Игнасио Джара Зозая
Хосе Мария Бонел Гойтисоло
Болница на Обединеното кралство Quirón Palmaplanas
Въведение
Острият холангит се определя като възпаление на жлъчния канал, вторично на бактериална инфекция. Това е субект с потенциални сериозни системни последици, така че е от съществено значение да се извърши ранна диагностика и стратификация на риска, за да може да се започне адекватно антибиотично лечение и дренаж на жлъчния канал.
Етиология и епидемиология
Острият холангит възниква като следствие от запушване на жлъчните пътища и бактериален растеж в жлъчката (1). Основната причина за запушване са камъните в жлъчката, разпространението на холелитиазата сред общата популация е 10-15% (2). Пациентите с асимптоматична холелитиаза имат 1-3% годишен риск от развитие на усложнения (холецистит, холангит, панкреатит). Следователно холедохолитиазата е най-честата причина за холангит (съставляващ над 50% от случаите). Други причини са вторични за обструкцията, дължаща се на неоплазми (панкреас, дванадесетопръстник, жлъчен мехур, жлъчен канал, черен дроб), възпалителни процеси, доброкачествени тумори, паразити, фиброза на папилите и тези, които са вторични при извършването на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) или увреждане хирургичен жлъчен канал (1) .
Прогнозата се подобри през последните 30 години благодарение на все по-честото използване на ендоскопски дренажни техники, преди 1980 г. смъртността беше по-висока от 50%, между 1980-1990 г. тя беше 10-30%. Честотата на случаите на тежък остър холангит е 12,3%, а сегашната смъртност е 2,7-10% (1).
Патофизиология
Развитието на холангит изисква два основни фактора, бактериалната колонизация на жлъчката и запушването на жлъчния канал, което причинява повишаване на налягането вътре в него.
Пациентите с остър холангит могат да се представят от леки и самоограничени до критични животозастрашаващи ситуации, което зависи от предишната коморбидност на пациента и вида на обструкцията, тъй като тя може да бъде пълна или непълна и постоянна или преходна, като повечето случаи съответстват на тежки до пълни и трайни запушвания (което ще изисква дрениране на жлъчния канал), докато преходните запушвания могат да дадат условия, които прогресират добре при медицинско лечение.
В обобщение, патогенезата на острия холангит е жлъчна инфекция, свързана с частична или пълна обструкция на жлъчния канал с различна етиология. Запушването води до повишаване на налягането в жлъчните канали до ниво, което ще доведе до транслокация на бактерии и ендотоксини в кръвоносната и лимфната система (холангиовенозен и холангиолимфатичен рефлукс) и холангитът може да прогресира от локална инфекциозна картина до ситуация на системно възпалително отговор с евентуално многоорганно засягане (5).
Клинични прояви и диагностика
През 1877 г. Шарко описва това образувание, наричайки го „чернодробна треска". Наличието на жълтеница, треска и болка в десния горен квадрант съставлява така наречената триада на Шарко, която присъства при половината от пациентите (1). Наличието на хемодинамична нестабилност и променено ниво на съзнание заедно с триадата на Шарко се нарича пентада на Рейнолдс и предполага тежък холангит. Треската и коремната болка са най-честите клинични прояви, всяка от които се появява в повече от 80% от случаите. Жълтеницата е малко по-рядка, наблюдава се при 60-70% (6). Триадата Шарко се появява около 50%, а петолитката на Рейнолдс е рядка 3,5-7,7% (2,6). Втрисането, което обикновено е свързано с бактериемия, се появява при 65% (2). При пациенти в напреднала възраст и при имуносупресирани пациенти клиничните прояви могат да бъдат минимални или нетипични и да се проявяват с нискостепенна треска или влошаване на общото състояние или с хипотония с неясен произход, така че промяната на хепатобилиарните лабораторни тестове трябва да води диагнозата, 3).
По отношение на лабораторните находки се открояват данни за системно възпаление като левкоцитоза и повишен С-реактивен протеин (CRP), а от друга страна, данни за холестаза. Трансаминазите обикновено имат леко повишение, въпреки че при внезапно повишаване на интрабилиарното налягане те могат да достигнат много високи нива (2).
T-Bil, общ билирубин; FA, алкална фосфатаза; GGT, гама-глутамилтранспептидаза; AST, аспартат аминотрансфераза; ALT, аланин аминотрансфераза; ULN, горна граница на нормалния диапазон * Указания от Токио (6)
Оценка на тежестта
Пациентите с остър холангит могат да представят клинични картини, които могат да варират от самоограничени до тежки случаи, последното особено при пълна обструкция на жлъчния канал. Много случаи се повлияват благоприятно изключително на медицинско лечение, но по-малък процент от случаите се представят с бързо клинично влошаване, което се развива до тежък сепсис и мултиорганно засягане, тези случаи ще изискват спешно дрениране на жлъчния канал. Поради тази причина е важно да се извърши стратификация по тежест по-рано, което ще има терапевтични последици по отношение на решението дали да се извърши дренаж на жлъчката и степента на спешност (6).
Острият холангит се класифицира в три степени на тежест. Тежкият холангит (степен III) предполага наличие на органна дисфункция. При умерен холангит (степен II) е, че без органна недостатъчност има висок риск от лоша еволюция, ако жлъчният канал не се дренира. Лекият холангит (степен I) е този, който не отговаря на критериите на нито един от другите два. Тази класификация е важна за идентифициране на особено умерени случаи, които могат да прогресират до тежки без отводняване на жлъчката, поради което са идентифицирани някои рискови фактори за лоша еволюция (хипоалбуминемия, възраст, степен на левкоцитоза, висока температура и ниво на билирубин) (6). Таблица 2 показва стратификацията на тежестта.
* Насоки от Токио (6)
Общо лечение на остър холангит
Лечението на остър холангит се основава на тежестта на клиничната картина. Дренажът на жлъчните пътища (контрол на фокуса) и антибиотичното лечение са най-важните елементи. Когато диагнозата бъде установена, трябва да започне медицинско лечение, което включва терапия с течности, аналгезия и антибиотици. По време на поставяне на диагнозата трябва да се направи оценка на тежестта и тя трябва да бъде преоценена в рамките на следващите 48 часа (фиг. 1)
При лек холангит първоначалното лечение с антибиотици може да бъде достатъчно в много случаи, като прогресира благоприятно, но ако развитието не е добро през първите 24 часа, трябва да се обмисли ранен дренаж на жлъчката (7). При пациенти с умерена тежест (степен II), заедно с антибиотично лечение, трябва да се извърши ранен билиарен дренаж (в рамките на 48 часа). В най-сериозните случаи (степен III) ще започне адекватно органично подпомагащо лечение и, когато пациентът е стабилен, ще се извърши спешен жлъчен дренаж (за 24 часа) (7). При II и III степен, ако жлъчният канал не може да бъде дрениран поради липса на средства, ще бъде посочен трансфер в подходящ център.
Окончателното етиологично лечение (например холецистектомия) ще се извърши, след като острото състояние бъде решено.
Фиг. 1 Общ алгоритъм за управление на остър холангит.
Антибиотично лечение
Наред с дренажа на жлъчката, антибиотичното лечение е от съществено значение за контролиране на системния възпалителен отговор и за овладяване на локални усложнения (абсцеси). Лечението с антибиотици трябва да започне рано, при тежки форми трябва да започне веднага след подозрение за диагноза.
Изборът на емпирично антибиотично лечение ще се основава на отчитане на различни фактори като покритие срещу най-често участващите микроорганизми, локални модели на антибиотична чувствителност, общностен или вътреболничен произход, тежест на клиничната картина, предишна употреба на антибиотици, анамнеза за манипулация на жлъчните пътища, предишна коморбидност на пациента (2.8).
Идентифицирането на микроорганизмите е от съществено значение, жлъчните култури са положителни в 59-90% (така че винаги трябва да се помни, че се вземат жлъчни проби по време на дренаж на жлъчката) и микроорганизмите се изолират в 21-71% от кръвните култури (8).
Основните изолирани бактерии съответстват на флората на храносмилателния тракт, като най-често се изолират Escherichia coli (E. coli) (25-50%), следвани от Klebsiella (15-20%) и Enterococcus (10-20%) . По-рядко се изолират други ентеробактерии, като Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp или Morganella spp., Особено в болничната обстановка. Pseudomonas aeruginosa се открива при вътреболнични инфекции и при такива, свързани с предишна манипулация на жлъчния канал. Анаероби могат да присъстват като част от смесена полимикробна инфекция, въпреки че процентът на изолиране в културите не е висок, честотата на заразяване с тях може да бъде подценена от стандартните техники за култивиране. Откриването на Candida spp. в жлъчката е рядко.
Препоръките за емпирично антибиотично лечение се основават основно на тежестта и вътреболничния или общностния произход (8,9). Лечението обаче трябва да бъде индивидуализирано, като се отчита наличието на рискови фактори за резистентни микроби (предишно антибиотично лечение, манипулация на жлъчните пътища ...), локална епидемиология и клинична еволюция. Средствата със среден или широк спектър на действие и с адекватна жлъчна екскреция като амоксицилин-клавуланат, пиперацилин-тазобактам, карбапенеми или асоциирането на метронидазол с цефалоспорин или с хинолон са най-използваните като емпирично лечение.
При леки форми на придобиване в общността могат да се използват малко по-тесни спектърни схеми като цефалоспорин (цефотаксим/цефтриаксон) или хинолон, свързан само с метронидазол или амоксицилин-клавуланат. Въпреки това, през последните години устойчивостта на Е. coli срещу амоксицилин-клавуланат (15-18%) и особено срещу флуорохинолони (над 20%) (8,9,10) се е увеличила. Следователно, амоксицилин-клавуланат трябва да бъде показан само в леки случаи, а флуорохинолоните трябва да се избягват или да се посочват в леки случаи при пациенти с алергия към В-лактами или като целенасочено лечение, когато вече има микробиологични резултати. Цефалоспорините от трето поколение продължават да поддържат отлична активност срещу Е. coli с чувствителност над 90% (10).
Изолирането на Enterobacteriaceae, продуциращи B-лактамаза с разширен спектър (ESBL), е по-често в вътреболничната обстановка, но през последните години честотата му се е увеличила на ниво общност (10,11,12). По същия начин Pseudomonas не е често срещан зародиш при холангит в общността, но не е изключителен (5%). Следователно, в общия холангит степен II и особено степен III, антибиотичното покритие срещу грам-негативи трябва да се разшири, с насоки като пиперацилин-тазобактам или карбапенеми (с изключение на ертапенем, който не покрива Pseudomonas).
При вътреболничен холангит при покритие срещу грам-отрицателни бацили трябва да се вземат предвид типичните вътреболнични патогени (Pseudomonas, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Morganella) и произвеждащи ESBL ентеробактерии. Поради това повечето препоръчителни насоки включват асоцииране на антипсевдомоничен цефалоспорин (цефепим, цефтазидим) или азтреонам заедно с метронидазол, пиперацилин-тазобактам или карбапенем. Трябва да се вземе предвид, че произвеждащите ESBL ентеробактерии са устойчиви на цефалоспорини и азтреонам, а устойчивостта на пиперацилин-тазобактам е висока (над 20%) (10). Следователно в най-сериозните случаи карбапенемите (имипенем, меропенем, дорипенем) биха били изборът, с изключение на ертапенем, който не покрива псевдомонаса или ацинетобактер.
Като цяло се препоръчва покритие срещу анаероби, като се помни нарастването на устойчивостта на Bacteroides fragilis през последните години срещу клиндамицин, така че в режимите, при които е свързан анаеробицид, метронидазолът ще бъде изборът (16).
Антибиотичното лечение трябва да бъде модифицирано въз основа на микробиологичните данни, получени от културите. Препоръчва се да се поддържа покритие срещу анаероби в тежки случаи, при пациенти в напреднала възраст или при предишни манипулации на жлъчния канал, въпреки че тези микроорганизми не са изолирани в култури (2).
Що се отнася до продължителността на антибиотичното лечение, това основно зависи от това дали е извършен адекватен контрол на фокуса и клиничната еволюция. Обикновено се препоръчва лечението да се поддържа 4-7 дни след контрола на огнището, стига да се контролират признаците на инфекция (8). Ако има бактериемия поради грам-положителни коки (ентерококи, стрептококи), се препоръчват минимум две седмици поради риска от ендокардит (8).
Дренаж на жлъчния канал
Дренажът на жлъчния канал е основното лечение за остър холангит. Има три режима на дренаж, ендоскопски, трансхепатален перкутанен и хирургичен. Винаги е показан дренаж на жлъчния канал, с изключение на леки случаи, които показват добро развитие през първите 24 часа с медицинско лечение (17).
Ендоскопският дренаж чрез извършване на ERCP е избраната техника, тъй като той е най-безопасният и най-малко инвазивен (2,17,18). Дренажът може да се извърши чрез сфинктеротомия, поставяне на стент на жлъчните пътища (ендопротезиране) или чрез назално-жлъчен дренаж. Сфинктеротомията предполага по-висок риск от кървене, така че трябва да се има предвид нейното изпълнение, особено при пациенти с коагулопатия или тромбоцитна пения. Други възможни усложнения са панкреатит, удар на камъка и перфорация.
Трансхепаталният перкутанен дренаж се състои от поставяне на ултразвуково направляван катетър вътре в интрахепаталния жлъчен канал; има успеваемост от 88% с разширен жлъчен канал и 63%, ако не е (17). Усложненията (кървене, жлъчен перитонит) и смъртността са по-високи, отколкото при ендоскопската техника, поради което се счита за втори избор, когато ендоскопският дренаж не е възможен (2, 17).
Хирургичният билиарен дренаж би бил последният вариант поради високата му свързана заболеваемост и смъртност. Това ще се извърши чрез холедохотомия и поставяне на Т-тръба. Посочва се, когато предишните техники се провалят или когато има анатомични промени (поради предишни операции или обструктивни туморни процеси). Окончателна билиарна хирургия като холецистектомия или окончателно разрешаване на обструктивния проблем е показана на втори етап след разрешаването на острия процес.