Д-р Карлес Гайг
Мултидисциплинарна единица за нарушения на съня
Неврологична служба
Клиничен институт по неврология (ICN)
Университет в Барселона

institute

1. Въведение

Болест на Паркинсон: Определение и разпространение

Болестта на Паркинсон е второто най-често срещано невродегенеративно заболяване след болестта на Алцхаймер. Изчислено е, че засяга 0,3% от общото население и 1% от хората над 60 години от [Lau et al. 2006; Benito-León et al., 2003]. В Испания се изчислява, че има повече от 150 000 души, страдащи от това заболяване [Федерация на Паркинсон: http://www.fedesparkinson.org/index.php?r=site/page&id=355&idm=48].

Това е хронично и дегенеративно разстройство на централната нервна система, причинено от загуба на неврони в мозъчната субстанция, което причинява дефицит на допамин и нарушение на контрола на движението (паркинсонизъм), което се проявява с бавен двигател (брадикинезия) заедно с други двигателни симптоми като тремор, скованост на мускулите и проблеми с баланса и походката [Kalia et al., 2015]. Тези двигателни нарушения се подобряват при лечение с леводопа и други допаминергични лекарства. Тъй като обаче това е дегенеративно заболяване, паркинсоновите симптоми постепенно се влошават с времето, намалявайки все повече мобилността, автономността и качеството на живот на хората, страдащи от болестта. Понастоящем причината за болестта на Паркинсон е неизвестна, въпреки че в до 5% от случаите болестта може да бъде генетично обусловена поради мутация в гени като LRRK2, паркин или алфа-синуклеин [Singleton et al. Al., 2013].

Симптомите, подобни на тези на болестта на Паркинсон, могат да се появят в контекста на други заболявания, които са колективно известни като паркинсонизми и които включват например други невродегенеративни разстройства като мултисистемна атрофия или прогресивна надядрена парализа, мозъчно-съдова болест (съдов паркинсонизъм) или излагане на някои блокиращи допамина лекарства в мозъка като невролептици (фармакологичен паркинсонизъм) [Tolosa et al., 2006]. Правилното разграничаване на болестта на Паркинсон от тези други паркинсонизми е много важно, тъй като лечението и прогнозата ще бъдат много различни. Например, при фармакологичен паркинсонизъм потискането на антидопаминергичното лекарство ще доведе до разрешаване на симптомите, докато при мултисистемна атрофия или прогресивна надядрена парализа паркинсоновите симптоми няма да се подобрят с леводопа и протичането на заболяването ще бъде по-бързо прогресивно и деактивиращо.

Невродегенеративният процес и последвалата невронална загуба при болестта на Паркинсон засягат не само substantia nigra, но и други мозъчни и мозъчни стволови структури и дори периферната нервна система, което обяснява защо други симптоми като нарушения често се появяват невропсихиатрични (депресия, тревожност, халюцинации или психоза), вегетативни нарушения (запек, дисфункция на урината), когнитивни проблеми (леко когнитивно увреждане, деменция), сензорна (загуба на обонянието, болка) умора и нарушен сън [Chaudhuri et al., 2009]. Тези други симптоми са често срещани и са известни като немоторни симптоми на болестта на Паркинсон, за разлика от класическите двигателни симптоми на заболяването (брадикинезия, тремор в покой, ригидност).

Разпространение на нарушения на съня при болестта на Паркинсон

Един от най-честите немоторни симптоми при болестта на Паркинсон са нарушенията на съня, които могат да присъстват при до 74% -98% от пациентите [Lees et al., 1988; Фактор 1990]. Нарушения на съня при болестта на Паркинсон (Таблица 1) могат да бъдат класифицирани главно в три групи: 1) прекомерна сънливост през деня; 2) нощни нарушения на съня и безсъние; и 3) ненормално поведение по време на сън (или парасомнии) [Videnovic., 2017]. Тези нарушения на съня, освен че са чести, се отразяват негативно на качеството на живот и дори могат да загубят работоспособността на пациентите [Scaravilli et al., 2003; Хавликова и др., 2011]. Нарушеният нощен сън или прекомерната сънливост през деня могат да влошат мобилността на пациента и да увеличат риска от падания или да влошат възможни поведенчески нарушения [Scullin et al 2013; Spindler et al., 2013]. Нарушенията на съня при болестта на Паркинсон са особено чести в резултат на три фактора, присъщи на самото заболяване, които включват:

1) свързана с болестта дегенерация на допаминергични и недопаминергични мозъчни области, които регулират будността и съня

2) наличието на симптоми или нарушения, свързани с болестта на Паркинсон, които влияят негативно на съня, като наличие на депресия, безпокойство или когнитивно увреждане или лош контрол на двигателните симптоми с намалена подвижност и скованост през нощта и следователно нарушават нощния сън

3) употребата на допаминергични и недопаминергични лекарства с неблагоприятно въздействие върху будността и съня.

Нарушения на съня при болестта на Паркинсон могат да присъстват от най-ранните етапи на заболяването и в някои случаи дори да предшестват типичните двигателни симптоми на заболяването, както се случва при REM нарушение на поведението на съня, което може да се появи години преди класическите симптоми на брадикинезия, тремор в покой и ригидността започват да поставят диагнозата на болестта на Паркинсон. Като цяло обаче проблемите със съня са особено чести при напреднала болест на Паркинсон поради нарастването на допаминергичното лечение и по-голямото използване на други лекарства със седативен ефект, както и влошаването на двигателните симптоми на заболяването, отколкото през нощта те променят съня, а също и до по-голяма дегенерация на мозъчните области, които регулират будността и съня.

2. Класификация на нарушенията на съня при болестта на Паркинсон. Последици и лечение

  • Прекомерна сънливост през деня и болест на Паркинсон

Недостатъчният и некачествен нощен сън като последица от лошия контрол на двигателните симптоми или наличието на болка или сензорен дискомфорт през нощта, който не позволява на пациента да заспи, също може да доведе до прекомерна сънливост през деня [Verbaan et al., 2008]. Друга причина може да бъде наличието на депресия, друг немоторен симптом, който често усложнява болестта на Паркинсон и който може да се прояви сред другите симптоми с прекомерна сънливост [Arnulf. 2005; Виденович., 2017]. Въпреки че изглежда, че синдромът на обструктивна сънна апнея се среща не по-често при пациенти с болестта на Паркинсон, отколкото сред общата популация, съжителството на синдром на обструктивна сънна апнея може също да е причина за сънливост [Cochen De Cock et al., 2010; Trotti et al., 2010].

  • Нарушения на нощния сън и болестта на Паркинсон

Установяването на кой от всички тези фактори е отговорен за изменението на нощния сън при пациент с болестта на Паркинсон може да бъде трудно и няколко от тях често могат да съществуват едновременно. На първо място трябва да се наблегне на добрата хигиена на съня (Таблица 2). Специфичните мерки за лечение на безсъние при болестта на Паркинсон включват потискане на селегилин или амантадин, особено ако се приемат следобед или вечер. Когато има значителни нощни двигателни или сензорни симптоми, които нарушават съня, антипаркинсоновото лечение трябва да се оптимизира с прилагането на допаминергични агенти с дълъг полуживот или удължено освобождаване като ротиготин или ропиринол с удължено освобождаване, което може да бъде полезно за избягване на периоди изключен ”през нощта [Pahwa et al., 2007; Trenkwalder et al., 2011] (таблица 4). Ако има синдром на неспокойните крака, допаминергичното лечение през нощта също ще трябва да бъде оптимизирано, но ще бъде важно да се определят нивата на феритин и ако те са под 50 mcg/l, да се извърши заместителна терапия с желязо.

В случай на депресия или тревожен синдром, те трябва да бъдат лекувани правилно. Ако има компонент на хроничното психофизиологично безсъние, когнитивно-поведенческите терапии с техники за релаксация ще бъдат полезни. В случай на фазов аванс, физическата активност и излагането на слънчева светлина в следобедните часове може да са полезни. Ако сънят е фрагментиран и не е много възстановителен, а също така има оплаквания от страна на партньора в леглото или болногледача от хъркане с наблюдавани апнеи или движения или резки по време на сън, ще бъде показано да се извърши видео-полисомнограма, за да се изключат обструктивните апнеи по време на сън или периодични движения на крайниците по време на сън, които са видни и нарушават съня. И накрая, използването на хипнотично лекарство може да бъде опция при някои пациенти.

  • Ненормално поведение по време на сън и болест на Паркинсон

Въпреки това, при болестта на Паркинсон може да има други причини за ненормално поведение по време на сън, като синдром на обструктивна сънна апнея или разстройство на видни периодични движения на краката, които фрагментират съня (при тях анормалното поведение би се появило при пост-апнеични събуждания или контекстът на видни периодични движения, които биха обхванали цялото тяло) [Iranzo et al., 2005; Gaig et al., 2017]. Наличието на объркани събуждания, свързани или не с халюцинации, също може да бъде причина за ненормално поведение по време на сън, особено при напреднала болест на Паркинсон или когато има халюцинации и свързано с това когнитивно увреждане [Ratti et al., 2012].

Ако причината за ненормалното поведение по време на сън се дължи на синдром на обструктивна апнея по време на сън, лечението ще бъде със CPAP, докато ако това се дължи на периодично нарушение на движението по време на сън, основното лечение ще бъде оптимизиране на допаминовите лекарства през нощта [Iranzo et al ., 2005; Gaig et al., 2017]. И накрая, ако ненормалното поведение се дължи на объркани събуждания, ще е необходимо да се обмисли намаляване на дозата на допаминергичните лекарства през нощта, добавяне на атипичен невролептик (като кветиапин) или потискане на лекарства, които могат да влошат нощното объркване като хипнотици (золпидем или бензодиазепини) и лекуват възможните свързани когнитивни увреждания.

3. Заключения

4. Библиография

5. Приложения

Таблица 1. Субективни и обективни нарушения на съня при болестта на Паркинсон