Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Списанието Avances en Diabetología (http://www.elsevier.es/avdiabetol) е Експресионен орган на Испанското общество за диабет (SED) и се придържа към изискванията за унифициране на ръкописи, изпратени до Biomedical Journal: писане и подготовка на изданието на биомедицинска публикация, достъпна на: http://www.elsevier.es и http://www.ICMJE.org

Индексирано в:

Scopus, EMBASE/Excerpta Medica, Latindex, IBECS и ScienceDirect

Следвай ни в:

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

  • Какво научихме от ефектите на операцията върху захарен диабет тип 2 при класически приетите показания?
  • Фактори, участващи в ремисията на захарен диабет тип 2
  • Доказателства за рецидив на захарен диабет тип 2 след ремисия
  • Намаляване на макроваскуларните усложнения
  • Микроваскуларни усложнения
  • Какво научихме от ефектите на операцията върху захарен диабет тип 2 при класически приетите показания?
  • Фактори, участващи в ремисията на захарен диабет тип 2
  • Доказателства за повторна поява на захарен диабет тип 2 след ремисия
  • Намаляване на макроваскуларните усложнения
  • Микроваскуларни усложнения
  • Ремисия на захарен диабет тип 2 след операция в индекса на телесна маса
  • Намаляване на макроваскуларните усложнения
  • Микроваскуларни усложнения
  • Ограничения на проучванията в метаболитната хирургия
  • Консенсус на различните общества относно хирургията при пациенти с индекс на телесна маса 30-35 kg/m
  • Финални мисли
  • Конфликт на интереси
  • Библиография

пациент

Въпреки това, ролята на бариатричната хирургия като първична терапия за DM2 ще зависи от това дали ползите надвишават хирургичните и хранителни усложнения и това може да бъде определено само чрез дългосрочни рандомизирани контролирани проучвания, сравняващи резултатите с резултатите от оптимизирано медицинско лечение.

Какво научихме от ефектите на операцията върху захарен диабет тип 2 при класически приетите показания?

Тъй като Пори през 1995 г. 3 описва опрощаването на DM2 след стомашен байпас при пациенти с морбидно затлъстяване, други групи са проверили ползите от бариатричните техники върху DM2. Повечето от публикуваната литература, подкрепяща ремисия на диабет след бариатрична хирургия, имат краткосрочно и средносрочно проследяване. Най-важният метаанализ в това отношение, метаанализът на Buchwald от 621 проучвания (повечето от тях ретроспективни серии от случаи), включително стомашен байпас, билиопанкреатична диверсия/дуоденален превключвател, изчислява, че 78,1% от пациентите с диабет, подложени на тези техники, са имали ремисия на диабет 4. Въпреки това, от проучванията, включени в този мета-анализ, малцина са с добро качество, най-много липсва предоперативна информация за пациента, времето за проследяване не е описано и се основава на клинични данни, а не на специфични биохимични параметри, като концентрации на HbA 1c или плазмена глюкоза на гладно.

В проучването SOS с 641 оперирани пациенти (стомашна лента, вертикална пръстеновидна гастропластика и стомашен байпас), 72% от оперираните са имали ремисия на DM2 след 2 години. Подобни резултати са описани в няколко проучвания, проведени с тубулна гастректомия с проследяване от не повече от 3 години. .

Трябва да имаме предвид, че критериите, използвани за определяне на ремисия на ДМ, са силно вариращи в зависимост от проучванията. По този начин граничните точки за HbA 1c са разнородни и едва през 2009 г. комисия от експерти установява критериите за ремисия. Тези нови критерии използват по-строги гранични точки на гликемия/HbA 1c (HbA 1c 6%, плазмена глюкоза на гладно 100 mg/dl в продължение на поне една година без медикаментозно лечение) и следователно най-скоро докладваните нива на ремисия са по-високи. описани в литературата, като в момента се оценява, че 60% от пациентите постигат ремисия на диабета си в първите години след операцията.

Фактори, участващи в ремисията на захарен диабет тип 2

От гореизложеното може да се заключи, че тези пациенти с по-дълго развитие на СД, по-малък панкреатичен резерв, по-лош метаболитен контрол и лечение с инсулин, които са най-притеснителни за ендокринолога, са тези, които ще се възползват най-малко от операцията.

Доказателства за рецидив на захарен диабет тип 2 след ремисия

Въпреки че първоначално 50-60% от пациентите с DM2 постигат ремисия на диабета си след бариатрична хирургия, 20-40% от тях изпитват повторение в дългосрочен план. Свързаните фактори са слабо разбрани, въпреки че се предполага, че по-напредналата възраст, по-продължителната продължителност на DM, предоперативната употреба на инсулин, ниската първоначална загуба на тегло и възстановяването на теглото след операцията са значими предиктори за рецидив на диабета.

По този начин от предишните проучвания се стига до заключението, че въпреки че стомашният байпас е свързан с първоначална ремисия при повечето диабетици с морбидно затлъстяване, в приблизително една трета от случаите диабетът се появява отново 5 години след първоначалната ремисия. Въпреки че все още има малко данни, тубуларната гастректомия представя подобни цифри на ремисия през първите години, но в дългосрочен план честотата на рецидиви изглежда по-висока с тази техника.

Намаляване на макроваскуларните усложнения

Крайната цел на лечението на СД е да намали микро- и макро-съдовите усложнения. На 10 години след бариатрична хирургия, SOS проучването показва намаляване на всички причини за смъртност, сърдечно-съдови смъртни случаи и първи фатални и нефатални сърдечно-съдови събития (AMI и CVA) 16. Честотата на сърдечно-съдовите събития е била по-ниска при първоначално пациенти с диабет в хирургичната група в сравнение с контролната група (13,4 срещу 19,9/1000 души годишно). Благоприятният ефект от хирургичното лечение по отношение на сърдечно-съдови събития е свързан не с наличието на диабет, а с изходните концентрации на инсулин, като ползата е по-голяма при участниците с най-високи концентрации.

Данните от проучванията UKPDS, DCCT/EDIC показват, че оптимизираният период на гликемичен контрол с медикаментозно лечение и диета може да предизвика метаболитна памет и да намали микроваскуларните събития. Въпреки това, ефектите от бариатричната хирургия върху микроваскуларните усложнения остават неизследвани въпреки повече от 40 години операция при пациенти с DM2. Освен това съществува опасение, че бързото подобряване на кръвната глюкоза може парадоксално да причини или да влоши микроваскуларните усложнения.

Ремисия на захарен диабет тип 2 след операция при индекс на телесна маса 35 kg/m 2. Доказателства от рандомизирани контролирани проучвания

До неотдавнашното публикуване на първите рандомизирани и контролирани проучвания в метаболитната хирургия имахме само доказателства от различни серии случаи, с малък брой пациенти и много краткосрочно проследяване, като повечето от тях липсваха информация за развитието на времето на диабет, получени лечения, резерв на панкреаса и др. Те анализираха еволюцията на DM2 при пациенти с ИТМ 35 kg/m 2 след различни хирургични процедури, модификации на техники, вече използвани в бариатричната хирургия (метаболитен байпас, дуоденално-йеюнален байпас, дуоденално-йеюнален байпас, свързан с тубуларна гастректомия, илеална интерпозиция със или без тръбна гастректомия), със смесени резултати.

В момента има 4 проучвания с високо методологично качество (рандомизирани контролирани), които анализират ролята на метаболитната хирургия в сравнение с медицинското лечение за подобряване на DM2. Тези проучвания са включили малък брой пациенти, са с кратка продължителност (по-голямата част от една година) и са показали превъзходство в гликемичния контрол на операцията в сравнение с медицинското лечение, но за сметка на хирургичните усложнения и хранителните промени в много случаи не е много подробно. По същия начин трябва да се има предвид, че тези проучвания включват пациенти с ИТМ> 30, като процентът на участниците с ИТМ 30-35 е 34-58% и те не са анализирани отделно.

Dixon et al. проведе 2-годишно рандомизирано проучване, сравняващо стомашната лента с конвенционално медицинско лечение при 60 пациенти с ИТМ 30-40 kg/m 2 (n = 13, 35 kg/m 2) и новодиагностициран DM2 (2 години еволюция), без нарушен метаболитен контрол HbA 1c 7,8%, само един пациент е получавал инсулиново лечение на изходно ниво. Ремисия на диабета се наблюдава при 73% от пациентите в хирургичната група и при 13% от конвенционалната терапия. Загубата на тегло е била 20,7% срещу 1,7%. Усложненията са 3% инфекция на хирургична рана, 6% увеличаване на резервоара и 3% отстраняване на лентата поради дисфагия 18 .

Mingrone et al. проведе рандомизирано проучване на 60 пациенти с DM2, рандомизирани за конвенционално медицинско лечение, стомашен байпас или билиопанкреатична диверсия. Пациентите са имали еволюция на DM от 6 години, ИТМ 45 kg/m 2 (не се уточнява колко под BMI 35 kg/m 2) и HbA 1c 8,5% (байпас) и 8, 8% ( DBP). Пациенти с тежки усложнения на СД бяха изключени от това проучване. На 2 години скоростта на ремисия (дефинирана като плазмена глюкоза на гладно 100 mg/dl, HbA 1c 6,5% без медицинско лечение) е била 0% в групата за медицинско лечение, 75% в байпасната група на стомаха и 95% в BPD. HbA 1c е съответно 7,69 ± 0,57% срещу 6,35 ± 1,42 и 4,95 ± 0,49. Загубата на тегло е била 4,7 kg в групата за лечение, съответно 33,3 kg и 33,8 kg. Общите нива на холестерола се нормализират при 27,3% от пациентите с медицинско лечение, 100% при BPG и BPD. Триглицеридите се нормализират съответно при 0, 85.7 и 92.3%, а HDL холестеролът при 11.1, 100 и 72.7%. Антихипертензивното лечение е намалено или прекратено при 70% от пациентите с медицинско лечение, 80% при BPG и 85% при BPD. Усложнения при байпас: 5% запушване на червата, 11% анемия; при BPD 5% херния, 11% анемия, 5% остеопения и 5% остеопороза 21 .

Проучването за диабетна хирургия е 12-месечно рандомизирано проучване, което сравнява ефектите от интензивното медицинско лечение самостоятелно или в комбинация с байпас за контрол на DM2, хипертония и хиперлипидемия. 120-те пациенти са имали 9-годишна еволюция на DM, HbA 1c от 9,6% (50% са получавали инсулин) и 58% са имали ИТМ от 35 kg/m 2. Основната цел (HbA 1c 7%, LDL 100, TAS 130) е постигната от 49% от пациентите с байпас, 19% при медицинска терапия. Хирургичната група се нуждае от 3 по-малко лекарства за гликемичен контрол, дислипидемия и хипертония. Процентът на загуба на тегло е по-висок при стомашен байпас, 26,1 срещу 7,9%. Неблагоприятните ефекти са по-високи в групата за хирургично лечение, като най-важните са: 2 фистули, инфекция и хематом на хирургичната рана, 2 стриктури, анастомотично язвено кървене, гастрит и 2 обструкции на тънките черва. Усложненията при пациент с фистула включват сепсис, инсулт, ампутация на долните крайници, мултиорганна недостатъчност, кома и нарушение на коагулацията. Хранителните промени, свързани с байпас, включват дефицит на желязо при 13 пациенти, хипоалбуминемия при 4 и дефицит на витамин В 12 при 11 .

От предишни проучвания се стига до заключението, че една година след операцията намаляването на теглото и HbA 1c е по-високо от наблюдаваното при проучвания с диета, упражнения или други медицински интервенции. Подобрение на хипертонията и холестерола също е показано една година след операцията. Операцията обаче води до незначителни хирургични усложнения и хранителни и витаминни промени, чието дългосрочно разпространение е неизвестно. Трябва да се отбележи, че само в 2 от предишните проучвания групата, рандомизирана за медицинско лечение, е получила засилено медицинско лечение с лекарства, които в момента имаме за лечение на пациенти със затлъстял диабет и диета, стриктно спазвана от диетолозите.

Намаляване на макроваскуларните усложнения

Понастоящем няма данни за сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност след операция за лица с ИТМ 35 kg/m 2. В тази връзка Коен анализира група от 66 пациенти с ИТМ между 30-35 kg/m 2, последвана между 1-6 години след стомашен байпас (продължителност на DM 12,5 години, HbA 1c 9,7%, 15% инсулинизирана), показвайки разделителна способност на DM2 в 88% от случаите, хипертония в 58%, дислипидемия в 64% и хипертриглицеридемия в 58%. 10-годишният риск от развитие на сърдечно-съдови заболявания е изчислен с помощта на алгоритъма на UKPDS RISK Engine. Рискът от коронарна болест на сърцето е намален със 71%, фатално сърдечно-съдово заболяване с 84%, инсулт с 50% и фатален инсулт с 57%. В тази група няма смъртност, но при 15% има малка заболеваемост (8 хематома в пристанището на троакар, 1 анастомозна язва) 23 .

Понастоящем няма проучвания, които да доказват въздействието на метаболитната хирургия върху микроваскуларните усложнения. Също така няма данни от рандомизирани контролирани проучвания в подкрепа на използването на метаболитна хирургия за съпътстващи заболявания, които често са свързани със затлъстяване, включително безалкохолен статохепатит, OSA и др.

Ограничения на проучванията в метаболитната хирургия

Понастоящем има няколко качествени проучвания, които включват малък брой пациенти с диабет с ИТМ 30-35 kg/m 2 и тяхното проследяване е краткосрочно (2 години). В повечето от тези проучвания са изключени пациенти с диабет с тежки и множество съпътстващи заболявания. Тези проучвания не са предназначени за оценка на неблагоприятни ефекти, така че докладваните усложнения могат да бъдат предубедени и по-ниски от честотата, преживяна в по-широката общност. Освен това те се провеждат в академични центрове за върхови постижения, така че описаните неблагоприятни ефекти могат да подценят цифрите на по-малко специализирани центрове с по-голямо население. Ефективността на метаболитната хирургия за предотвратяване на хронични усложнения на СД също е неизвестна. Проведените досега проучвания са провеждани в други страни, така че приложимостта му при нашето население не е ясна, тъй като диетата, начинът на живот и културата могат ясно да се различават в отделните държави. Все още е необходимо да се оцени качеството на живот и психологическите резултати след тази операция.

Консенсус на различните общества относно хирургията при пациенти с индекс на телесна маса 30-35 kg/m 2

Различните общества се различават по отношение на позицията си по отношение на операцията при диабетици с ИТМ 35 kg/m 2 (Таблица 1). Американската диабетна асоциация (ADA) показва по-консервативно отношение, като ограничава този вид хирургия до контекста на клинични изпитвания, но за други общества тази операция би била показана при тези пациенти с лош метаболитен контрол с медицинско лечение.