Ежедневна клиника
Информация за статията
История на статията:
Получено на 6 март 2017 г.
Прието на 9 декември 2017 г.
На линия на 20 март 2018г
Ключови думи:
Болка в гърба
История на клиниката
Диференциална диагноза
Инфекциозен спондилодискит
* Автора за кореспонденция
Ключови думи:
Болка в гърба
Клинична история
Диференциална диагноза
Инфекциозен спондилодискит
Франсиско Хавиер Перес Делгадо а, *, Мария Монсерат Перес Перес р
критичен лекар и лекар за спешна помощ. b Вътрешни болести. Инфекциозно отделение. Болница на Ла Линеа де ла Консепсион (Кадис).
Обобщение
Болките в гърба са често срещан симптом сред населението, който заема голяма част от първичната помощ и спешните, болнични и извънболнични консултации, като може би болките в гърба са по-редки от болките, свързани с лумбалния и шийния отдел на гръбначния стълб. В повечето случаи те са механични болки в гърба, но не можем да забравим, че има моменти, когато болките в гърба не са нищо друго освен израз на сериозен патологичен процес. В тези времена на технически напредък и сложни и достъпни допълнителни тестове клиничната история продължава да бъде евтин, прост и ефективен инструмент, който ще ни позволи да извършим диференциалната диагноза и да поставим основите за регулирано действие и при спазване на две основни предпоставки: добър разум и ефективност. Представяме случая на мъж, който няколко пъти посещава спешното отделение за болка в гръдния отдел на гръбначния стълб и се възползваме от резултата от него, за да илюстрираме накратко основния субект: инфекциозен спондилодисцит.
Пациентът отново има болки в гърба?
Резюме
Болките в гърба са често срещан симптом сред населението, който заема голяма част от консултациите за първична и спешна помощ, както болнични, така и извънболнични, като дорсалгията е по-рядка от болката, свързана с лумбалния и шийния отдел на гръбначния стълб. В повечето случаи те са механични дорзалгии, но не можем да забравим, че има случаи, при които гръбната болка е само израз на сериозен патологичен процес. В тези времена на технически напредък и допълващи и усъвършенствани тестове медицинската история продължава да бъде евтин, прост и ефективен инструмент, който ще ни позволи да направим диференциална диагноза и да поставим основата за регулирана ефективност и при две основни предпоставки: чувствителна и ефективна . Представяме случая на мъж, който няколко пъти посещава спешното отделение за болки в гръбначния стълб и използваме резултата му, за да илюстрираме накратко основния субект: инфекциозен спондилодискит.
Въведение
56-годишен мъж, диабет тип 2, хипертоник и затлъстяване. През последните 3 седмици той е направил няколко посещения в спешното отделение на болницата заради болки в гърба, които първоначално е приписал на преместването на мебели в бизнеса си (собственик на бар).
Направени са рентгенови снимки на гръбначно-лумбалния отдел на гръбначния стълб и се препоръчва лечение с аналгетици и мускулни релаксанти.
Този път той е насочен от своя лекар поради постоянна болка, която той нарича прогресираща и която не отстъпва с предписаната аналгезия; добавя се треска до 38,2 ° C, предимно нощна, с втрисане; Това са симптоми, които пациентът вече е имал и които не са били регистрирани при предишните му посещения. Прикрепете две рентгенови снимки на гръбначно-лумбалния отдел на гръбначния стълб, при които няма находки от интерес.
Пациентът отрича главоболие или симптоми в оториноларингологичните, дихателните, храносмилателните или пикочните полета; нито се позовава на кожни обриви или лезии, предполагащи ухапвания от насекоми или членестоноги, нито признава поглъщането на сурова храна или наскоро пътувал.
При пристигане, пациент е наблюдаван в приемливо общо състояние, треска (38,0 ° C), хемодинамично стабилен и с болки в гърба, отбелязвайки 5-6/10 по визуална аналогова скала; се увеличава с дълбоко вдъхновение, движения и маневра на Valsalva. Няма нухална скованост или други признаци на менингизъм; няма неврологичен фокус и сърдечно-белодробната аускултация не показва шумове или шумове.
Бяха анализирани рутинни кръв, урина, рентгенография на гръден кош, кръв и урина и случаят беше обсъден със Службата по инфекциозни болести. Приемът се приема и допълнителните тестове със серология и компютърна томография (КТ) гърди-корем-таз с контраст се разширяват.
Анализът показва левкоцитоза с преобладаване на полиморфонуклеази, с повишен фибриноген и С-реактивен протеин (CRP). Профилите на черния дроб и бъбреците не показват промени.
В рентгенографията на гръдния кош няма кондензация.
Фигура 1 -
В кръвната култура е изолиран Е. coli и започва емпирично лечение с цефалоспорини от трето поколение.
24-36 часа след приемането е направено CT сканиране, което показва намаляване на междупрешленното пространство в D10-D11, с централна ерозия на долната плоча на D10 и на горната плоча на D11, находки, които предполагат спондилодисцит; препоръчва се ядрено-магнитен резонанс (ЯМР).
Към Вашето лечение се добавят аминогликозиди.
Дорзалната ЯМР (Фиг. 1) показва съществуването на вертебрален хемангиом в D5, признаци на спондилодисцит в D10-D11 и изпъкналост в D12-L1 без компромис на пространството.
Извършена е ехокардиография, която показва леко хипертрофична лява камера, без промени в контрактилитета и със запазена глобална систолна функция; лявото предсърдие и дясната камера показват нормални размери; няма данни за клапно сърдечно заболяване, вегетации или перикарден излив.
По време на приема пациентът постепенно се подобрява. Серологичната батерия е отрицателна.
Двадесет дни след приемането и предвид клиничното подобрение беше взето решение за изписване от дома. Пациентът трябва да отиде в Дневната болница, за да завърши лечението (цефтриаксон 2 g и гентамицин 240 mg интравенозно на всеки 24 часа) и да извършва аналитичен контрол на бъбречната функция веднъж седмично до края на лечението.
По време на приемането не беше възможно да се идентифицира основният фокус на инфекцията.
Коментар
Болката в гърба е често срещано клинично явление, макар и по-рядко и с по-малко проучвания от болката във врата и лумбалната област. В повечето случаи има основна механична причина, но не можем да забравим, че понякога болките в гърба могат да се отнасят и да се проявяват като проява на други патологии.
В зависимост от симптомите, които могат да я придружават, болката в гърба може да се превърне в предупредителен знак за потенциално сериозни процеси. Поради тази причина и макар да изглежда очевидна, анамнезата продължава да бъде от жизненоважно значение при установяване на диференциална диагноза 1, както в случая, който представяме. Въпреки че е вярно, че самият пациент го приписва на преместването на мебели, не можем да забравим колко важно е да се направи пълна анамнеза, особено когато пациентът продължи да го посещава и повтори прогресията и лошия отговор на болката при аналгезия.
Инфекциозният спондилодискит е субект, чиято диагноза често е трудна поради честотата, с която болките в гърба се наблюдават сред общата популация 2, 3. Тези с бактериален произход имат приблизителна честота от 1/100 000-250 000 жители/година 2. Основният фокус обикновено се намира в кожата или в генито-пикочните пътища, въпреки че е много често, както в нашия случай, че не може да бъде идентифициран. Най-често срещаните микроби са S. aureus и E. coli 4 .
Болката в гръбначния стълб е най-честият симптом и треска е налице в до 75% от случаите 2 Сред лабораторните данни се откроява височината на CRP, която се използва и като еволюционен маркер; постоянството на високи числа обикновено се свързва с лоша клинична еволюция 2. Кръвните култури са положителни до 50% от времето и скринингът за ендокардит е много важен, като се има предвид тежестта му 2,3,5 .
Обикновената рентгенография може да покаже късно разрушаване на крайната плоча. КТ е добра техника за демонстриране на деструкция на гръбначните прешлени и служи като ръководство за пункционна биопсия; Най-чувствителният и ранен тест обаче несъмнено е ЯМР 2,4: хипоинтензивни гръбначни области могат да се видят на Т1 и повишен сигнал от гръбначни тела и дискове на Т2 2 .
Пункционната биопсия е много изгодна (положителна в до 75% от случаите), макар и кървава, така че ще се извършва само ако кръвни култури и серологии не позволяват да се достигне етиологична диагноза 6 .
Антибиотичната терапия трябва да бъде специфична в зависимост от изолирания зародиш: в нашия случай, ръководени от кръвни култури и антибиограмата, използвахме цефтриаксон и гентамицин. Подходящ емпиричен режим може да се състои от интравенозно приложение на клоксацилин (2 g на всеки 4 часа) плюс цефотаксим (2 g на всеки 6 часа) или цефтриаксон (2 g на всеки 24 часа) с ванкомицин (15-20 mg/kg на всеки 8 часа). ако инфекцията е тежка 7. Лечението трябва да продължи 6-8 седмици; Може да се приема перорално след втората седмица, в зависимост от развитието и резултата от антибиограмата 2,7 .
Хирургията е запазена за малцинство от пациенти, при които лечението не успява да спре прогресирането на заболяването, има гръбначна компресия или има нужда от дренаж 3 .