Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

clinical

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Clínica Las Condes Medical Journal (RMCLC) е научният орган за разпространение на Clínica Las Condes, изключително сложна частна чилийска болница, свързана с Медицинския факултет на Чилийския университет и акредитирана от Съвместната комисия по международната дейност. Това двумесечно списание публикува библиографски прегледи на биомедицинска литература, актуализации, клиничен опит, извлечен от медицинската практика, оригинални статии и клинични случаи, във всички здравни специалности.

Всеки брой е структуриран около централна тема, която се организира от гост-редактор, специализиран в тази област на медицината. Статиите развиват тази централна тема в детайли, като отчитат различните й перспективи и са написани от висококвалифицирани автори от различни здравни институции, както чилийски, така и чуждестранни. Всички статии са подложени на процес на партньорска проверка.

Целта на RMCLC е да предложи екземпляр за актуализиране на първо ниво за здравните специалисти, в допълнение към създаването на помощен инструмент за преподаване и служене като учебен материал за студенти и студенти по следдипломна медицина и всички здравни кариери.

Индексирано в:

Следвай ни в:

  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Свързани фактори
  • Генетични фактори
  • Анатомични фактори
  • Ендокринологични фактори
  • Имунологични фактори
  • Тромбофилни фактори
  • Други
  • Предложено проучване за двойки с повтарящ се аборт
  • Ако сте основен аборт, поискайте
  • Ако сте вторичен аборт, поискайте
  • В специални случаи за вашата клиника поискайте
  • В идеалния случай при всеки аборт се извършва изследване на кариотипа на овуларните останки
  • Подкрепете тръпката
  • Библиография

Приблизително 1–3% от двойките в репродуктивна възраст изпитват 3 или повече последователни спонтанни аборта, което се определя като повтарящ се аборт. Оценката трябва да включва подробна клинична история и физически преглед, последван от поредица от протоколизирани изследвания, насочени към откриване на факторите, най-често участващи в тази патология (анатомични, хромозомни, имунологични, ендокринологични и тромбофилни). Управлението трябва да се основава на доказателства, като се избягват експериментални лечения или такива без научна подкрепа и винаги да се включва адекватна емоционална подкрепа, така необходима при тези двойки. Въпреки усилията за изясняване на произхода на повтарящия се аборт, все още има 50% от случаите без очевидна причина, които обикновено постигат успешен процент на бременност до 70% без медицинско лечение.

Приблизително 1-3% от двойките в репродуктивна възраст изпитват 3 или повече последователни загуби на бременност, което е известно като повтаряща се загуба на бременност. Оценката трябва да включва подробна клинична история и физически преглед, последван от диагностичен скрининг протокол, за да се открият най-честите фактори, участващи в това разстройство (анатомични, хромозомни, имунологични ендокринологични и тромбофилни). Управлението трябва да се основава на доказателства, като се избягват експериментални или недоказани лечения и винаги се включва адекватна емоционална подкрепа, така необходима за тези двойки. Въпреки всички усилия, направени за установяване на произхода на повтарящата се загуба на бременност, 50% от двойките остават с неизвестна диагноза, но те могат да достигнат до 70% от успешната бъдеща бременност дори без медицинско лечение.

Повтарящ се аборт се нарича всяка двойка, която е преживяла 3 или повече последователни спонтанни аборта преди 20 гестационна седмица, като се използва терминът на първичен повтарящ се аборт, ако двойката не е имала жизнеспособна бременност помежду си, и вторичен аборт, ако е съществувал в минус една предишна жизнеспособна. Това определение не е просто семантично, тъй като, както ще видим по-късно, то може да ръководи както изследването, така и прогнозата на плодовитостта.

Спонтанният аборт несъмнено е най-честото усложнение на всяка бременност, като приблизително 15% от признатите бременности (клинични бременности) завършват с аборт и че приблизително 25% от жените ще имат клиничен аборт през целия си репродуктивен живот (1). Тази цифра изглежда подценена, ако вземем предвид, че между 30 и 50% от бременностите спират в началото на своето развитие, така наречените биохимични или субклинични бременности, които в по-голямата си част жените не могат да разпознаят, тъй като имат малко или никакво забавяне на менструалния цикъл (2 ). Тези аборти се дължат главно на спорадично хромозомно разстройство на тази конкретна бременност и не представляват рисков фактор за бъдеща бременност (3). За щастие само 5% от двойките в репродуктивна възраст изпитват 2 последователни клинични спонтанни аборта и 1–3% преживяват 3 или повече аборта. Тази последна цифра е по-висока от статистически очакваната случайно (0,5%), което показва, че има група двойки, по-склонни към аборти и че те заслужават нашите максимални усилия, както и най-голямо разбиране за справяне с чувството на неудовлетвореност, което често споделяни както от пациентите, така и от лекуващите ги лекари.

Важността на разграничаването на спорадичен и повтарящ се аборт се крие както в прогнозата, така и в необходимостта от провеждане на изследвания в двойката. Тези със спорадичен аборт ще имат 80% успеваемост при следващата си бременност без каквото и да е лечение, като цяло не оправдава искането за допълнителни изследвания. Напротив, двойките с повтарящи се аборти ще имат само 50–60% от глобалния успех при следващата си нелекувана бременност, с множество фактори, които биха могли да обуславят лош репродуктивен резултат, и това трябва да бъде проучено (4).

Има общи фактори, които увеличават риска от спонтанен аборт при всяка бременност и поне 5 групи специфични фактори, свързани с повтарящи се спонтанни аборти. Процентното тегло на всеки от тях във вселената на повтарящи се аборти е трудно да се установи с точност, като се има предвид пристрастието, представено от различните изследователски линии на публикуваните преживявания.

Сред общите фактори се открояват излагането на тютюн и други токсини от околната среда, затлъстяването на майките, възрастта на майката, репродуктивното минало и гестационната възраст (5). Излагането на тютюн увеличава риска от аборт от 1,4 до 1,8 пъти (6) и включва пасивни пушачи, които виждат, че рискът им се увеличава с 1,52 до 2,18 пъти (7). От друга страна, консумацията на повече от една алкохолна напитка на ден или приемът на повече от 375 mg кофеин на ден, еквивалентни на 3 чаши кафе, е свързан с коригирани рискове от аборт от 4,84 (2,87 - 8,16) и 2,21 (1,53 - 3,18), съответно (8).

Ясна връзка е описана от различни автори между затлъстяването на майката и риска от спонтанен аборт (9), както спорадични (1,2; 1,01–1,46), така и повтарящи се (3,5; 1.03–12,01). Това от своя страна се подкрепя от известната по-голяма вероятност от аборт при жени със синдром на поликистозните яйчници, особено тези с наднормено тегло и инсулинова резистентност (10).

Възрастта на майката несъмнено е най-високият досега известен рисков фактор за аборт. Съществува силна връзка между по-напредналата възраст и влошаването на качеството на яйцеклетките, което определя по-голямо предразположение към установяване на анеуплоидни бременности, които се развиват през повечето време към спонтанен аборт (11). Като пример, клиничните нива на абортите от 9–15% са описани при жени под 35-годишна възраст и 51–75% при тези над 40-годишна възраст, както е представено в Таблица 1 (12). Ако се включат субклинични аборти, процентите са дори по-високи, вариращи между 22% и 57% за възрастовата група под 35 години (3).

Възраст на майката и процент на клиничен аборт (12)

Възраст на майката (години) Брой бременности Клиничен процент на абортите (%)
20–24 330 395 9
25–29 414,149 единадесет
30–34 235 049 петнадесет
35–39 93 940 25
40–44 25 132 51
≥ 45 1,865 75

Репродуктивното минало също трябва да се вземе предвид при изучаване и лечение на двойка, консултираща се за повтарящ се аборт. Голямо проспективно проучване, проведено при фертилни жени, показва обща клинична честота на спонтанен аборт от 12%, но тази честота е 24% при жени, които са имали само аборти и съответно до 4% или 5% при първородни и многоплодни жени ( 13). Тъй като броят на предишните аборти се увеличава, толкова по-голяма е вероятността за нов аборт, но ако имате едно или повече живи деца, намалява споменатия риск при пациенти с 2 или повече аборта, както е показано в таблица 2 (14)

Скорост на спонтанен клиничен аборт според броя на предишните аборти и наличието или отсъствието на предишни живородени деца (14)

Брой предишни аборти Клинична честота на абортите% (без живородени) Клинична честота на абортите (%) (с живородени)
0 12.3 12.3
1 19. 23.7
две 35 26.2
3 47 32.2

Трябва да се отбележи, че по-голямата част от спонтанните клинични аборти се случват през първите седмици на бременността (5 до 8 гестационна седмица), като вероятността от хромозомни аберации е толкова по-голяма, колкото по-рано е възникнал абортът (15). Изчислено е, че 56% от тези аномалии съответстват на тризомии (главно 13, 15, 16, 21 и 22), 20% на полиплоидии, 18% на X монозомии и 4% на небалансирани транслокации. За разлика от това, честотата на хромозомните аномалии при аборти през втория триместър представлява само 5,6% (16). Поради това е желателно да се направи цитогенетичен анализ на абортираната тъкан, особено от втория аборт. Признавайки, че изследването може да има ограничения като неуспех в културата или замърсяване с майчини клетки, ако резултатът показва тризомия, не е необходимо допълнително разследване на двойката и се счита, че абортът е станал случайно, особено при жени в напреднала репродуктивна възраст . Напротив, от съществено значение е да се изследват двойки с еуплоидни аборти или с небалансирани транслокации, тъй като някои от специфичните фактори, свързани с повторен аборт, могат да присъстват в тях и чиято честота се изчислява на:

а) Генетика 2,5–8%
б) Анатомични 15–20%
в) Ендокринологични 8–12%
г) Имунологични 15–20%
д) Тромбофилен 5-8%
е) Неизвестно 40–50%

Въпреки големия напредък в репродуктивната медицина, повтарящият се аборт продължава да бъде често главоболие за лечебните екипи, като много двойки са изследвани, за които не е открит разпознаваем фактор. Тази група, наречена идиопатични повтарящи се аборти, въпреки това има отлична прогноза, показваща вероятност за бременност от около 70% в близко бъдеще (17). В този смисъл е необходимо да се засили у двойката необходимостта от идентифициране на фактори, способни да модифицират, но в същото време да предоставят положително съобщение, когато не бъдат открити („Няма новини, които са добри новини“).

а) Генетични фактори

б) Анатомични фактори

Група коригируеми придобити анатомични дефекти, които могат да бъдат свързани със спонтанен аборт и повтаряща се неуспешна имплантация, са маточни синехии, субмукозни миоми и ендометриални полипи. Хистероскопското отстраняване на тези лезии може да подобри прогнозата на двойки с повтарящ се аборт въз основа на няколко не-плацебо контролирани проучвания (5, 29).

И накрая, щастливо умиращ вроден дефект е Т-образната хипопластична матка, причинена от вътреутробната експозиция на диетилстилбестрол. Тази аномалия е свързана с повтарящ се аборт и лоши репродуктивни резултати, препоръчващи профилактичен сервиз с редовни резултати (30).

в) Ендокринологични фактори

Нелекуваният хипотиреоидизъм може да увеличи риска от аборт, поради което е много полезно да се поиска изследване на TSH при всички пациенти с анамнеза за повтарящ се аборт (36). Въпреки по-високата честота, съобщена в някои проучвания на антитиреоидни антимикрозомални и антитироглобулинови антитела при жени с повтарящ се аборт (37), се препоръчва да се лекуват само жени с хипотиреоидна жлеза, няма доказателства за полза за еутиреоидни пациенти (29, 38). Последните обаче имат по-голям риск от развитие на хипотиреоидизъм по време на бременност, така че е препоръчително да се наблюдава с TSH през всеки триместър на бременността.

Хиперпролактинемията е друга ендокринна патология, която може да бъде коригирана с многократен аборт, което причинява промяна в оста на хипоталамус-хипофиза-гонада и следователно както фоликулогенеза, така и недостатъчна лутеална фаза. Измерването на пролактин на гладно в началото на менструалния цикъл и употребата на бромокриптин или каберголин при пациенти с повишени резултати показа полза при жени с повтарящ се аборт (39).

Захарният диабет представлява рисков фактор за спонтанен аборт и фетални малформации само когато има лош метаболитен контрол, така че скринингът с гликозилиран хемоглобин не е оправдан при асимптоматични пациенти или при нормална изходна гликемия (40). От своя страна се препоръчва да се постигне евгликемия при засегнатите, преди да бъдат изложени на бременност (41).

И накрая, жените със синдром на поликистозните яйчници, особено с инсулинова резистентност, също могат да имат повишен риск от многократен аборт (42). Поради тази причина употребата на инсулинови сенсибилизатори, свързани с диета и поддържане на телесно тегло, са изключително полезни при пациенти с това състояние (43).

г) Имунологични фактори

Където има достатъчно доказателства в подкрепа на изследването и лечението на автоимунни причини за повтарящ се аборт, е в антифосфолипидния синдром (APS) (29). Това състояние може да присъства при около 15% от двойките с повтарящ се аборт и има консенсус, че за неговата диагноза е необходимо да се признае поне един клиничен и един лабораторен критерий, обобщен в Таблица 3 (49).

Диагностика на антифосфолипиден синдром (49)