неопластична

През последните 3 десетилетия в Северна Америка се наблюдава драстично нарастване на скоростта на аденокарцином на хранопровода (CEA) [1-3].

Баретовият хранопровод е добре познато предмалигнено състояние на хранопровода, което има потенциал да прогресира до инвазивен аденокарцином [4,5]. Макар и противоречиво, приетата в Северна Америка дефиниция за хранопровода на Барет следва позицията, поддържана от Американския колеж по гастроентерология: всякаква дължина в дисталния езофагеален епител, която може да бъде разпозната чрез ендоскопия като лигавица от колонен тип и потвърдена чрез биопсия. [6].

Ключът към лечебното лечение на инвазивен аденокарцином при пациенти с известен хранопровод на Барет е откриването и премахването на рака, докато той все още е в ранен стадий. Всъщност записването в програма за наблюдение на ендоскопска биопсия е настоящата препоръка за пациенти с хранопровод на Барет [6].

Не всички пациенти с хранопровод на Барет обаче се идентифицират, тъй като симптомите им се контролират с лекарства и разстройството в крайна сметка прогресира до АСЕ, без да се проследява. В момента препоръките за периода на наблюдение при пациенти с недисплазиран хранопровод на Барет варират от 2 до 3 години [6-8].

Тъй като скоростта на прогресиране от недисплазия към рак е оценена на 0,1% -0,5% годишно [9,10], повечето пациенти може да не се възползват от рутинна програма за наблюдение на ендоскопска биопсия, което прави клиничната ефективност и цена -ползата от тази програма е съмнителна [11,12]. От друга страна, при някои пациенти има много бързо прогресиране до злокачествено заболяване в рамките на периода от 2 до 3 години, препоръчан за наблюдение.

Предвид тези обстоятелства, стратификация на риска за прогресия на неоплазмата при пациенти с хранопровод на Барет може да бъде по-идеална и да направи програмата за наблюдение по-рентабилна в дългосрочен план, тъй като би позволила индивидуализиране на интензивното наблюдение за тези с висок риск.

В съвременната практика лечението на пациенти с хранопровод на Барет се основава на патологичните находки на пробата, получена чрез ендоскопска биопсия. Въпреки това, за да се разслои рискът от диспластична или неопластична прогресия, са необходими допълнителни предиктори за идентифициране на пациенти с висок риск за прогресия.

Когато тези предиктори се използват заедно с ендоскопска биопсия, те могат да подобрят ефективността и разходната ефективност на програмите за наблюдение.

Целта на това проучване е да се идентифицират лесно достъпни демографски и ендоскопски фактори, които могат да предскажат прогресия до която и да е дисплазирана или неопластична степен от изходното ниво на недисплазирания хранопровод на Barret.

The основна цел беше да се идентифицират предикторите за прогресия от хранопровода на Барет с недисплазиран епител до високостепенна дисплазия или рак. Вторичната цел беше да се изчисли годишната честота на всеки тип прогресия.

Методи

Всички пациенти с диагноза на хранопровода на Барет, които са били изследвани в здравния център на Университета Макгил, Монреал, между януари 2000 г. и декември 2010 г., са били оценени за включване. Авторите прегледаха демографските и ендоскопските данни на всеки пациент с диагноза на хранопровода на Барет, потвърдена от ендоскопия и патологична анатомия.

Те поддържат строги критерии за хранопровода на Барет: ендоскопски критерии (колонна лигавица) и патологични (чревна метаплазия).

За идентифициране на предиктори за прогресия, пациентите са били включени само ако: 1) са имали потвърдена диагноза на хранопровода на Барет въз основа на ендоскопски и патологични находки; 2) ако са извършени 2 или повече ендоскопски посещения за наблюдение, за да се оцени прогресията на състоянието; и 3) ако те нямат предишна анамнеза за рак на хранопровода или езофагеална/стомашна резекция.

Пациентите са идентифицирани чрез изчерпателна база данни за патология в здравния център на университета McGill. Всички пациенти с чревна метаплазия на хранопровода бяха заловени чрез тази база данни. След това демографските и ендоскопските находки са получени от ендоскопска база данни и медицински записи.

Демографските променливи включват възраст и пол; включени ендоскопски променливи: дата на ендоскопия, информация за наличие на хиатална херния, наличие на езофагит, наличие на язва, дължина на сегмента на Барет, наличие на нередности в лигавицата (възли, неправилна лигавица или полипи) и наличие на стеноза.

Пушенето, употребата на алкохол и затлъстяването не бяха включени като потенциални променливи поради липсата на адекватна документация за тези променливи в най-старите записи.

Пациентите са класифицирани в 3 групи въз основа на патологичния им статус според първата ендоскопия: 1) недисплазиран хранопровод на Барет, 2) недефинирана или нискостепенна дисплазия и 3) високостепенна дисплазия или АСЕ.

За да се идентифицират предикторите на дисплазивна и неоплазмена прогресия, бяха анализирани 2 различни етапа на прогресия: от недиспластичен хранопровод на Барет до някакъв дисплазиран или неоплазиран клас и от недиспластичен хранопровод на Барет до високостепенна дисплазия или CEA.

> Статистически анализ

За всички анализи беше използвана статистическата програма Stata 12 (Stata Corp.). Процентът на заболеваемост (случаи на 1000 човеко-години) е изчислен за всеки вид резултат от изследваната прогресия, сред пациентите, включени в окончателния анализ.

Продължителността на времето на прогресиране от недисплазирания хранопровод на Барет към премалигнени/злокачествени лезии първоначално беше изследвана чрез анализ на времето до събитие. Използвани са криви на Каплан-Майер и тестове за ранг на лога, за да се види разликата в оцеляването между избраните категории.

Възползвани от възрастта модели на регресия на Cox са използвани за оценка на рисковите фактори за прогресия. За многовариантното моделиране беше приложена емпирична оценка, при която всички независими променливи бяха изследвани за техните ковариантни ефекти.

Демографските и ендоскопските характеристики бяха анализирани, като се използва категорията с нисък риск като референтна група. Двустранни p-стойности> Ограничения

Ретроспективният характер на това проучване и липсата на стриктен контрол върху различните променливи са недостатъци в сравнение с проспективно проучване. В допълнение, ендоскопските доклади бяха загубени при някои пациенти, както и някои контролни посещения.

Ретроспективният характер на изследването също прави определянето на начина на живот и клиничните променливи предизвикателни и понякога невъзможни.Авторите не са могли да изследват ролята на тютюна, алкохола или затлъстяването поради лошото документиране на тези променливи в по-старите регистри; В допълнение, моделът на тези променливи може да бъде променен по време на диагностицирането на хранопровода на Барет.

Съществува и възможност за отклонение на паметта, тъй като повечето пациенти са получили диагнозата няколко години по-рано. По същия начин авторите не са могли да оценят ролята на молекулярните маркери в прогресията на хранопровода на Барет поради ретроспективния характер на изследването и факта, че тези молекулярни маркери не са рутинно тествани в институцията, в която работят.

Някои пациенти нямат симптоми и могат да прогресират до етап на дисплазия или дори неоплазия, без да бъдат диагностицирани, докато достигнат късен стадий на неоплазия.

Тези пациенти могат да бъдат трудно идентифицирани или стратифицирани по риск, тъй като те са асимптоматични и няма да бъдат подложени на какъвто и да е вид изследване. Те няма да се възползват от стратификацията на риска. Друго ограничение е липсата на стандартизиран протокол за биопсия в институцията на авторите; някои ендоскописти извършват биопсии за наблюдение, без да спазват подходящи насоки.

Като цяло тази липса на внимание към протокола намалява шанса за откриване на дисплазия или рак при пациенти с хранопровод на Барет и може да е намалила общия брой пациенти с прогресия в кохортата.

Съществува също така възможността някои пациенти, които са имали последващи посещения в здравния център, където работят авторите, да са се преместили в друг град, да са напреднали, да са потърсили медицинска помощ в други здравни центрове или в друг град или да са починали, а някои може просто да са се оттеглили от програмата за наблюдение, която им е била предложена. Тези фактори може да са повлияли на резултатите.

Заключение

Това проучване показа, че по-голямата дължина на сегмента на хранопровода на Барет, увеличената възраст на пациента и наличието на неравности на лигавицата са предсказващи за неоплазисната прогресия на хранопровода на Барет.

Тези фактори могат да се използват заедно с патологичната степен, за да индивидуализират честотата на наблюдение, въз основа на прогнозния риск. За потвърждаване на тези резултати обаче са необходими повече проспективни проучвания с по-големи проби.

Коментар и резюме на обектива: д-р Родолфо Д. Алтруди