От практическа гледна точка затлъстяването се класифицира и дефинира въз основа на индекса на телесна маса (ИТМ), който се дава чрез връзката между теглото, изразено в килограми и изразената в метри и на квадрат. Субектите с ИТМ 40 или повече съставляват групата на заболелите от затлъстяване. Има група субекти, чийто ИТМ е по-висок от 50, които са известни като „мега затлъстели“, които са особено устойчиви на каквото и да е лечение. Рискът от ранна смърт и свързана патология се увеличава в зависимост от степента на затлъстяване, достигайки максималната си честота и тежест при пациенти с по-високи нива.
Патология и свързаните с нея рискове
Сред най-честите асоциирани патологии са захарен диабет, артериална хипертония, дислипидемии и коронарна болест. При пациенти с ИТМ от 40 или повече честотата на захарен диабет е близо 30% от случаите. Непоносимостта към глюкоза, хиперинсулинемията и инсулиновата резистентност са общоприети при тях. Честотата на хипертонията и дислипидемиите е сходна или дори по-висока, достигайки до 40% от пациентите. При цифра, близка до 10 или 15%, се появява синдром на сънна апнея и повишена урикемия. Друга честа връзка е венозна болест с повишени тромбоемболични явления. При тези пациенти също се наблюдават дисфункция на пикочния мехур и неврологичен синдром, известен като pseudotumor cerebri, характеризиращ се с вътречерепна хипертония без друга видима причина. При пациенти със затлъстяване също се признава по-висока относителна честота на рак на ендометриума и колоректален рак. Първият се дължи на хормонален дисбаланс с относителна хиперестрогения. По-голямата връзка с колоректалния рак няма ясно обяснение.
Всички тези фактори определят не само признато и обективирано влошаване на качеството на живот на болестно затлъстелия човек, но и значително намаляване на продължителността на живота им. Таблиците, изготвени от застрахователни компании, са установили, че между 16 и 40 години субектите с болестно затлъстяване имат вероятност да умрат, която е 200% по-висока от тази на еквивалентна популация без този риск. Заедно тези фактори определят търсенето на по-добро лечение за тези пациенти. По принцип медицинското, диетичното и фармакологичното лечение, заедно с програми за контролирана физическа активност, имат преходни резултати и с рецидив в повече от 90% от случаите. Това поражда прогресивен скептицизъм и песимизъм у пациентите и ги подтиква да търсят нови терапевтични алтернативи.
Хирургични техники
Историческа справка
Първата операция, използвана за лечение на болезнено затлъстяване, е обширна резекция на червата. Като се има предвид неговата заболеваемост и необратимост, скоро след това беше създаден байпас на йеноиума. Тази техника се състои в секциониране на проксималната йеюнум и анастомозирането й до крайния илеум, като практически цялото тънко черво остава като сляп цикъл. Опитът с тази техника и с някои варианти показа, че в резултат на малабсорбцията се наблюдава значително намаляване на теглото на пациентите. Високата честота на усложнения, включително нарушения на течностите и електролитите, камъни в бъбреците и в някои случаи цироза и прогресираща и фатална чернодробна недостатъчност, беше бързо проверена. Вероятно бактериалната пролиферация в изключения чревен сегмент е определящата причина за това усложнение. Поради тези причини байпасът на йеюноилите беше изоставен след десетилетие. Други използвани алтернативи са букална оклузия и интрагастрален балон или балон, наред с други. Всички са били използвани поради усложнения и лоши резултати.
Настоящи алтернативи
В момента се използват различни техники за лечение на болестното затлъстяване.
Стомашна пластика.
Състои се от намаляване на капацитета на стомаха чрез създаване на малка торбичка, обикновено с механичен шев и оставяне на комуникация до останалата част на стомаха с диаметър не повече от 10 mm. Известни са две форми: хоризонтална пластика и вертикална лентова пластика (фигури 1 и 2).
 |
| |
| Фигура 2: Вертикална пластика с лента. |
Хоризонталните показват незадоволителни резултати и по-висока честота на рецидиви. Въпреки това те са видели възраждане, тъй като са осъществими лапароскопски. Вертикалната пластика създава джоб, успореден на хранопровода, подчертаващ ъгъла на Хис; Изходният му отвор се регулира на 10 мм с лента от синтетичен материал. Тази техника работи чрез генериране на ранно засищане, като е една от най-широко разпространените днес. Неговите резултати по отношение на намаляване на теглото и подобряване на свързаната патология са задоволителни. В дългосрочен план обаче е доказано, че резултатът му е по-нисък от този на йеюногастриалния байпас.
Йеюногастриален байпас.
Тази техника е създадена, за да замести еюноилуалния байпас, преди около 20 години. Свързва пластика, направена с механичен шев, създавайки торбичка с не повече от 30 ml в фундуса на стомаха, която е анастомозирана на дефункционална верига Roux-en-Y, с уста с диаметър 10 mm. Когато използвате тази техника, която с течение на времето се е оказала с най-постоянни резултати, можете да използвате Roux-en-Y дръжка с типична дължина (50 - 60 cm) или дълга дръжка, приблизително 120 до 150 cm (Фигура 3).
| |
Тази алтернатива се стреми да остави дълъг чревен сегмент, отделен от жлъчния поток на панкреаса, като по този начин създава частична липидна малабсорбция, което би допринесло за по-добър резултат. Проспективните проучвания потвърждават това предположение, поради което тази техника има предпочитано място при пациенти с ИТМ по-голям от 50. Ние рутинно сме приели йеюногастриалния байпас с дълъг цикъл. Има автори, които разделят стомаха между скобите, за да предотвратят тяхното нарушаване и по този начин да избегнат неуспеха на операцията. Необходимо е да се има предвид, че дори при разделяне на стомаха между скобите, стомашно-стомашна фистула може да се появи при малък процент от пациентите.
Биопанкреатичен байпас.
Тази техника е описана в Европа и се състои в свързване на 2/3 гастректомия на стомаха с дълъг цикъл Roux-en-Y. Необратимостта му, рискът от резекция на стомаха и функционалните и метаболитни последици означават, че употребата му не е станала широко разпространена, въпреки факта, че резултатите по отношение на намаляването на теглото са задоволителни.
Избор на пациенти
Кандидати за хирургично лечение са пациенти с ИТМ над 40 с дългогодишно затлъстяване. Ако има свързана патология, операцията може да бъде показана с ИТМ над 35. Като цяло управлението на тези пациенти е мултидисциплинарно и хирургията трябва да се разглежда в рамките на програма с екип, включващ диетолог, психиатър, диетолог и хирург. Психиатричната оценка и предоперативното диетично лечение също са необходими, за да се създаде у пациента адекватна дисциплина за ограничаване на храната. Адекватната помощ на екип от кинезиолози и програмирана физическа активност също представляват част от управлението на тези пациенти. Пациентът алкохолик и този с големи психиатрични проблеми се счита за противопоказание за операция.
Характерната история на кандидатите за операция са тези пациенти, които имат ИТМ по-голям от 40, обикновено с проблеми, свързани със затлъстяването и които са последвали всякакви медицински лечения без резултат. Правилно ориентирани и подкрепени, с ангажирането на адекватен дългосрочен периодичен контрол в следоперативния период, тези пациенти са значително облагодетелствани от операция.
Периоперативно лечение
Предоперативното проучване включва сърдечна оценка, търсене на свързана патология и оценка на нивата на холестерола и триглицеридите. Ние рутинно включваме абдоминален ултразвук за изключване на холелитиаза и високо ендоскопско проучване за изключване на асимптоматична язвена болест и наличие на стомашна инфекция с Helicobacter pylori. Ако е налице, то се лекува предварително.
Подготовка на орално черво и периоперативно антибиотично лечение са показани при всички пациенти, които се стремят да намалят следоперативните инфекциозни усложнения. Хепаринът с ниско молекулно тегло и интензивната кинезитерапия също са показани за предотвратяване на дихателни и тромбоемболични усложнения.
Пероралното хранене се възобновява, когато пациентът възстанови чревния транзит, на третия или четвъртия ден, под формата на втечнен, прогресивен, фракциониран режим от 800 калории и 80 до 100 g протеин. Режимът се поддържа втечнен и се разделя обикновено за един месец. Пациентите се изписват от болницата обикновено на 6-ия или 7-ия ден следоперативно, след което са последвани от периодични прегледи на месец, след това на тримесечие и след това на всеки шест месеца. Продължителното периодично наблюдение и включване в груповата терапия са много важни за успеха на лечението.
Опит в клиничната болница на Католическия университет
Между 1992 и 1996 г. 32 пациенти са претърпели стомашно-чревен байпас с дълъг цикъл. Възрастта на пациентите варира между 21 и 62 години; 12 бяха мъже и 20 жени. Предоперативното тегло е било 89 до 240 kg, със средно 140 kg; средният предоперативен ИТМ е 48,6. Четирима пациенти са били с диабет, а 11 с хипертония. Петима са имали хипертриглицеридемия и хиперхолестеролемия. В тази поредица няма смъртност. Само един пациент в началото на серията е имал сериозно усложнение, масивно стомашно-чревно кървене поради остра язва на дванадесетопръстника (предишна нормална ендоскопия), което е изисквало повторна операция за овладяване на кървенето. Понастоящем тази пациентка е в отлично състояние, тежи 67 кг (136 предоперативно) и е възстановена от обструктивен бронхит, който тя е представила преди операцията. Няма нагнояване от оперативната рана при нито един пациент. Четири представиха ранна секреция на серозна течност (серома), а една показа инцизионна херния.
В момента проследяването на пациентите варира между 3 и 52 месеца. При всички с контрол над 6 месеца (n = 26) първоначалната загуба на тегло надвишава 50% от наднорменото тегло. Въпреки това, 5 пациенти възстановиха теглото си, докато не загубиха по-малко от 30% от излишъка, което представлява неуспех на операцията. От тях 4 са мъже, всички са били „супер затлъстели“, с недостатъчно контролирани атаки на тревожност. Останалите 21 са имали среден предоперативен ИТМ от 48, който в момента е спаднал до 34 (средно предоперативно тегло 139 кг, следоперативно 98 кг). При всички пациенти се наблюдава значително подобрение на свързаната патология. Четиримата пациенти с диабет и перорални хипогликемични лекарства преди операцията в момента са с нормални нива на глюкоза в кръвта и без лекарства. Антихипертензивната терапия е успешно намалена и терапията за хиперурикемия е спряна при пациенти с този проблем.
В обобщение, хирургичното лечение на избрани случаи на пациенти с морбидно затлъстяване е представено като полезна терапевтична алтернатива, която значително допринася за контрола на наднорменото тегло и по-доброто управление на свързаните патологии.
Избрани референции
1. Панел за развитие на консенсуса на Националните институти по здравеопазване за здравето. Последствия за затлъстяването върху здравето. Ann Int Med 1985; 103: 1073-1077.
2. Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG, et. към. Кой би си помислил? Операцията се оказва най-ефективната терапия на захарен диабет при възрастни. Ann Surg 1995; 222: 339-352.
3. Смит CD, Herkes SB, Behrns KE et al. Секреция на стомашна киселина и усвояване на витамин В12 след вертикален стомашен байпас на Roux-en-Y за болестно затлъстяване. Ann Surg 1993; 218: 91-96.
4. Brolin RE, Robertson LB, Kenler HA и Cody RP. Загуба на тегло и хранителен прием след гастропластика с вертикална лента и стомашен байпас на Roux.en-Y. Ann Surg 1990; 220: 782-790.
5. Mazariegos M, Kral JG, Wang J et al. Състав на тялото и хирургично лечение на затлъстяването. Ефекти от загубата на тегло върху разпределението на течностите. Ann Surg 1992; 216: 69-73.