявани от преки или непреки разходи във връзка с лечението и отсъствие от работа. Изчислено е, че приблизително 75% от населението на възраст над 75 години има остеоартрит (1) .

Артикуларният хрущял или хиалинният хрущял е от жизненоважно значение при ставите от тип диартроза (стави с широк обхват на движение) и основните му функции са да разсейва и предава сили върху ставните повърхности, да натоварва възглавницата и да осигурява подходяща плъзгаща се повърхност между ставните повърхности . Като основни характеристики хиалинният хрущял е аваскуларна тъкан (подхранва се чрез синовиална течност), няма инервация и няма способността да се регенерира със същата тъкан, има само ограничен репаративен капацитет с фиброхрущял, който е от по-малко съпротивление.

Ставният хрущял се състои от (Фигура 1):

ДА СЕ. Вода (65-80%): Той присъства в по-голямо количество в повърхностните части на хрущяла и съдържанието му се увеличава с процеса на стареене и при дегенеративни промени.

Б. Колаген (10-20%): Преобладаващият колаген е тип II (95%), той съответства на поддържащата матрица на хрущяла и осигурява устойчивост на опънните сили. Колагенът е основният компонент в дехидратирания хрущял.

° С. Протеогликани (10-15%): Те се произвеждат от хондроцити, като техните субединици са гликозаминогликани (GAG). Осигуряват устойчивост на силите на натиск и имат еластична устойчивост.

д. Хондроцити (5%): Те съответстват на клетъчната част на хрущяла и са отговорни за производството на протеогликани, колаген, протеини и някои ензими.


градин

В ставния хрущял се разпознават различни части в зависимост от тяхната дълбочина и ориентацията, която колагеновите влакна придобиват (Фигура 2). По този начин се разпознава повърхностна част, която покрива приблизително 10 до 20% от дебелината на хрущяла, където колагеновите влакна са разположени успоредно на повърхността на хрущяла. Преходната част, която съответства на 40-60%, където колагеновите влакна имат произволна подредба. В радиалната част, съответстваща на приблизително 30%, колагеновите влакна имат перпендикулярно разположение към повърхността и това е частта, където колагеновото преплитане е най-компактно. И накрая, калцираната ламина съответства на областта, където хрущялът се слива с костната ставна кора.

Процесите на стареене и дегенерация на ставния хрущял са свързани със загуба на репродуктивната способност на хондроцитите, намаляване на протеогликаните, хрущялът става по-твърд и съдържанието на вода се увеличава. Тези изменения заедно определят загуба на характеристиките и функциите на хрущяла, което го прави по-малко устойчив и склонен към нараняване с язви и пукнатини.


Различни класификации на хондралните лезии могат да бъдат намерени както от образната, така и от артоскопската гледна точка. В това отношение е важна комуникацията с клиницисти, особено ортопеди, рентгенолозите трябва да използват класификации, известни и използвани от клиницисти, които взаимодействат с нас, и ако е необходимо, да адаптират фундаментално артроскопски класификации към нашите доклади за изображения. Една от класификациите, които най-често се използват от клиницистите, посветени на темата за хондралните лезии, е класификацията ICRS (Международно общество за поправка на хрущяла) (Таблица 1). Тази артроскопска класификация е лесна за екстраполиране към нашите образни изследвания, тъй като се основава главно на дълбочината на лезията.


Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) е методът на избор за оценка на наранявания на ставния хрущял поради неговата неинвазивна природа, висок контраст и мултипланарен капацитет.

Изпълнението на ЯМР при откриване на хондрални лезии ще зависи от използваното оборудване, което е идеално за оценката на ставните хрущялни лезии, за да има 1,5 или 3 Тесла резонатори с високо поле. Чувствителността на ЯМР е пряко пропорционална на величината по отношение на нарушената хондрална повърхност и дълбочината на лезията „2“. От друга страна, по-дебелите хрущяли като тези на коляното са по-лесни за оценка от хрущялите на тези по-малки стави. Важно е, винаги и при всички съвместни изследвания на ЯМР, да се търсят хондрални лезии целенасочено, тъй като обикновено при ретроспективен преглед и сравнение с хирургичните находки се виждат лезии, които са останали незабелязани при първото четене. Характеристиките на хондралните лезии, особено когато са фокусни и уникални, които трябва да посочим в доклада за ЯМР, са обобщени в Таблица 2.


Публикувано е много по отношение на най-полезните последователности за оценка на ставния хрущял. Последователностите с добър контраст между хрущяла и течността и добър контраст между хрущяла и субхондралната кост са подходящи за оценка на хондралната патология. Последователностите, които най-добре отговарят на тези условия на контраст, са особено FSE DP с потискане на мазнините и SPGR T1 с наситеност на мазнините. При FSE DP с насищане на мазнини хрущялът се разглежда като междинен сигнал, течността като висок сигнал, а субхондралната кост като нисък сигнал (Фигура 3). При SPGR T1 с потискане на мазнините хрущялът се възприема като висок сигнал, а течността като нисък сигнал като субхондралната кост (Фигура 4). Тази последна последователност, извършена с 3D техника, позволява да се правят фини разфасовки.



Последователностите Т2 представят добър контраст между хрущяла (нисък сигнал) и течността (висок сигнал), но контрастът между хрущяла и субхондралната кортикална кост не е адекватен, тъй като и двата имат слаб сигнал. Въпреки че тази последователност не е много чувствителна към фини промени, тя е важна при травматични хондрални наранявания.

Съществува значителен консенсус, че най-полезните последователности биха били FSE DP с потискане на мазнините и SPGR T1 с последователности на насищане на мазнините „3“. Тези последователности имат добър контраст и са чувствителни към патологични изменения на ставния хрущял, което ги прави най-добрите последователности.

Както бе споменато по-рано, важно е директно да се търсят лезии на хрущяла, независимо от протокола, използван за изследването.

Хондалните лезии с травматичен произход обикновено са единични, с добре дефинирани контури и често включват цялата дебелина на хрущяла (Фигура 5) и могат да бъдат свързани с остеохондрални или вътреставни хондрални тела, които могат да причинят запушване на ставите. Лезиите с дегенеративен произход започват с биохимични изменения на веществото, последвани от фибрилация, фисури, улцерации с пълна дебелина и накрая загуба на хрущял с пълна дебелина. Обикновено дегенеративните лезии са с неправилни контури и често обхващат повече от един сектор на ставните повърхности с лезии с променлива дебелина и в зависимост от етапа на засягане могат да се наблюдават вторични изменения на остеоартрит като маргинални остеофити, кисти и костни сигнални промени субхондрален (Фигура 6).



ЯМР е важен при оценката на хирургично лекуваните хондрални лезии. В този смисъл двете най-често използвани хирургични техники са микрофрактура и автоложни остеохондрални присадки (мозайкапластика, OATS). Микрофрактурата се състои от правене на перфорации в областта на хондралната лезия, която произвежда кървава област на субхондралната кост с образуването на група недиференцирани мезенхимни клетки на костния мозък, които ще образуват репаративен фибро-хрущял, който е по-малко устойчив от хиалинния хрущял ... Автоложните остеохондрални присадки, използвани главно при хондрални лезии върху натоварващите повърхности на коляното, се състоят от отстраняване на остеохондрален фрагмент в зоната без натоварване (обикновено бедрената трохлея), за да се поставят в оригиналната зона на хондралното нараняване. Тази процедура, макар и по-взискателна в техническо отношение, има предимството да възстанови нараняването с хиалинов хрущял.

РАЗШИРЕНИ МРТ ИЗСЛЕДВАНИЯ

За оценка на ставния хрущял са разработени специални ЯМР методи. Повечето от тях са изследвания, които остават по-скоро в изследвания без важно клинично приложение, като изключението е изследването на картата T2, което е разработено най-много в ежедневната практика и ще бъде разгледано по-подробно.

Изследването на картата T2 на ставния хрущял е количествен метод за оценка на вътрешната структура на хрущяла. С тази техника е възможно да се измери времето за релаксация на Т2 на хрущяла.

Времето за релаксация Т2 в нормалния хрущял е по-кратко в по-дълбоките слоеве, където преплитането на хрущялните влакна е по-компактно и има по-малко вода. Времето за релаксация на Т2 се увеличава към по-повърхностните части на хрущяла.

Този метод се основава основно на факта, че дегенеративните промени водят до дезорганизация на колагеновата матрица, която става по-разхлабена, позволявайки по-високо съдържание на H20 протони, които също са по-свободни, което води до увеличаване на стойностите на релаксация на T2 над нормалните нива.

Със съответната програма на работната станция е възможно да се измери времето за релаксация T2 в милисекунди, като се постави интересуващата зона там, където се счита за необходимо, което позволява обективно да се определят количествено промените. Освен това това може да бъде представено морфологично в цветно изображение, използвайки предварително дефинирана скала, за да го направи визуално разпознаваемо (Фигура 7). Тъй като това не е морфологично изследване, а по-скоро количествено, най-голямата му полезност е да се открият първоначални вътрешно веществени изменения на хрущяла преди язви или пукнатини на повърхността му (Фигура 8). Тази способност прави този метод способен да оцени еволюцията на началните хондрални промени след фармакологично или друго лечение. От най-напредналите техники за оценка на хрущяла, това е най-използваното в клиничната практика „456“.



ЗАБАВЕНО УСИЛВАНЕ С ГАДОЛИНИЙ

Този метод се състои от интравенозно инжектиране на йонния гадолиний, който има отрицателни заряди, и извършване на активна подвижност и упражнения на изследваната става, което би позволило на контраста да премине в синовиалната течност. Този метод позволява да се оцени концентрацията на протеогликани в ставния хрущял „7“.

Това проучване се основава на отрицателните заряди, които имат гликозаминогликаните, които са субединиците на протеогликаните. Известно е, че с дегенеративните и стареещи процеси на ставния хрущял количеството протеогликани намалява. Ако има нормално количество гликозаминогликани (заряд (-)), контрастът (заряд (-)) ще се отблъсне и няма да проникне в хрущяла чрез дифузия. Когато количеството гликозаминогликани намалява, това позволява на контраста да проникне и проникне в хрущяла в променените области. Това увеличено заснемане може да бъде представено в цветно изображение.

Сред другите усъвършенствани методи на изследване и фундаментално използвани в изследванията, а не в клиничното приложение, можем да споменем специфични техники като проекция, реконструкция на кратко ехо време, хрущялна спектроскопия и др.

В обобщение, ставният хрущял е силно устойчива тъкан, но нараняванията му са чести и ЯМР е избраният метод за образно изследване за неговата оценка. Конвенционалните последователности са полезни за това, а има и някои специализирани техники за ЯМР, които могат да позволят по-обективна количествена оценка на започващите дегенеративни хондрални промени. Няколко от тези специални техники все още се разработват и разследват и все още не са приложени в клиничната практика. Изключение от това е изследването на картата на хрущяла T2, което се използва най-рутинно.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Lawrence RC, Hochberg MC, Kelsey JL, McDuffie FC, Medsger TA Jr, Felts WR, et al. Оценки за разпространението на избрани артритни и мускулно-скелетни заболявания в САЩ: J Rheumatol. 1989; 16 (4): 427-41. [Връзки]

2. Figueroa D, Calvo R, Vaisman A, Carrasco M, Moraga C, Delgado I. Коленни хондрални лезии; Инцидент и корелация между находките от артроскопски и магнитен резонанс: Артроскопия. 2007; 23 (3): 312-5. [Връзки]

3. Recht M, Goodwin D, Winalski C, White L. ЯМР на ставния хрущял: Преразглеждане на текущото състояние и бъдещите указания. AJR 2005; 185 (4): 899-914. [Връзки]

4. Dunn T, Lu Y, Jin H, Ries M, Majumdar S. T2 време за релаксация на хрущяла при MR изображения: сравнение със сериозността на остеоартрита на коляното. Рентгенология. 2004; 232 (2): 592-8. [Връзки]

5. Mosher T, Dardzinski B, Smith M. Влияние на човешкия ставен хрущял на стареенето и ранната симптоматична дегенерация върху пространствената вариация на T2-Предварителни открития при 3T. Рентгенология. 2000; 214 (1): 259-66. [Връзки]

6. Watrin A, Ruaud JP, Olivier PT, Guingamp NC, Gonord PD, Netter PA, et al. T2 картиране на пателарен хрущял на плъх. Рентгенология 2001; 219 (2): 395-402. [Връзки]

7. Young A, StanweII P, Williams A, Rohrsheim J, Parker D, Giuffre B, et al. Съдържание на гликозаминогликан в хрущяла на коляното след разкъсване на задната кръстосана връзка, демонстрирано от забавено гадолиниево усилено магнитно-резонансно изобразяване на хрущяла (dGEMRIC). Доклад за случая. J Bone Joint Surg Am.2005; 87 (12): 2763-7 [Връзки]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

General Holley # 2363-A, Of. 404, Провиденсия
ZPI КОД 7510032
Сантяго, Чили

Тел .: (56-2) 2378 9739

Факс: (56-2) 2231 9103


[email protected]