ПРЕДСТАВЯНЕ НА СЛУЧАЙ

Представяне на пациент с акушерска перинеална сълза

Представяне на пациент с перинеална акушерска сълза

Йоандра Бенитес Гонсалес 1, Марилейдис Вердесия Рамирес 2

1. Специалист от втора степен по колопроктология. Асистент. Университетска болница "Владимир Илич Ленин". Олгин. Куба.
2. Специалист от първа степен по цялостна обща медицина и нормална и патологична физиология. Асистент. Университет по медицински науки Holguín. Куба.

РЕЗЮМЕ

Ключови думи: разкъсване на перинеума, акушерска травма, анална инконтиненция.

РЕЗЮМЕ

Ключови думи: разкъсване на перинеума, акушерска травма, анална инконтиненция.

ВЪВЕДЕНИЕ

Перинеалната травма с различна степен е най-честата форма на акушерско увреждане. Перинеумът е зоната между влагалището и ректума, която може да се разкъса по време на раждане. В клиничната практика тези сълзи често се зашиват. Въпреки това, малките сълзи също могат да се лекуват добре без хирургическа намеса. Акушерската травма е основната и почти изключителна причина за наранявания на перинеалните мускули с променливи последици за фекалната континенция.

Изгонването на плода причинява лезии, които могат да бъдат ограничени до лигавицата на перинеалната вилица, кожните покриви, подкожната клетъчна тъкан или да се разширят до мускулни структури, които се намесват в механизмите на дефекация и континенция. Според неговото удължаване и степента на мускулно участие има три различни степени:

- Разкъсване на перинеума от първа степен: засяга кожата, подкожната клетъчна тъкан и повърхностните и дълбоки бубокавернозни и напречни мускули.

- Втора степен на разкъсване на перинеума: ако е засегнат мускулът на levator ani.

- разкъсване на перинеума от трета степен: ако механизмът на аналния сфинктер е наранен.

Някои автори считат четвърта степен, ако нараняването е пълно, увреждащо напълно вътрешния сфинктер и ректалната лигавица.

Хирургичното възстановяване може да бъде свързано с неблагоприятни резултати като: болка, дискомфорт и смущения в нормалните дейности по време на пуерпериума и евентуално лактация. Хирургичният ремонт има влияние и върху клиничното натоварване и човешките и финансовите ресурси. Трета степен на перинеална сълза може да бъде възстановена веднага след раждането. Ако анатомичното унищожаване не е завършено, симптомите обикновено се появяват след една седмица. Ако дълбокият фасцикул на външния сфинктер е запазен, симптомите се ограничават до газова инконтиненция. Ако сфинктерът е напълно унищожен, се появява фекална инконтиненция.

Вторичният ремонт трябва да бъде отложен за минимум четири до шест месеца, за да се възстанови адекватно съдовото снабдяване до границите на дефекта и да се оптимизира жизнеспособността на перинеалните тъкани. Реконструктивната хирургия трябва да замести предната ангулация на аналния канал чрез пластиране на пуборекталната мускулатура и възстановяване на междинните и повърхностните пътища на външния сфинктер. В предоперативния период е необходимо да се елиминира фекалното съдържание, за това се препоръчва да се установи полутечна диета в рамките на 48 часа преди операцията и използването на почистващи клизми предния ден.

Целта на този принос е да разшири теоретично-практическите знания за акушерската перинеална сълза в нашата служба, която може да бъде лекувана амбулаторно при задоволително развитие на пациентите.

ПРЕДСТАВЯНЕ НА ДЕЛО

Това беше 29-годишна бяла жена от селски произход, която преди около осем години имаше инструментална дистоциална доставка, с усложнение на разкъсване на перинеалните мускули, което предизвика анална инконтиненция и затруднения при сексуален контакт, така че тя реши да отидете в Службата по колопроктология на провинциалната болница „Владимир Илич Ленин“, Олгин, през декември 2015 г.

Перианална област: заден кожен таг, деформиран анус (фиг. 1).

Ректално изследване: атония на сфинктера, няма ректовагинална преграда, няма тумор.

пациент

След като беше диагностицирана като перианална сълза IV степен, беше извършена предоперативна и анестетична проверка и беше решено да се извърши основна избирателна амбулаторна хирургическа интервенция с инфилтративна локална анестезия (фиг. 2).

Извършена е перианална реконструкция, даден е перорален антибиотик; В следоперативния период беше удобно да се установи течна диета на 24 часа и постепенно да се въведе полутечна диета с ниски остатъци от 48 часа, тя беше последвана амбулаторно чрез консултация на всеки седем дни за оценка на функционирането на сфинктерите на ануса и избягвайте появата на късни усложнения (фиг. 3).

Пациентката е била видяна при консултация седем дни след операцията, тя е имала добра еволюция: ректовагинална преграда, устойчива на нормален сфинктер (фиг. 4).

Пациентът е проследен при консултация 30 дни след операцията, тя е имала перианалната област със задоволително излекуване и гранулиране (Фиг. 5).

Пациентът е консултиран 60 дни след операцията, със задоволителна еволюция е взето решение за окончателно медицинско освобождаване (Фиг. 6).

ДИСКУСИЯ

Акушерската травма е основната и почти изключителна причина за наранявания на перинеалните мускули с променливо въздействие върху фекалната континенция1. Изгонването на плода причинява наранявания, които могат да бъдат ограничени до лигавицата на перинеалната вилица, кожните покриви, подкожната клетъчна тъкан или да се простират до мускулни структури, които се намесват в механизмите на дефекация и континенция 1 .

Въпреки че аналната инконтиненция е многофакторна, повечето жени, които страдат от нея, имат някакво увреждане на сфинктера след раждане на вагината. Най-честата причина, свързана с тежки разкъсвания на перинеума, е епизиотомията. Честотата на сълзи от степен III или IV е 0,5% до 2% при медиолатерални епизиотомии, 9% до 27% при медиални епизиотомии и 0% до 4%, ако не се извършва. Епизиотомията, както се наблюдава в това и други проучвания, не защитава сфинктера и употребата му не трябва да бъде рутинна, а избираема. Около 30% до 50% от тези жени изпитват инконтиненция, диспареуния, фекална спешност или болка в перинеума 2 .

Аналната инконтиненция е основен проблем за общественото здраве; акушерската травма е най-честата причина при жените, засягаща 10% след раждането. Изследванията показват, че нараняването се случва по време на вагинално раждане както от пряк мускулен, така и от непряк неврологичен механизъм, а разкъсването на сфинктера е основният фактор за инконтиненцията. След разкъсване на перинеума от трета степен, което се случва при около 0,4% до 5% от вагиналните раждания, процентите на инконтиненция варират от 19% -58% през следващите месеци до 7% -42% след няколко 3 години .

Аналната ултрасонография показва, че до 35% от първородените жени имат скрити дефекти на сфинктера и около една трета ще развият анална спешност или инконтиненция. Бъдещите раждания допълнително усложняват ситуацията, както и стареенето и хормоналните промени по време на менопаузата 4 .

Цезарово сечение трябва да се препоръчва на вторични жени в следните случаи: персистиране на симптомите на фекална инконтиненция след първото раждане, дефект на сфинктера с ниско налягане на аналния канал и предишна операция за анална инконтиненция. Някои мерки за предотвратяване на инконтиненция биха били да се ограничи използването на епизиотомия, да се предпочете медиолатерална епизиотомия, да се използва вакуум екстрактор вместо форцепс, да се обучи персонал по анатомия и ремонт на перинеума и селективно използване на цезарово сечение 4 .

Упражненията за тазово дъно се препоръчват като превенция. При този пациент разкъсването е свързано с епизиотомията. Съществува консенсус, че клинично невидимите и асимптоматичните лезии не трябва да получават първичен ремонт 5 .

Все още няма достатъчно рандомизирани проучвания, сравняващи изборно цезарово сечение с вагинално раждане по отношение на защитата на тазовото дъно от акушерска травма. Човек трябва да бъде много внимателен, когато препоръчва първото, а изборът трябва да бъде направен от пациента след оценка на цялата информация, необходима за разбиране на рисковете и ползите от него 3 .

БИБЛИОГРАФСКА ЛИТЕРАТУРА

1. Абрил Гонсалес ФП, Гевара Виляреал АС, Рамос Круз А, Рубио Ромеро JA. Рискови фактори за разкъсване на перинеума при доставки без епизиотомия, присъстващи от персонал на обучение в университетска болница в Богота (Колумбия) 2007. Rev Colombiana Obstet Ginecol.2009 [цитирано 2016 г. на 13 януари]; 60 (2): 143-151. Достъпно на: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74342009000200004&lng=en

2. Ho CY, Sole G, Munn J. Ефективността на мануалната терапия при лечението на мускулно-скелетни нарушения на рамото: Систематичен преглед. Man Ther. 2009 г. [цитирано 2016 г. на 13 януари]; 14 (5): 463-474. Достъпно на: www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1356689X09000551

3. Fernández Domínguez FC, Oliva Pascual Vaca A, Ruiz López K, Caufriez M. Анализ на перинеалния масаж и други физически мерки във връзка с разкъсването на перинеума и използването на епизиотомия по време на раждане. Cuest Fisioter. 2012 [цитирано 2016 г. 13 януари]; 41 (2): 127-140. Достъпно на: http://www.cuestionesdefisioterapia.com/index.php/es/main/articulos/article/41/2/6

4. Мартинес Галиано JM. Влияние на епизиотомията спрямо разкъсването на перинеума върху нормализирането на сексуалните отношения при жени след раждането. NURE изследвания. 2009 г. (цитирано 2016 г. на 13 януари]; 6 (43). Достъпно на: http://www.nureinvestigacion.es/OJS/index.php/nure/article/view/466

5. Folch M, Parés D, Castillo M, Carreras R. Практически аспекти при лечението на трета и четвърта степен на перинеални акушерски наранявания, за да се сведе до минимум рискът от фекална инконтиненция. Испанска хирургия. 2009 г. (цитирано 2016 г. на 13 януари]; 85 (6): 341-347. Достъпно на: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0009739X09000530

Получено: 17 октомври 2016 г.
Одобрен: 9 декември 2016 г.

Д-р Йоандра Бенитес Гонсалес. Университетска болница "Владимир Илич Ленин". Олгин. Куба.
Имейл за връзка: [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons