Панкреатит при дете с болест на Crohn: около случай
Азатиопринът е едно от най-ефективните лекарства при лечението на активна болест на Crohn, като поддържа ремисия и намалява употребата на кортикостероиди при тези пациенти. Той обаче има многобройни неблагоприятни ефекти, сред които е панкреатитът, който изисква намаляване на дозата или оттегляне на лечението.
Автори: Ромера Санта Барбара, Беатрис; Хименес Лукас, Карлос; Верастеги Мартинес, Кайетана; Мартинес Андалуз, Карла
Ключови думи: панкреатит, азатиоприн, странични ефекти, детска болест на Crohn
РЕЗЮМЕ
Представяме клиничния случай на 9-годишно момче, диагностицирано с болест на Crohn около 6 седмици, при лечение с изключително ентерално хранене и азатиоприн в продължение на 4 седмици, което представи епизод на неизлъчена остра епигастрална коремна болка, която не отшумява с общи болкоуспокояващи. Подобрено с IV трамадол и храносмилателна почивка. На 24 часа отново се започва ентерално хранене, представящо нов епизод на болка, с по-голяма интензивност от предишния ден; Прави се рентгенография на корема и ултразвук на корема, като се изключва перфорация на червата или ектопичен въздух. При съмнение за панкреатит се иска амилаза, която е много висока, потвърждавайки диагнозата панкреатит поради азатиоприн.
Азатиопринът е прекратен и заменен с биологична терапия, с много добри резултати и с по-малко неблагоприятни ефекти.
КЛЮЧОВИ ДУМИ
Панкреатит, азатиоприн, странични ефекти, детска болест на Crohn
ВЪВЕДЕНИЕ
Болестта на Crohn е възпалително заболяване на червата, което засяга всяка част от храносмилателния тракт. Възпалителният процес обикновено е ексцентричен и сегментен, обикновено неравен. Обикновено е трансмурален, засягащ цялата дебелина на чревната стена. Честотата се е увеличила през последните години и е около 4,5/100 000 жители, с пикова възраст в юношеството. Засягането на стомаха и дванадесетопръстника може да причини повръщане и значителна болка в епигастриума. Могат да се образуват ентероентериални или ентероколонични фистули. По отношение на екстрадигестивните прояви, има орална млечница, периферен артрит, еритема нодозум, еписклерит, камъни в бъбреците и холелитиаза.
Що се отнася до лечението, при умерено-тежки форми, в допълнение към изключителното ентерално хранене, има тенденция да се използват входни имуномодулиращи лекарства, за постигане на заздравяване на лигавицата или дълбока ремисия, като по този начин се намалява употребата на кортикостероиди.
Азатиоприн, който се прилага в доза 2-2,5 mg/kg/ден, може да бъде ефективен при умерено-тежки огнища, в случаи с фистули или ако има кортикостероидна резистентност или кортикозависимост; Неблагоприятните му ефекти включват стомашно-чревни разстройства, панкреатит, хепатотоксичност, неутропения и тромбоцитопения, зависими от дозата. Тези ефекти могат да наложат намаляване на дозата или оттегляне на лекарството, в зависимост от случая.
КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ
Това е 9-годишно момче, диагностицирано с болестта на Crohn преди 6 седмици с умерено огнище, с наличие на язви по хранопровода и в цялото дебело черво, с дълбоко и неравномерно участие. Първоначално се лекува с изключително ентерално хранене, но предвид липсата на отговор, с появата на орални и перианални язви, лечението с азатиоприн е свързано на 3 седмици.
Месец по-късно и след като започна здравословно хранене в продължение на 3 дни, той представи епизод на интензивна, епигастриална, неирадиирана коремна болка, която не отшумява с обичайните аналгетици, за което той беше приет в нашата болница.
При физически преглед той представи тегло 22,8 кг, височина 128 см, ИТМ 13,91 кг/м 2, сърдечна честота 60 удара в минута, температура 36,2 ° С и насищане с кислород 98%. Засягане на общото състояние от болка. Нормохидрат. Бледа кожа, не лигавици. Отрицателни менингеални признаци. Нормална сърдечно-белодробна аускултация, без аномалии.
Мек и слаб корем, болезнен при палпация в епигастриума. Няма признаци на перитонеално дразнене. Присъства перисталтика. Фаринкс без находки. Орална млечница. Нормална двустранна отоскопия. Афтозна лезия в перианалната област.
Хемограмата показва левкоцитоза от 18 800, с неутрофилия от 15 000, хемоглобин от 10,5 mgr/dl и 733 000 тромбоцити. Биохимията беше нормална. CRP 4 mg/dl; РСТ 0,21ng/ml. Коагулацията също е непроменена. Поставен е Mantoux, който е отрицателен при отчитане на 72 часа.
Беше направена рентгенова снимка на коремната кухина, докато стоеше без признаци на чревна перфорация или ектопичен въздух, и коремна ехография, наблюдавайки удебеляване на стената на възходящото дебело черво във връзка с основното му заболяване, но без други изменения и без интраперитонеална свободна течност.
Тя беше оставена на абсолютна диета, като започна преднизонов режим от 2 mg/kg/ден и аналгезия с IV трамадол от 1 mg/kg/8h, с подобрение на болката. След рестартиране на ексклузивно ентерално хранене, той започва отново със силна коремна болка, която се лекува с парацетамол и IV трамадол, без отговор, изискващ фентанил да реагира. Коремната ехография се повтаря, без да се наблюдават признаци на стомашна или чревна перфорация, а при анализа се наблюдава амилаза от 735 U/L.
По това време се подозира остър панкреатит, свързан с лечението с азатиоприн. Отново той се поддържа на абсолютна диета за още 24 часа, като постепенно започва толерантност към течности и след това твърди вещества и може да бъде изписан 6 дни след приемането.
Като се има предвид, че той представи нежеланата реакция към азатиоприн, беше решено да се преустанови споменатото лечение и да се започне режим на биологична терапия с адалимумаб.
Той е показал добър отговор, с отслабване на симптомите, като е могъл напълно да оттегли кортикостероидите и с добро развитие на теглото и поносимост към храната. При последния клиничен преглед той имаше тегло 35,3 кг. Размер 131,5см. ИТМ: 20 kg/m 2 и той се лекува с адалимумаб, омепразол и витамин D и без кортикостероиди.
ДИСКУСИЯ
Болестта на Crohn е трансмурално възпалително заболяване на червата, характеризиращо се с неравномерно участие и засягащо цялото черво.
Повечето случаи на детско възпалително заболяване на червата се появяват през юношеските години (средна възраст 12 години), 20% преди 10-годишна възраст и 4% преди 5-годишна възраст. Болестта на Crohn е по-често при мъжете.
Може да засегне цялото черво, но най-честото участие в педиатричната възраст е под формата на илеоколит, въпреки че може да се появи илеит (30%) или засягане на горната част на стомашно-чревния тракт: езофагит, гастрит, дуоденит (30%) .
Засягането на стомаха може да причини повръщане и епигастриална болка. Частичната обструкция на тънките черва, дължаща се на възпаление или стеноза, може да доведе до симптоми на колики болка или коремно раздуване. Проникващото заболяване се демонстрира чрез развитието на ентеро-ентерични или ентероколонични фистули, които могат да допринесат за малабсорбция. Притежава много добре познати извън чревни прояви и усложнения.
Монреалската класификация на възпалителните заболявания на червата (IBD) от 2005 г. включва критерии за детска възраст в отделна група под 17-годишна възраст, както и вида и степента на ангажираност. В новата парижка класификация на възпалителните заболявания на червата са събрани особени аспекти на детското възпалително заболяване на червата, като например подразделението на педиатричната възраст, тъй като децата под 10-годишна възраст имат различни фенотипни и прогностични характеристики, включително забавянето на растежа като единичен аспект или диференцираното засягане на тънките черва според засегнатия участък. (Маса 1).
По отношение на лечението на това заболяване, това зависи от мястото на афектацията, тежестта на възпалението, възрастта на пациента и наличието на усложнения. Стълбовете на лечението се основават на:
- Изключително ентерално хранене - Педиатричните проучвания предполагат ефикасност, подобна на кортикостероида за подобряване на клиничните симптоми, но дори по-добра за пълно възстановяване на лигавицата.
- 5 аминосалицилати: в случай на леко заболяване на крайния илеум или дебелото черво. Мезалазин може да се прилага перорално или ректално.
- Кортикостероиди: те продължават да бъдат стълб на лечение, за да се намали възпалението и да се подобрят симптомите. Доза от 1-2 mg/kg/ден, максимум 40-60 mg: дозата трябва да се намали възможно най-скоро. Те не са посочени като поддържащо лечение.
- Имуномодулатори, сред които е Азатиоприн. Те са показани в случаи на рефрактерна, фистулизираща или кортикостероидно-зависима болест на Crohn.
- Биологична терапия: доказано е, че моноклоналните антитела срещу TNF-алфа (инфликсимаб, адалимумаб) са ефективни при индуциране, поддържане на ремисия и заздравяване на лигавицата при умерено-тежки случаи. Те също така подобряват заздравяването на фистули и намаляват употребата на кортикостероиди.
Позовавайки се на азатиоприн, е доказано, че поддържа ремисия и намалява употребата на кортикостероиди при пациенти с болестта на Crohn, особено през първите 2 години от лечението. Показан е в случаи на умерено-тежко, кортикозависимо или фистулизиращо заболяване. Благоприятният ефект на това лекарство може да се забави до 3-4 месеца след започване на лечението, така че те не са полезни остро.
Нежелани реакции се наблюдават при 15% от пациентите, подложени на лечение, като сред тези ефекти са: стомашно-чревни разстройства, хепатотоксичност, миелотоксичност, с появата на левкопения и тромбопения и панкреатит.
Панкреатитът има честота от 7,5% от всички неблагоприятни ефекти, въпреки че при повечето пациенти те са склонни да имат лек ход (98% от случаите). Много високите нива на липаза имат по-лош прогностичен фактор.
Няколко проучвания показват, че пациентите с болестта на Crohn имат по-висок риск от развитие на панкреатит, отколкото тези с улцерозен колит, и този риск е четири пъти по-висок, отколкото при общата популация. При възрастното население тютюнопушенето е основният рисков фактор за развитието на тази патология и по отношение на пола има по-голям риск при жените, отколкото при мъжете. По същия начин пациентите с болестта на Crohn са изложени на по-висок риск от развитие на свързан с азатиоприн панкреатит.
Предвид възможните нежелани реакции на азатиоприн, в много случаи е необходимо да се прекъсне или намали дозата на терапията, като може да се възползвате от добавянето на биологична терапия или метотрексат.
Важно е да се помисли за възможните странични ефекти на лечението, последвано от пациента, при провеждане на диференциална диагноза с клиниката, тъй като панкреатитът може да бъде объркан с епигастрална болка поради стомашно-чревно възпаление или с интраабдоминален абсцес.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При болестта на Crohn лечението с азатиоприн се е доказало ефективно при лечението на умерено-тежки афектации, намалявайки терапията с кортикостероиди. Тези имуномодулатори обаче имат значителни странични ефекти, които изискват внимателно наблюдение на пациента по време на такова лечение.
Сред страничните ефекти на азатиоприн е панкреатитът, който предизвиква интензивна епигастрална и интраабдоминална болка и който първоначално може да бъде объркан, както в нашия случай, с болка, свързана с основното заболяване или други усложнения.
Въпреки че по-голямата част от случаите са с лек панкреатит, дозата на лечението трябва да се коригира и дори да се обмисли да се замени с друга терапевтична група, като метотрексат или биологична терапия.
БИБЛИОГРАФИЯ
1. - Свръхчувствителност към азатиоприн при пациент с болест на Crohn: доклад за случая.
Sousa M, Proença L, Carvalho J. Rev Esp Enferm Dig. 2017 г., 18 септември; 109. doi: 10.17235/trs.2017.5031/2017.
2. - Безопасност на азатиоприн и 6-меркаптопурин при педиатрични пациенти с възпалително чревно заболяване.
Киршнер BS. Гастроентерология. 1998 г. октомври; 115 (4): 813-21.
3. - Нежелани събития, свързани с лечението с азатиоприн при корейски педиатрични пациенти с възпалителни заболявания на червата. Chun JY, Kang B, Lee YM, Lee SY, Kim MJ, Choe YH. Педиатър Gastroenterol Hepatol Nutr. 2013 септември; 16 (3): 171-7. doi: 10.5223/pghn.2013.16.3.171. Epub 2013 30 септември.
4. - Три приема в болница за 9 дни за диагностициране на свръхчувствителност към азатиоприн при пациент с болест на Crohn. Mookherjee S, Narayanan M, Uchiyama T, Wentworth KL. Am J Ther. 2015 март-април; 22 (2): e28-32. doi: 10.1097/MJT.0b013e318296f153. JOP. 2015 г. 20 март; 16 (2): 136-42. doi: 10.6092/1590-8577/2951.
5. - Болест на Crohn и остър панкреатит. Преглед на литературата. Jasdanwala S, Babyatsky M. JOP. 2015 г. 20 март; 16 (2): 136-42. doi: 10.6092/1590-8577/2951.
6. - Възпалително заболяване на червата (I): класификация, етиология и клиника. Енрике Медина. Педиатър Contin. 2013; 11 (2): 59-67
7.-Levine A, Griffiths A, Markowitz J, Wilson DC, Turner D, Russell RK, et al. Педиатрична модификация на класификацията в Монреал за възпалителни заболявания на червата: Парижката класификация. Възпаление на червата Dis. 2011; 17: 1314-21.
8. - Азатиоприн: актуализация на клиничната ефикасност и безопасност при възпалителни заболявания на червата. Lamers CB, Griffioen G, van Hogezand RA, Veenendaal RA. Scand J Gastroenterol Suppl. 1999; 230: 111-5. Преглед.
9. - Индуциран от азатиоприн остър панкреатит при пациенти с възпалителни заболявания на червата - проспективно проучване на честотата и тежестта. Teich N, Mohl W, Bokemeyer B, Bündgens B, Büning J, Miehlke S, Hüppe D, Maaser C, Klugmann T, Kruis W, Siegmund B, Helwig U, Weismüller J, Drabik A, Stallmach A; Германска група за изследване на IBD. J Crohns Колит. 2016 януари; 10 (1): 61-8. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjv188. Epub 2015 13 октомври.
10. - Азатиопринова токсичност при болестта на Crohn: честота, подход и курс. Colli MV, Amaro TA, Pinto AL, Gaburri PD, Chebli JM. Rev Assoc Med Bras (1992). 2008 г. септември-октомври; 54 (5): 415-21. Португалски
11. - Нежелани събития на тиопуриновите имуномодулатори при пациенти с възпалително чревно заболяване. López-Martín C, Chaparro M, Espinosa L, Bejerano A, Maté J, Gisbert JP. Гастроентерол Хепатол. 2011 юни-юли; 34 (6): 385-92. doi: 10.1016/j.gastrohep.2011.03.023. Epub 2011 25 май.
12. - Панкреатичните автоантитела свързани ли са с индуциран от азатиоприн панкреатит при болестта на Crohn?
Weersma RK, Batstra MR, Kleibeuker JH, van Dullemen HM. JOP. 2008 г. 8 май; 9 (3): 283-9.