Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Clínica Las Condes Medical Journal (RMCLC) е научният орган за разпространение на Clínica Las Condes, изключително сложна частна чилийска болница, свързана с Медицинския факултет на Чилийския университет и акредитирана от Съвместната комисия по международната дейност. Това двумесечно списание публикува библиографски прегледи на биомедицинска литература, актуализации, клиничен опит, извлечен от медицинската практика, оригинални статии и клинични случаи, във всички здравни специалности.

Всеки брой е структуриран около централна тема, която се организира от гост-редактор, специализиран в тази област на медицината. Статиите развиват тази централна тема в детайли, като отчитат различните й перспективи и са написани от висококвалифицирани автори от различни здравни институции, както чилийски, така и чуждестранни. Всички статии са подложени на процес на партньорска проверка.

Целта на RMCLC е да предложи екземпляр за актуализиране на първо ниво за здравните специалисти, в допълнение към създаването на помощен инструмент за преподаване и служене като учебен материал за студенти и студенти по следдипломна медицина и всички здравни кариери.

Индексирано в:

Следвай ни в:

  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Остеоартрит на глезена
  • Пълна артропластика на глезена
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Остеоартрит на глезена
  • Разпространение на артроза на глезена
  • Етиология и оатомеханика на артроза на глезена
  • Лечение на остеоартрит на глезена
  • Пълна артропластика на глезена
  • Еволюция и основни аспекти на тоталната артропластика на глезена
  • Авторското решение
  • Показания за тотална артропластика на глезена
  • Противопоказания за тотална артропластика на глезена
  • "Идеален кандидат" за тотална артропластика на глезена
  • Предоперативно планиране
  • Хирургическа техника с хинтегра на глезена
  • Att при варусна артроза на глезена
  • Att при валгусна артроза на глезена
  • Следоперативни грижи
  • Проследяване
  • Резултати
  • Заключения
  • Библиография

остеоартрит

През последното десетилетие нарасна загрижеността във връзка с дългосрочните резултати от артродеза на глезена като лечение на остеоартрит на тази става, което отново предизвика интерес към тоталната артропластика на глезена (TMA). Проектирани са нови, които са фокусирани върху възпроизвеждане на нормалната анатомия на глезена, кинематика на ставата; стабилност на връзките и механично подравняване.

Насърчаващи клинични резултати за артропластики от второ поколение са обещаващи за пациенти с напреднал остеоартрит на глезена. Уникалните механични и физиологични характеристики на глезенната става обаче остават предизвикателни. Към днешна дата неуспехите в имплантирането на глезена продължават да бъдат по-високи от имплантите на други стави. В някои отношения това може да е свързано с неспособността на хирурга да възстанови адекватно критичната стабилизираща роля на връзките, заедно с недостатъчно възпроизвеждане на нормалната механика на глезенната става. Правилният подбор на пациента, внимателното предоперативно планиране, подходящото лечение на свързаните с тях разстройства (напр. Нестабилност, несъвместимост и остеоартрит на съседни стави) и свеждане до минимум на периоперативните усложнения ще помогнат да се увеличи шансът за успешен резултат.

Глезенът е една от най-наранените стави в човешкото тяло и ставата, чийто хрущял изпитва най-голям биомеханичен стрес на квадратен сантиметър. Въпреки това, разпространението на остеоартрит (ОА), включващо глезена, е значително по-ниско от това на коленете или бедрата. Когато се появи остеоартрит, той често е вторичен за някаква травма на ставата. Освен това е доказано, че напредналият симптоматичен остеоартрит причинява физически и психически увреждания и поне еквивалентен на този при хора с напреднал остеоартрит на тазобедрената става. През последното десетилетие разбирането на биомеханиката и епидемиологията на артрозата на глезена помогна за разработването на нови възможности за лечение. Въпреки неуспехите през 70-те и 80-те години на миналия век, нови постижения в техниките и имплантите за тотална артропластика на глезена (ATT) в момента се конкурират с артродезата като „златен стандарт за лечение на артроза на глезена“. Няколко ATT системи се появиха на пазара и се оказаха обещаваща алтернатива, но все още съществуват опасения и въпроси, на които все още няма отговор.

Съвременният ATT е много предсказуем за постигане на добри до отлични и вероятно по-добри клинични резултати, отколкото предлага артродезата на глезена. ATT предлага на пациентите значително по-добра функция и намалена болка заедно с висок процент на удовлетворение. Поддържайки подвижността на глезена, ATT по-добре приближава по-нормалното движение на походката, отколкото артродезата. ATT също така надеждно намалява напрежението върху ставите, съседни на глезена, като подталарна става. Това минимизира шансовете пациентът да се нуждае от артродеза в тези стави в бъдеще. Поради тези причини ATT е по-добра възможност за лечение от артродезата, посочена при правилния пациент.

В опит да замени успешно остеоартритния глезен, тази статия се стреми да подчертае специфичните промени в остеоартритния глезен, както и да предостави актуална информация за напредъка на ATT през последната година. По тази причина това ще бъде обобщение на първия опит на автора с ATT през последните 18 години.

Остеоартрит на глезена

Остеоартритът на глезена се характеризира с прогресивна загуба на нормална структура и функция на ставния хрущял, което води до пълно функционално и анатомично разрушаване на ставата. Пациентите с остеоартрит клинично страдат от скованост на ставите, болка, намалена спортна и физическа активност, ограничения в ежедневието и дори загуба на работата си.

Разпространение на артроза на глезена

Остеоартритът на глезена е дори по-рядко разпространен в сравнение с артроза на тазобедрената става и коляното (1). Въпреки това, по отношение на етиологичното разпределение на подгрупите, посттравматичната етиология е много по-висока при остеоартрит на глезена (65–80%) (2), отколкото при остеоартрит на тазобедрената става или коляното (съответно 9,8% и 1, 6%). Причината за това високо процентно разпределение в полза на посттравматичната подгрупа при остеоартрит на глезена се дължи на високата честота на фрактури на глезена през последните десетилетия. Регресионните модели показват, че през следващите десетилетия може да се регистрира по-голямо увеличение на фрактурите на глезена, поради настоящото демографско развитие заедно с общото увеличение на възрастта на населението. Това е свързано с промени в развлекателните дейности на хората, които са все по-активни и по-склонни да упражняват високорискови спортове, което може допълнително да увеличи броя на нараняванията на глезена и подбедрицата. Следователно пациентите с остеоартрит на глезена обикновено са по-млади от тези с остеоартрит на тазобедрената става или коляното (3).

Етиология и оатомеханика на артроза на глезена

Предразполагащите фактори и патомеханизми, които водят до дегенерация на глезена след нараняване, не са напълно изяснени. По принцип фрактурите на тибиалния вал, дисталния пищял, малеолите и талуса могат да бъдат началото на посттравматичен остеоартрит като хронично несъвместимост, увреждане на ставите или модели на хронична нестабилност на ставите (4,5). Установено е, че времето на латентност между нараняване и остеоартрит зависи от вида и тежестта на фрактурата, появата на усложнения в процеса на оздравяване, в допълнение към факторите, свързани с пациента, като възраст (6).

Възможните причини за оправдаване на несъответствията в резултатите от различните изследвания включват разлики в преценката на рентгенологичните признаци на остеоартрит и различните системи за класификация на остеоартрит на глезена, които се използват.

Наблюдението на няколко автори, че изглежда, че има малка или никаква корелация между клиничния резултат и рентгенологичните признаци на остеоартрит (7), може допълнително да доведе до променлива дефиниция на остеоартрит на глезена. Оценката на важността на рисковите фактори е още по-сложна от взаимодействието, което се случва между тях.

Лечение на остеоартрит на глезена

Лечението на глезена с напреднал остеоартрит често се усложнява от свързани проблеми, като засягане на меките тъкани, скованост, неправилно подравняване, дегенеративни промени в подталарните и талонавикуларните стави, нестабилност на връзките, деформации и промени в биомеханиката на (ите) стави ). Изолираната артродеза на глезена може да адресира и разреши силна болка в глезена, но може да не се справи достатъчно със свързаните с нея проблеми и текущите промени в съседните стави. Това може да бъде особено проблематично при млади пациенти, които имат продължителна продължителност на живота.

Пълна артропластика на глезена

В тази ера на операции за смяна на стави, процедурите за смяна на глезена не успяват да постигнат постигнатото в други стави. Пример, който донякъде характеризира „преживяването на заместване на глезена“ към днешна дата, е на британския ортопедичен хирург Джон Чарнли, който, разочарован от неуспеха на компресията на артродезата си, се посвещава на смяна на тазобедрената става и е пионер в процедурите за тази специалност. Десетилетия след неуспешните опити на Чарли, артродезата на глезена остава най-честата процедура за лечение на болезнен остеоартрит на глезена. Въпреки че едностранната артродеза на глезена може да доведе до приемлива функция (при условие, че подталарните и средночелюстните стави са нормални и осигуряват компенсаторен механизъм), недостатъците са поне в дългосрочен план значителни (8,9).

Еволюция и основни аспекти на тоталната артропластика на глезена

През последните две десетилетия АТТ придоби по-голямо признание сред хирурзите на глезените и стъпалата като ценен вариант за лечение на пациенти с напреднал остеоартрит. ATT има сравнително кратка история в сравнение с общата колянна и тазобедрена става. По-голямата част от ATT от първо поколение са двукомпонентни протези с две основни конструкции на протези: ограничена и необвързана (3). В повечето случаи се използва фиксиране на цимент от двете страни, таларна и тибиална. Незадоволителните резултати и изключително високата честота на неуспехи значително забавят напредъка в разработването на новите конструкции на ATT, а ограниченото приемане сред хирурзите на глезените и краката направи артродезата на глезена единствената възможност за операция.

Конструкциите на ATT от първо поколение са имали неприемливо висок процент на неуспехи и усложнения (10,11). По-модерните протези имат обещаващи резултати в средносрочен план поради по-усъвършенстваните хирургични техники и подобрения дизайн (12-16). Най-модерните дизайни изискват по-малко костна резекция, но стабилност на връзките, което позволява по-голямо аксиално въртене (12,14). Окуражаващите резултати обаче в средносрочен план (12-16) остават умерени поради трудността за усъвършенстване на хирургичната техника и усложненията, присъщи на процедурата (17).

Малко обнадеждаващи резултати от ATT от първо поколение ясно показват, че само чрез значително подобрение в дизайна на протезата (например подобряване на вътрешната стабилност); промяна в основното фиксиране (например безциментово фиксиране и използването на биологични повърхности за по-добра интеграция на костите); и по-добър анатомичен подход (напр. за избягване на периоперативни усложнения като трудно заздравяване на рани или инфекция), би помогнал ATT да бъде приет като алтернатива за лечение на пациенти с напреднал остеоартрит на глезена. Следователно, внимателният анализ на най-честите причини за неуспех в ATT от първо поколение е от решаващо значение и е от съществено значение за разработването на проекти от второ поколение. Петте най-важни второ поколение замяна на ATT - протезите Agility, Buechel-Pappas, HINTEGRA, STAR и TNK - са били използвани при пациенти с напреднал остеоартрит на глезена със средни и окуражаващи дългосрочни резултати (12 - 16.22).

Днес се предлагат различни дизайни на глезена, които могат да бъдат разделени на две основни групи: дву- и трикомпонентни системи (23).

Адекватната биомеханика и адхезия между костта на гостоприемника и импланта са от съществено значение за успеха на ATT. Прекомерната костна резекция с до 17 мм от тибиалната страна и 7 мм от талусната страна води до поставяне на имплант в мека губеста кост, която не успява да поддържа интерфейса между импланта и костта, което води до слягане на импланта с натоварване (18). Тибиалните импланти, които са твърде малки или с неанатомична форма, са склонни да потъват в мека гъбеста кост (19). Останалата тибиална повърхност очевидно е била твърде слаба, за да издържи натоварванията, наложени от протезите. Следователно, от страна на гостоприемника, костната цялост на дисталната пищяла трябва да бъде запазена възможно най-много с минимална костна резекция и запазване на кортикалната граница. От страна на протезата компонентите трябва да бъдат увеличени, за да покрият напълно субхондралната кост и да получат адекватна опора на кортикалната граница.

Подвижната менискусна протеза може да постигне абсолютна конгруентност в целия обхват на движение на ставата с минимално ограничени компоненти, за да позволи на меките тъкани да продължат да контролират физиологичното движение в ставата. Правилният баланс на връзките на глезена е задължителен, за да се постигне стабилност и подравняване на заменения глезен. Дисбалансът на връзките може да доведе до болка, повишен стрес на интерфейса на костния имплант и повишено износване и нестабилност на PE (3,17,21). Това предполага необходимостта от висока вътрешна стабилност и оптимално предаване на натоварване в протеза на глезена, което може да бъде постигнато само с възможно най-анатомични повърхности (3).

Авторското решение

В опит да отговори на проблемите, открити в ранния дизайн на глезена, водещият автор (Beat Hintermann) разработи протезата на глезена HINTEGRA като нова концепция за протезиране на глезена (Фигура 1). Основната иновация беше плоска зона на покритие за анатомично оформен тибиален компонент, за да може да се използва цялата зона на резекция на метафизата на пищяла за костна опора и да се избегне остеопения, свързана с използването на протезни импланти. Таларният компонент е анатомично оформен с по-къс радиус от медиалната страна. Двата интерфейса между металните компоненти и PE вложката са успоредни, за да осигурят стабилност на короналната равнина. Докато първоначалният дизайн на глезена на HINTEGRA показа някои проблеми със стабилността на компонентите в средносрочен и дългосрочен план, бяха постигнати подобрения чрез добавяне на шипове към таларния компонент и течен титан към порестата облицовка. Тази нова, трикомпонентна протеза изисква минимална костна резекция, запазва цялата кортикална граница на дисталната пищяла, има по-големи компоненти и анатомично оформени повърхности. Благодарение на безстебленото фиксиране към дисталната част на пищяла, тя позволява носенето на пълното тегло да бъде поддържано от след хирургично стартиране.