Перорално лечение с пентоксифилин при венозни язви на долните крайници

Falanga V, Fujitani R, Díaz C, et. към. Системно лечение на венозни язви на крака с високи дози пентоксифилин в рандомизирано плацебо-контролирано проучване. Представяне на рани рег. 1999; 7: 208-213.

перорално

цели
Изследвайте ефикасността и оптималната доза (400 или 800 mg три пъти дневно) на перорален пентоксифилин (PTX) за насърчаване на зарастването на венозни язви на долните крайници (UVMI).

Методи
Многоцентрово двойно-сляпо рандомизирано плацебо проучване, което включва три рамена в дозировка три пъти на ден: 1) плацебо, 2) 400 mg пентоксифилин, 3) 800 mg пентоксифилин. Всички пациенти също са получили обичайното градуирано компресивно лечение с импрегнирана с цинк превръзка.

Място
14 центъра в САЩ.

Пациенти
131 пациенти, разделени в три групи. Критерии за включване: една или повече венозни язви с диаметър най-малко 1 cm с продължителност повече от два и по-малко от 24 месеца, клинични прояви на венозна недостатъчност (медиално разположение, хиперпигментация, липодерматосклероза, разширени вени), потвърдени от доплер ултразвук на повърхностните вени и дълбоко на двата долни крайника, на възраст от 18 до 90 години и отсъствие на значителна артериална недостатъчност на долните крайници, документирано чрез глезенно-брахиален индекс на АН по-голям от 0,5, възможност за амбулация и телесно тегло, което е между 90 и 150% от идеалното. Критерии за изключване: бременност, алергия към ксантини, лумбална симпатектомия през последните три месеца, гликозилиран хемоглобин над 10%, язви поради диабет или исхемия или при излагане на сухожилия или изискващи системна антибиотична терапия, както и анамнеза за лошо придържане към лечението.

Резултати
Извършен е анализ за намерение за лечение. 10 пациенти в плацебо групата са загубени за проследяване, 11 в групата на 400 mg PTX и 11 в групата на 800 mg. Разликите в ефективността на леченията започнаха да се забелязват през осмата седмица. Пациентите, които са получили трите дози от 800 mg, показват средно време * до пълно излекуване от 71 дни, докато в групата на плацебо това време е 100 дни (p = 0,043). Въпреки че те са част от очакваната тенденция, няма статистически значими разлики между плацебо групата и групата на 400 mg PTX, чиито пациенти са имали средно време за излекуване от 83 дни. Няма значителни разлики в честотата на нежеланите ефекти.
Източник на финансиране: Hoechst Marion Roussel

Коментар
Изпитани са много терапевтични стратегии за управление на UVMI. Общите мерки за подобряване на венозното връщане и намаляване на отока включват периодично повдигане на долния крайник/s1 и постепенно компресиране на крайника2 чрез еластичен чорап или превръзка (противопоказано, ако пациентът има значително артериално заболяване), за да се ускори скоростта на излекуване намаляване на повторяемостта на UVMI. Пациенти с артериално заболяване или тези, които не понасят еластични чорапи, могат да се подобрят с екстракт от индийски кестен, за който е доказано, че намалява отока и симптомите на венозна недостатъчност3, или с някои производни на рутозиди (въпреки че има съобщения, че неговата ефикасност е по-добра от тази на използването на плацебо, доказателствата са малко по-противоречиви) 1. Ако отокът е клинично явен, курс от няколко дни на тиазидни диуретици може да бъде полезен.

Пациенти без противопоказания за приемането му могат да се възползват от аспирин в антитромбоцитни дози4, докато при клинични признаци на инфекция е показана антибиотична терапия (много експерти не препоръчват рутинната му употреба, дори локално, за да се избегне колонизация с устойчиви микроби). По отношение на хигиената на язвата, използването на йодоповион не се препоръчва поради неговите цитотоксични ефекти, като се препоръчва използването на водороден пероксид1.

По отношение на констатациите от това проучване, пораженията от проследяване, които достигнаха почти 25% от пациентите, са поразителни, което може да обезсили получените резултати (например, ако пациентите, които са загубени от групата на 800 mg PTX, са тези, които реагира по-лошо на лечението, може да се надцени неговите полезни ефекти). Както се съобщава от авторите на това проучване, средното време за излекуване е 71 дни при пациенти, лекувани с 800 mg PTX и 100 дни при тези, получаващи плацебо. Струва си да се изясни, че на 24 седмици от лечението разликите са малко по-малки, тъй като по това време 73% от пациентите, лекувани с PTX (както по 400, така и 800 mg на доза) и 63% от лекуваните с плацебо, което ще покаже, че е необходимо да се лекуват 10 пациенти в продължение на 24 седмици, за да се постигне допълнително излекуване през този период.

Следвайки същата тази линия на изследване, много подробен и скорошен систематичен преглед5 от Cochrane Collaboration (който включваше тази работа) отчете съгласувани резултати след извършване на мета-анализ на намерените доказателства. Това обаче не се случи при дозировката, тъй като с изключение на проучването, което коментираме тук, останалите включени в този преглед са използвали само 400 mg PTX на доза. Този преглед заключава, че употребата на 400 mg PTX на всеки осем часа в продължение на 24 седмици в допълнение към стандартното компресивно лечение увеличава вероятността за излекуване (RR = 1,3; 95% CI: 1,1-1,54), което изисква 7 пациенти да бъдат лекувани (95% CI: 4 до 17) по това време за допълнително излекуване. Като се вземат предвид разходите за лечението (приблизително $ 110 на месец при доза от 400 mg на всеки 8 часа и двойно повече от 800 mg в Argnetine), струва си да се обмисли и обсъди с пациентите потенциалните ползи от него, за да се реши или не неговото използване и да се избере най-добрата доза, която в момента изглежда остава 400 mg на всеки осем часа.

Автори

Д-р Тераса, Серджо
Катедра по обществено здраве на Университетския институт на италианската болница
Служба за семейна и обществена медицина
Италианска болница в Буенос Айрес