Отказ от отговорност: Тези цитати са генерирани автоматично въз основа на информацията, която получаваме и може да не са 100% точни. Консултирайте се с официалното ръководство за стил, ако имате въпроси относно точността на форматирането.

профилактика

Изтеглете файла с цитат:

Съдържание на главата
  • Пълна глава
  • Фигури
  • Картина
  • Видеоклипове
  • Допълнителни ресурси

ПАТОГЕНИЯ

Атеросклерозата остава водещата причина за преждевременна смърт и увреждане в развитите общества. Освен това според настоящите прогнози до 2020 г. сърдечно-съдовите заболявания, по-специално атеросклерозата, ще бъдат водещата причина за общата тежест на заболяванията. Има много общи или системни рискови фактори, които благоприятстват развитието му, но болестта засяга предимно определени региони на кръвообращението и поражда уникални клинични прояви, които зависят от засегнатото съдово легло. Коронарната атеросклероза често причинява инфаркт на миокарда (Глава 295) и ангина пекторис (Глава 293); това на централната нервна система е свързано предимно с преходна мозъчна исхемия и инсулт (Глава 446); в периферната циркулация може да предизвика периодична клаудикация и гангрена и да застраши жизнеспособността на засегнатия крайник. Участието на спланхничната територия е причина за мезентериална исхемия. Атеросклерозата може директно да увреди бъбреците (напр. Поради стеноза на бъбречната артерия) и бъбрекът също е често срещано място на атероемболично заболяване (Глава 301).

Дори в рамките на дадено артериално легло стенозите на атеросклерозата са склонни да се появяват фокално, характерно за определени предразположени региони. По този начин в коронарното кръвообращение атеросклеротичната оклузивна болест показва специално предразположение към проксималната част на лявата предна низходяща артерия. По същия начин атеросклерозата засяга преференциално проксималните части на бъбречните артерии и, в мозъчната екстракраниална циркулация, каротидната бифуркация. Всъщност атеросклеротичните лезии често се образуват в точките на разклоняване на артериите, региони, които се характеризират с хемодинамични промени. Не всички прояви на атеросклероза са резултат от стенотична оклузивна болест и по този начин, например, ектазия и развитие на аневризма са често срещани в аортата (Глава 301). В допълнение към фокалните стенози, ограничаващи потока, атеросклерозата на интимата също се появява дифузно в засегнатите артерии, което се доказва от интраваскуларни ултразвукови или некропсични проучвания.

При хората атерогенезата е процес, който обикновено обхваща много години, обикновено няколко десетилетия. Въпреки това, растежът на атеросклеротичните плаки вероятно ще бъде прекъснат, а не линеен, с периоди на относително бездействие, прекъснати от бързо развиващите се епизоди. След обикновено продължителна "асимптоматична" фаза атеросклерозата може да стане клинично проявена. Неговият клиничен израз може да има хроничен характер, както при стабилна ангина пекторис, свързана с усилие или при периодична, предсказуема и възпроизводима клаудикация; друг път вместо това причинява остри клинични епизоди много по-сериозни, като миокарден инфаркт, инсулт или внезапна сърдечна смърт, които са първата проява на заболяването. Някои хора може да не се проявят с клинични прояви на артериално заболяване, въпреки наличието на дифузна и генерализирана атеросклероза, демонстрирана в следкланични проучвания..

НАБЛЮДЕНИЕ НА АТЕРОСКЛЕРОЗАТА

ФИГУРА 291e-1.

Напречно сечение на артерия, показващо стъпките в образуването на атерома, отляво надясно. The горна кутия показва подробности за зоната, маркирана в долната част. Ендотелният слой, който покрива интимата, има контакт с кръвта. Хиперхолестеролемията улеснява натрупването на LDL частици ( жълти сфери) в интимния слой. Липопротеиновите частици често се свързват с компоненти на извънклетъчния матрикс, предимно протеогликани. Секвестрацията в интимния слой отделя липопротеините от някои плазмени антиоксиданти и благоприятства окислителната модификация. Тези модифицирани липопротеини ( тъмни сфери) може да предизвика локален възпалителен отговор, който предизвиква поредица от сигнали за продължаване на стъпките при формиране на лезии. Високата експресия на различни молекули на адхезия на левкоцити набира моноцити до мястото на артериално увреждане.

След като се прикрепят, някои левкоцити мигрират към интимния слой. Това целенасочено изместване на левкоцитите вероятно зависи от редица хемотактични фактори, включително модифицирани липопротеини и хемотактични цитокини, илюстрирани от по-малките зелени сфери, като макрофагичен хемотактичен протеин 1, произведен от клетки на съдовата стена в отговор на модифицирани липопротеини. Левкоцитите в развиващата се мастна ивица се разделят и показват повишена експресия на модифицирани липопротеинови рецептори (фагоцитни рецептори). Тези мононуклеарни клетки поглъщат липиди и се превръщат в пенообразни клетки, представени от цитоплазма, пълна с липидни капчици. Тъй като мастната ивица еволюира в по-сложна атеросклеротична лезия, гладкомускулните клетки преминават от средния слой ( долния ред на долната кутия) през вътрешната еластична мембрана ( непрекъсната вълнообразна линия) и се натрупват в разширяващия се интимен слой, където образуват извънклетъчен матрикс, който формира основата на напредналата лезия ( долна рамка, дясна страна).

Силни доказателства подкрепят патогенното значение на окислените липопротеинови продукти в атерогенезата. Секвестираните липопротеини от плазмените антиоксиданти в извънклетъчното пространство на интимата стават особено податливи на окислителни модификации и генерират хидропероксиди, лизофосфолипиди, оксистероли и алдехиди, получени от разграждането на мастните киселини и фосфолипидите. Модификациите на аполипопротеиновите части могат да включват "прекъсвания" с пептидния скелет, както и химичното извличане на някои аминокиселинни остатъци. Локалното производство на хипохлорна киселина от миелопероксидаза, която се генерира във възпалителни клетки в рамките на плаката, води до образуването на хлорни радикали като хлоротирозилови части. Съществуват значителни доказателства в подкрепа на наличието на такива продукти на окисляване при атеросклеротични лезии.

Набиране на левкоцити

Натрупването на левкоцити характеризира образуването на ранни атеросклеротични лезии (фиг. 291д-1). Следователно, от самото начало атерогенезата включва елементи на възпаление, явление, което е „обединяваща” тема в патогенезата на заболяването. Типът възпалителни клетки, които обикновено се срещат в развиващата се атерома, включват моноцити и дендритни клетки, получени от макрофаги, Т и В лимфоцити и мастоцити. Хиперхолестеролемията увеличава частта от възпалителните моноцити в кръвта, които за предпочитане навлизат в зараждащия се атером в мишката. Няколко адхезионни молекули или рецептори за лимфоцити, които се експресират на повърхността на артериалните ендотелни клетки, вероятно ще участват в набирането на левкоцити в зараждащия се атерома. Провъзпалителните цитокини могат да увеличат експресията на левкоцитни молекули на адхезия.

Веднъж залепени към повърхността на артериалната ендотелна клетка чрез взаимодействието им с адхезионните рецептори, левкоцитите проникват в ендотелния слой и остават в интимата. В допълнение към компонентите на модифицираните липопротеини, цитокините (група протеинови медиатори на възпаление) също регулират експресията на адхезионни молекули, участващи в набирането на левкоцити. Например, цитокините интерлевкин (IL) 1 или тумор некрозис фактор (TNF, фактор туморна некроза)) индуцират или увеличават експресията на левкоцитни молекули на адхезия в ендотелните клетки. Тъй като модифицираните продукти на окислението на липопротеините могат да предизвикат освобождаване на цитокини от клетките на съдовата стена, този път представлява друга връзка между натрупването и модификацията на липопротеини и набирането на левкоцити. Изглежда, че цитокините с функция на хемотични фактори насочват миграцията на левкоцитите в артериалната стена.

Образуване на пенообразуващи клетки

ЕВОЛЮЦИЯ НА АТЕРОМА И УСЛОВИЯ

Въпреки че мастните ивици обикновено предшестват развитието на по-напреднала атеросклеротична плака, не всички ивици прогресират до сложни атероми. Чрез поглъщане на липиди от извънклетъчното пространство, мононуклеарните фагоцити, притежаващи фагоцитни рецептори, могат да премахнат липопротеините от развиващата се лезия. Някои липидофорни макрофаги могат да напуснат артериалната стена и в този процес да изнасят липиди. Ако количеството липиди, които проникват в артериалната стена, надвишава това, което се елиминира от мононуклеарни фагоцити или от други механизми или пътища, възниква натрупването на липиди и заедно с това склонност към образуване на атероми. Макрофагите също се размножават в плаки в отговор на хематопоетични растежни фактори, които са свръхекспресирани в лезии, друг аспект на клетъчния поток и динамична регулация по време на атерогенезата.

ФИГУРА 291e-2.