сърдечно-съдовия

Тази публикация е достъпна и на: Português Español

Въпреки че връзката между наддаването на тегло, затлъстяването и сърдечно-съдовия риск е добре установена, по-малко ясният въпрос е: "Намаляването на теглото намалява ли рисковете?" И въпросът е трудно да се провери в проучвания по много проста причина: загубата на значително тегло по устойчив начин поради промени в начина на живот е много трудна (това беше предмет на друга публикация).

Проучване, което се опитва да отговори на това, е LOOK AHEAD, чиято цел е да оцени сърдечно-съдовия риск на популация с диабет тип 2 след рандомизиране на интензивно лечение, търсейки загуби на тегло от около 10% и конвенционални мерки. След 9 години проучването е прекъснато от безполезност. Въпреки това, въпреки че някои интерпретират резултатите като „отслабването не намалява рисковете“, това, което виждаме е, че средната загуба на тегло между групите е била под 3%. Следователно, друга интерпретация би била: «промяната в начина на живот не води до достатъчна загуба на тегло за намаляване на сърдечно-съдовите рискове».

В проучването SCOUT със сибутрамин загубата на тегло е сходна, около 3%, а от загубата на тегло, сърдечно-съдовите събития са дори по-големи (вероятно поради повишаването на налягането и сърдечната честота при пациенти с много висок риск със сибутрамин); в скорошното проучване CAMELLIA-TIMI, с лоркасерин, е налице сърдечно-съдов неутралитет, със загуби отново около 3%. В проучването LEADER, което показва намаляване на CV събитията с лираглутид, то има 2% намаление на теглото и положителните ефекти не могат да бъдат приписани на тази загуба (добро доказателство за концепцията за това е проучването HARMONY, албиглутид, друг аналог на GLP-1 намалява рисковете от CV с неутрален ефект върху теглото).

Най-силното доказателство, че отслабването намалява рисковете, идва от проучвания с бариатрична хирургия. Пионер беше SOS, произведен в Швеция. Той не е бил рандомизиран, но потенциалната кохорта показва намаляване на фаталните сърдечно-съдови събития, коригирани за рискови фактори с 53%, и нефаталните с 33%. Намаляването на смъртността след 15 години е 21% без корекция и 29% в коригирания модел. Въпреки че не е възможно да се посочи дали загубата на тегло или самата хирургична процедура са причинили намаляване на смъртността и събитията, трябва да помним, че 80% от операциите при SOS са рестриктивни методи, при които не се очакват метаболитни ефекти независими хирургични процедури за отслабване. Средната загуба на тегло при SOS е била около 30% след 15 години.

Тоест има ли стойност между 3% и 30%, която би била праг за намаляване на риска? Самият LOOK AHEAD се опитва да отговори с анализ на подгрупа, който показва, че сред индивидите, загубили повече от 10% след 1 година, намаляването на събитията е от порядъка на 20%. Както всеки поданализ, това е по-малко надеждно доказателство и подлежи на критика и пристрастия, но моята идея е: тъй като загубата на тегло е много разнородна между индивидите със същата намеса, практически е невъзможно да се рандомизира група за отслабване X срещу Y и накарайте тази разлика да се наблюдава. Тоест само анализи като този могат да ни помогнат да отговорим на въпроса. Не само ГЛЕДАЙТЕ НАПЕРЕД, което посочва 10% като жизнеспособен и достатъчен брой за намаляване на риска, но и някои анализи на популацията. Смята се, че по-голяма полза може да се наблюдава при загуби над 16%, поради по-голямо намаляване на възпалението на тъканите. Въпросът е: ще бъде ли намаляването на риска непрекъснато или от точка, допълнителната загуба на тегло не би ли донесла допълнителни ползи? Въпрос без отговор.

По това време проучването SELECT започва при пациенти със затлъстяване с повишен CVR със семаглутид в доза от 2,4 mg/седмица, което при проучвания във фаза II показва загуба на тегло средно около 15%. Отговорът обаче няма да бъде окончателен, в крайна сметка дори намаляване на събитията може да се отдаде на лекарството (което вече изглежда намалява CVR при диабетици, както е показано в SUSTAIN-6), а не на загуба на тегло, но, е проучване, което може да промени парадигмите при лечението на затлъстяването.

В заключение, въпреки че доказателствата за промени в начина на живот не показват намаляване на риска със загуба на тегло, това се случва главно защото постигнатата загуба е недостатъчна. Данните с по-високи загуби както при операция, така и при анализ на респондентите показват, че да, загубите над 10% са достатъчни за намаляване на дългосрочните събития! Следователно инвестирането в стратегии за вашия пациент е валидно, тъй като той, с правилни препоръки, може да бъде добър отговор.