| В В | В |
Персонализирани услуги
Списание
- SciELO Analytics
- Google Scholar H5M5 ()
Член
- Испански (pdf)
- Статия в XML
- Препратки към статии
Как да цитирам тази статия - SciELO Analytics
- Автоматичен превод
Свързани връзки
Дял
Архиви на педиатрията на Уругвай
версия В он-лайн В ISSN 1688-1249
Арх. Педиатър. Urug.В том 82, №1, Монтевидео, Март, 2011
КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ
Arch Pediatr Urug 2011; 82 (1)
Ганглионна туберкулоза.
Опит в Националния институт по респираторни болести
Доклад за случая
Д-р. Израел Круз 1, Маргарита Салседо 2
1. Резидент-лекар на университетския курс по специалността по детска пневмология UNAM. Национален институт по дихателни болести „Dr. Исмаел Косио Вилегас ".
2. Детски пулмолог. Допълнителен професор по специалността по детска пулмология. Национален институт по дихателни болести „Dr. Исмаел Косио Вилегас ".
Дата на получаване: 7 декември 2010 г.
Одобрена дата 2 февруари 2011 г.
Националният институт по респираторни болести (INER) е национален център за насочване на туберкулозата. Съобщава се за случай на 5-годишно мъжко предучилищно заведение, изпратено за представяне на аденопатия в областта на шията и фистулата, което се проявява от изтичане на гнойна течност. Диагностицирана е туберкулоза на лимфните възли и е показано противотуберкулозно лечение.
КЛЮЧОВИ ДУМИ:
ОБЩА ТУБЕРКУЛОЗА
ЛИМФАТИЧНА ГАНГЛИЯ
ВРАТА
МИКОБАТЕРИУМ ТУБЕРКУЛОЗА
Националният институт по респираторни болести (INER) е важен референтен център за туберкулоза. Ние съобщаваме за случая на 5-годишно момче, изпратено, тъй като е представило цервикална аденопатия и фистула, което се проявява чрез отделяне на гной, което е диагностицирано като туберкулоза на лимфните възли, така че е лекувано с противотуберкулозни лекарства.
КЛЮЧОВИ ДУМИ:
ТУБЕРКУЛОЗА, ЛИМФЕН ВЪЗЛ
ЛИМФНИ ВЪЗЛИ
ВРАТА
МИКОБАТЕРИУМ ТУБЕРКУЛОЗА
Туберкулозата (ТБ) е инфекциозно заболяване с широко разпространение в световен мащаб, причинено от Mycobacterium tuberculosis (MT), Грам-положителен, аеробно устойчив бацил, който попада в организма обикновено през дихателната система и по-рядко през стомашно-чревния тракт. Първичният комплекс на Ранке (пневмонит, лимфангит и аденит) се излекува в повечето случаи, оставяйки само имунитет, открит от туберкулиновия тест (1, 5) .
След първична туберкулозна инфекция; при 90% -95% от имунокомпетентните деца някои бацили остават в латентно състояние в рамките на макрофагите, които се намират в лимфните възли. От тях 5% ще имат хематогенно и/или лимфно разпространение в различните органи, причинявайки някакъв вид извънбелодробна туберкулоза (4,5). Поради високия тропизъм, който МТ представя за лимфните възли при малки деца, цервикалните лимфни възли са засегнати в 25% -35%, това е причината периферната лимфаденопатия да е най-честата извънбелодробна форма (3) .
В Мексико туберкулозата продължава да бъде проблем на общественото здраве, INER е референтен център и когато има съмнение за пациент, диагнозата се поставя въз основа на диагностичните критерии за детска туберкулоза, които препоръчват търсенето на епидемиологични предшественици, изолиране на киселината алкохолен бърз бацил (ARBB), пречистен протеинов дериват (PPD) по-голям от 10 mm, предполагаща рентгенова снимка на гръдния кош и ексцизионна биопсия на лимфни възли (за оцветяване, култури и PCR) (3,5, 6) .
Доклад за случая
5-годишна мъжка предучилищна възраст, без значителни семейни и перинатални предшественици, от щата Веракрус. Отрича съжителството с хронична кашлица или домашни животни; пълен график за ваксинация. Тя представи 3-месечно заболяване, характеризиращо се с безболезнена, нееритематозна, дясна цервикална аденопатия и гнойно отделяне. Физикалният преглед разкрива пациент с подходящо тегло и височина за възрастта, цервикален ганглий с наличие на дермални, еритематозни лезии, перилезионен оток и умерено некротично отделяне (скрофула), разположен в дясната задна страна на шията, в допълнение към ляв ганглий с дължина 0,5 см, повърхностен, подвижен, безболезнен и с правилни граници. Останала част от физически преглед без промени.
Поради характеристиките на аденопатиите със скрофуларен вид и произхода на ендемично състояние, се извършва протокол за изследване за туберкулоза. Проведени са бацилоскопии на стомашен сок, имунологичен профил, популации на лимфоцити и кръвни култури, които са докладвани отрицателни. Отчетено е, че PPD е 10 mm реактор с нормална хемограма. Образни изследвания с рентгенография на задната и страничната шийка без видими промени (фигура 1), рентгенография на гръдния кош: нормална (фигура 2), томография на шията с наличие на израстъци на лимфни възли, разположени в задния и левия субмандибуларен триъгълник (фигура 3).
Фигура 2. Рентгенова снимка на гръден кош. Меките тъкани, медиастинумът и белодробният паренхим се наблюдават без изменения.
Фигура 3. КТ на врата. Растенето на възлите се наблюдава в хетерогенен ляв страничен аспект.
Фигура 4. Наблюдава се скрофула, характеризираща се с фистула в кожата поради некроза на засегнатия ганглий, значителен перилезионен оток, насилствено оцветяване и изтичане на гноен материал.
Извършена е ексцизионна биопсия, която съобщава за казеираща грануломатозна лезия с епителиоидни клетки и многоядрени гигантски клетки от типа Langhans с положително оцветяване на Ziehl-Neelsen (ZN) и малко бацили. Показано е лечение с изониазид, рифампин, пиразинамид и етамбутол. В момента нашият пациент е асимптоматичен, с ремисия на увреждането на шията и без усложнения, вторични на лечението срещу туберкулозата.
Опит в INER
В Мексико детската туберкулоза представлява 5,3% от общите регистрирани случаи; от тях 12% са извънбелодробни форми, от които ганглиозната, бъбречната и менингеалната са най-чести (2). В INER за период от 10 години са диагностицирани 65 случая на детска туберкулоза, при които 41,5% са се появили при деца на възраст от 1 до 4 години, 32,4% между 10 и 14 години и 21, 5% от 5 до 9 години, средната възраст е 6,9 години, като е малко по-висока при мъжете (1,5: 1,0). Реинфекция се наблюдава в 3% от случаите. TB на лимфните възли (TBG) представлява 12,3% от всички диагностицирани случаи; най-много са наблюдавани при деца под 5-годишна възраст; нямаше разлика по отношение на пола, нямаше смъртни случаи.
Най-важните фактори за проява на извънбелодробни форми (4,5) са: възрастта на детето, хранителен и имунен статус, имунизация по време на инфекцията, които влияят на баланса между поддържане на латентна инфекция или прогресиране до активно заболяване, дължащо се на хематогенни разпространение. Децата под 2-годишна възраст са изложени на по-висок риск от прогресия към активна туберкулозна болест. Повечето от случаите, диагностицирани в INER, са възникнали при кърмачета, недохранването е необичайно, историята на ваксинацията е налице при почти всички деца, както се е случило в този случай (6) .
Подозираме, че едно дете страда от TBG, когато представи промени в описаната история, заедно с наличието на бавно нарастваща и прогресираща аденопатия, предимно едностранна, въпреки че понякога могат да бъдат засегнати повече от една лимфна верига. Най-засегнатите лимфни възли са цервикалните, които са разположени в предните или задните ганглиозни вериги на цервикалния триъгълник, вътрешни югуларни или надключични, които са по-склонни към фистулизация (7). Понякога могат да бъдат включени и други възли като аксиларни, интрамамарни, интраабдоминални и ингвинални възли (8) .
Първоначално те са с твърда консистенция, безболезнени и не еритематозни, за да се гнойят по-късно или да се оттичат спонтанно, докато некротизират и се проявят като скрофула (лезия, характеризираща се с наличие на фистула между засегнатия ганглий и кожата, където гнойна течност изтича) (фигура 4) (3,7,8) .
Диференциалните диагнози включват маси от вроден цервикален произход, вирусен или бактериален аденит, саркоидоза, карцином, лимфом или саркома, котешка треска, токсоплазмоза, заболявания, причинени от гъбички (хистоплазмоза), съдов колаген, ендотелна ретикулумна система, причинени от често срещани атипични микобактерии деца под 5-годишна възраст и усложнения след ваксинация като BCGitis, които могат да проявят същите симптоми и хистопатология като TBG (9-11) .
Обичайните диагностични методи са туберкулиновият тест, който обикновено е положителен в 86,7% от случаите, и микроскопия на цитонамазка за търсене на ARB. Отрицателният тест за ниацин изключва атипични микобактерии, които могат да ни подкрепят при пациенти със съмнения в диагнозата (9, 12, 13). Изолирането на микобактерии от култура изисква период от 6 седмици за растеж и поради ниската му чувствителност, липсата на микробиологична изолация не изключва туберкулозен произход. В Мексико отчитаме 50% положителност при посевите (5,7) .
75% от случаите се представят с нормален рентген. Ултрасонографията е полезна за правилно идентифициране и локализиране на аденопатии, в допълнение към осигуряването на размера, ехогенността, васкуларизацията и характеристиките на съседните структури (4, 14) .
Понастоящем ексцизионната хирургична биопсия не трябва да се счита за диагностичен златен стандарт, тъй като трябва да се получи най-големият и най-значим лимфен възел, независимо от местоположението и дълбочината му, което не винаги ще бъде най-представителното за болестта. В момента най-ефективните методи за диагностика на туберкулоза на шийните лимфни възли са аспирационната цитология на тънката игла с 52,9% чувствителност и CRP, която има чувствителност 76,4%, която намалява или се увеличава в зависимост от мястото, където се прави (15) .
В хистологичното проучване наблюдавахме епителиоиден клетъчен гранулом със или без многоядрени гигантски клетки и казеозна некроза. Има два вида петна: ZN и аурамин-родамин, които ни помагат да повишим точността на диагнозата, въпреки че решението за извършване на някое от тях ще зависи от това дали болничният център е високо специализиран или от броя на изследваните проби дневно. (9) .
В Мексико лечението включва бактерицидни и бактериостатични лекарства, които в комбинация осигуряват по-бързо излекуване и по-кратка продължителност на лечението. Продължителността на това е 9 месеца, разделена на интензивна фаза от 2 месеца, в която се прилагат изониазид (Н), рифампицин (R), пиразинамид (Z) и етамбутол (Е); и сутиен, където HR се използва в продължение на 6 месеца (5). Lazarus et al описват отлични резултати с 6-месечно лечение, използващо HRZ заедно (8). Употребата на стероиди е показана при пациенти с повтаряща се ателектаза, вторична при компресия на дихателните пътища, диспнея или хрипове (5). Последващият контрол ще се извършва на всеки 6 месеца в продължение на 2 години, до окончателното изписване на пациента (5,8) .
Въпреки настоящото нарастване на честотата на туберкулозата и мястото, което TBG представлява при деца с извънбелодробна туберкулоза, диагнозата остава основно предизвикателство за педиатъра. Самото наличие на аденопатия в една или повече цервикални вериги, без наличието на каквито и да било други предполагаеми симптоми, кара проблема да бъде сведен до минимум и дори да се прилага неадекватно лечение, което води до забавяне на диагнозата и започване на противотуберкулозни лекарства. от съществено значение е да се помни, че диагностицирането на детски туберкулозен случай е показателно за лошата стратегия за диагностика и лечение на възрастни с положителна цитонамазка, които живеят в общност, която все още не е диагностицирана.
1. Medina Morales F, Echegoyen Carmona R, Medina Zarco LE. Извънбелодробна туберкулоза. Rev Cir Tórax Neum 2003; 62 (2): 92–5.
две. Orozo I, Nesbitt C, Gonzáles S. Туберкулозата в педиатрията: епидемиология. Rev Enf Inf Ped 2009; 22 (87): 83–90.
3. Moreno D, Martý A, Altet N, Baquero F, Escribano A, Gómez D, et al. Диагностика на туберкулозата в детската възраст. Педиатър (Barc) 2010; 72 (4): 283.
4. Novales Castro XJ. Туберкулоза на лимфните възли при деца. Rev Mex Pediatr 2001, 68 (1): 21–3.
5. Национална програма за туберкулоза. Практическо ръководство за грижа за туберкулоза при деца и юноши. Мексико: Министерство на здравеопазването, 2007.
6. Нютон S, Brent A, Anderson S, Whittaker E, Kampmann B. Детска туберкулоза. Lancet Infect Dis 2008; 8: 498-510.
7. Carvajal J, May M, Martín M, León E, Oliart S, Camuñas J, et al. Фистулиран първичен цервикален лимфаденит с туберкулозна етиология (скрофула): клинично значение и диференциална диагноза. Mapfre Med 2006; 17 (4): 286–91.
8. Лазар А, Тилагар Б. Туберкулоза и амфаденит. Дис Пон 2007; 53: 10–5.
9. Sarwar A, Haque AU, Aftab S, Mustafa M, Moatasim A, Siddique S, et al. Спектър на морфологичните промени при туберкулозен лимфаденит. Int J Pathol 2004; 2 (2): 85-9.
10. Berberian G, Santillán A, Casimir L, Rosanova MT. Микобактериален лимфаденит в педиатрията. Arch Argent Pediatr 2005; 103 (1): 63–6.
единадесет. Austí S, Pérez E, Pérez A, Otero C, Santos M, Ansensi F. BCGitis при бебе с придобита имунна недостатъчност. Rev Enf Inf Ped 2008; 21 (83): 90–3.
12. Zakirullah MT. Туберкулозна цервикална лимфаденопатия. J Postgrad Med Inst 2001; 15: 151-6.
13. Camineri J. Атипични микобактерии. BSCP Can Ped 2001; 25 (2): 237–46.
14. Moënne K, Fielbaum O, Tejias R, Blanco A, Ibarra A. Педиатричен рентгенологичен клиничен случай. Rev Med Clin Condes 2007; 18 (1): 55–3.
петнадесет. Hwan Ch, Kim S, Ko Y, Chu K. Откриване на полимеразна верижна реакция на Mycobacterium tuberculosis от аспират с фина игла за диагностика на туберкулозен лимфаденит на шийката на матката. Ларингоскоп 2000; 110 (1): 30–4.
Кореспонденция: Д-р Израел Дидие Круз Анлеу. Calzada de Tlalpan 4502, Colonia Раздел XVI. Мексико DF.
Имейл: [email protected]
В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons