Carina Vaca Z. 1, Paul Harris D. 2, Francisco Barriga C. 3, Andrés Castillo M. 4,
Томас Меса Л. 5, Кристиан Гарсия Б. 6, Кристиан Варела 6

1 Педиатър, бивш жител на педиатрията, Медицински факултет, Pontificia Universidad Católica de Chile.
2. Медицински. Катедра по педиатрия, Секция по гастроентерология, Медицинско училище, Pontificia Universidad Católica de Chile.
3. Доктор. Секция по онкология, Медицински факултет, Pontificia Universidad Católica de Chile.
4. Медицински. Секция за интензивно лечение, Медицински факултет, Понтифика Университет Католика де Чили.
5. Доктор. Секция по неврология, Медицински факултет, Pontificia Universidad Católica de Chile.
6. Медицински. Катедра по радиология, Медицински факултет, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Кореспонденция до д-р Пол Харис, електронна поща: [email protected]

Доклад, получен на 16 октомври 2000 г., приет за публикуване на 20 март 2001 г.

Честотата на свързания с наркотици тежък остър панкреатит, необичайна патология при деца, се е увеличила във връзка с увеличената употреба на някои лекарства. Представяме три деца с тежък остър панкреатит, индуциран от лекарства (валпроева киселина и аспарагиназа), който прогресира до образуването на панкреатични псевдокисти. Трите деца се нуждаеха от медицинско управление в интензивното отделение, едно от тях се нуждаеше от хирургично лечение на псевдокисти на панкреаса. Преглед на темата се извършва както в националната, така и в международната литература. Обсъдени са етиологията, формите на представяне, най-подходящите диагностични методи и текущото лечение както на тежък остър панкреатит, така и на остър панкреатит с образуване на псевдокиста при деца.
(Ключови думи: остър панкреатит, лекарства, валпроева киселина, аспарагиназа, псевдокисти.)

Тежък остър панкреатит и образуване на псевдокиста на панкреаса, причинени от лекарства
при деца. Представяне на три клинични случая и преглед на литературата

Острият тежък панкреатит, свързан с лекарства, е необичайно разстройство при децата, но честотата му се увеличава с по-широкото използване на някои лекарства. Представяме три деца с тежък панкреатит, индуциран от лекарства, причинен от валпроева киселина и L-аспарагиназа, които са развили псевдокисти на панкреаса. Децата се нуждаят от медицинска поддържаща терапия в отделението за интензивни случаи, а една се нуждае от хирургическа интервенция за псевдокистата. Бяха разгледани национални и международни доклади. Обсъдени са етиологията, клиничното представяне, диагностичните методи и текущото управление на остър тежък панкреатит и псевдокисти при деца.
(Ключови думи: остър панкреатит, лекарства, валпроева киселина, аспарагиназа, псевдокисти.)

Въведение

Остър панкреатит (AP) обикновено е доброкачествен при педиатрични пациенти, като тежката форма е необичайна форма. Въпреки че етиологичните фактори се различават значително от тези в зряла възраст, като камъни в жлъчката и алкохолизъм, причините за тази очевидно по-голяма доброкачественост на AP при децата са неизвестни. Сред етиологичните фактори, често свързани с AP в педиатрията, се открояват някои лекарства.

Ако тежката AP е необичайна за педиатрията, образуването на панкреатични псевдокисти (PP) е още по-рядко, като се наблюдава при 10% до 17% от случаите на AP при деца. Терапевтичното управление на тежки AP и PP в педиатрията се основава на опита при възрастни пациенти, където все още има някои противоречия в разрешаването на PP3. Ефективна терапевтична алтернатива е перкутанният дренаж при директно зрение чрез ултразвук (US) или чрез компютърна томография (CT), което прави възможно избягването или забавянето на операцията. Освен това, нови стратегии като използването на аналози на соматостатин като октреотид (Oc) и използването на агресивно ентерално хранене по назо-йеюнален път са позволили да се подобри прогнозата на това заболяване. Представяме 3 клинични случая на педиатрични пациенти с диагноза тежък AP, свързан с употребата на наркотици, които са прогресирали до образуването на PP и които са претърпели комбинация от медицинско, перкутанно (ръководено от изображения) и хирургично лечение.

Клинични случаи

панкреатична

Клинично той показа трептящо състояние на съзнанието и стабилна хемодинамика. Екстубат е постигнат на 5-ия ден от хоспитализацията. Коремът остава напрегнат, леко раздут, с асцит през първите 4 дни, намалявайки прогресивно през следващите дни. След 7 дни в PICU той е преместен в звеното за междинна помощ. Той е бил поддържан с парентерално хранене в продължение на 15 дни, като е започнал ентерално хранене на 12-ия ден чрез назоеюнална сонда, с 15% ДНК в непрекъсната инфузия, с обеми от 500 cc/m2, които постепенно са се увеличавали с добра поносимост. В деня след като започна да използва ентералния път, той за първи път представи движения на червата. На 14-ия ден той започва да яде диета с ниско съдържание на мазнини през устата, показвайки добра орална поносимост. Той получи OC през 12-те дни, които пости. Контрол беше извършен на 10-ия ден на хоспитализация с абдоминална КТ, която показа множество перипанкреатични колекции, съвместими с псевдокисти (Фигура 2).

Лабораторните тестове разкриват тенденция към хипокалциемия, хипомагнезиемия, хипокалиемия и хипоалбуминемия, което изисква често наблюдение и корекция. Останалата част от биохимичния профил остава в нормални граници, включително креатининемия и BUN. Амилаземията достигна максимална стойност от 1 497 IU/L, на следващия ден от 1 092 IU/L, намалявайки, докато достигне стойност от 172 IU/L на 4-ия ден след приема. Липаземията се повиши до 875 IU/L 8 дни след приемането, с намаляване до 660 IU/L 3 дни преди изписването. Изписан е след 20 дни хоспитализация, в добро общо състояние, с нискомаслена диета и амбулаторен контрол. Проследяването се поддържаше с контрол на всеки 3 месеца. Детето еволюира към пълно възстановяване от състоянието си без последствия след една година проследяване.

От дихателна гледна точка той е свързан с механична вентилация за 5 дни, екстубира и по-късно преминава към система за маски с CPAP, с променлива скорост на кислород за обща дневна маска и нощна CPAP, успявайки да спре кислорода седмица по-късно . От инфекциозна гледна точка лечението на Candida albicans е завършено с амфотерицин и флуконазол. Детето беше преместено в отделението месец по-късно, в по-добро общо състояние, частично хранене през устата, завършване на останалата част от доставката чрез NTP, проветряване независимо без кислород, с по-малко коремно разтягане, лека регресия на хепатомегалията и добро настроение Химиотерапията може дори да бъде рестартирана с нов цикъл преди изписването от болницата.

По време на следващите си цикли на химиотерапия, той представи възпроизвеждане на колекциите на множество интраабдоминални и ретроперитонеални места, изискващи множество евакуационни пункции и инсталиране на перкутанни дренажи под CT, плюс две хирургични процедури за почистване на остатъчните колекции. Тази комбинация от рентгенологично и хирургично лечение избягва спирането на лечението на рака, като може да го завърши и да освободи детето една година след приемането.

Острият панкреатит е рядко явление в педиатрията, като се има предвид образуването на псевдокисти в по-малък процент от него. В последните доклади PP са представени като най-честото усложнение при деца с тежка AP (10 до 17%), като 38% са посттравматични причини 4-8. В поредица от 42 деца с AP 23% са развили PP, от които 54% ​​съответстват на AP вторично от травмата. За разлика от възрастните, при които АТ се свързва в 80% от случаите с алкохолизъм и жлъчни заболявания, най-честата етиология при децата е: инфекции (15%), случайна и неслучайна травма (злоупотреба) (20%) и наркотици използване (13%). Други причини са заболяване на жлъчните пътища (14%), идиопатично (22%), различни (11%), вродени аномалии (5%) и други, изключително за деца (синдром на Рей и муковисцидоза) 2, 3. Честотата на панкреатит, вторичен за лекарства, е променлива в зависимост от различните работни групи 3, 9-11, с диапазон от 2% до 15% от общия BP в общата популация. Най-високите нива в този диапазон на честота съответстват на специфични субпопулации, като деца, които са носители на вируса HIV 11. .

В националната литература от последните 10 години открихме само 5 съобщени случая на ПП при възрастни, 3 от тях посттравматични 12, 13 и 2 вторични от хроничния панкреатит 14. В педиатрична възраст открихме само един случай на травматичен разрез на панкреаса 15 и нито един случай на РР. Въпреки че AP и PP са редки образувания, е необходимо да ги познаваме поради нарастващата употреба на лекарства, които са описани, свързани с AP. В чуждестранната литература има съобщения за ПП, вторични за АР поради лекарства при деца, и са описани дори 5 случая на АП поради употребата на ASP, които изискват хирургическа намеса, както се случи при нашите втори и трети пациенти 1, 16 17. В дебат са настоящите критерии за дефиницията на ПП, които включват липса на гнойно съдържание във вътрешността му, демонстрация на комуникация с панкреатичния канал и, макар и по-обсъждани, появата им след 6 седмици от първоначалната обида към панкреаса, което не се е случило при първия ни пациент.

BP също е един от най-сериозните нежелани ефекти от употребата на AV 23-25. В Чили, в единственото скорошно проучване за неблагоприятните ефекти на VA при деца, не е открит случай на AP. Вероятно серията е с малък размер и времето за проследяване е недостатъчно, за да се намери това усложнение. VA изглежда причинява увреждане на панкреаса след месеци на употреба, вероятно поради натрупването на токсичен метаболит 3. Неговата токсичност е по-голяма при пациенти с тежко бъбречно увреждане, при които рискът от задействане на АП е повишен. При нашия пациент в случай 1, нормалните серумни нива биха допринесли за разглеждане на идиосинкратичен ефект на това лекарство. Важно е да се отбележи, че признаците на AV-индуцирана AP могат да останат незабелязани при пациенти с неврологично увреждане 28 .

Препратки

1.Yeung Ch, Lee H, Huang M: Панкреатит при деца - опит с 43 случая. Eur J Pediatr 1996; 155: 458-63. [Връзки]

две.Lerner A, Branski D, Lebenthal E: Заболявания на панкреаса при деца. Pediatr Clin North Am 1996; 43: 125-56. [Връзки]

3.Steinberg W, Terner S: Остър панкреатит. The New Engl J Med 1994; 28: 1198-1210. [Връзки]

4.Ziegler D, Long P, Philippart A: Панкреатит в детска възраст. Ann Surg 1998; 207: 257-61. [Връзки]

5.Виларино А, Кано I, Хименес М, Лозано Ф: Лечение на посттравматична панкреатична псевдокиста чрез перкутанен дренаж на Huisnan. Cir Pediatr 1995; 8: 40-3. [Връзки]

6.Fernández MS, López A, Benloch C: Панкреатит и панкреатична псевдокиста при деца: 12-годишен опит. Cir Pediatr 1996; 9: 113-7. [Връзки]

7.Garrington T, Bensard D, Ingram JD, Silliman CC: Успешно лечение с октреотид на дете с индуциран от L-аспарагиназа хеморагичен панкреатит. Med Pediatr Oncol 1998; 31: 127. [Връзки]

8.Weizman Z: Остър панкреатит в детска възраст. Can J Gastroenterol 1997; 11: 249-53. [Връзки]

9.Стенли CJ, Marvin EA: Панкреатит при деца и юноши. J Pediatr 1998; 91: 211-6. [Връзки]

10.Weizman Z, Durie P: Остър панкреатит в детска възраст. J Pediatr 1998; 113: 24-9. [Връзки]

единадесет.Wilmink T, Frick TW: Индуциран от лекарства панкреатит. Drug Saf 1996; 14: 406-23. [Връзки]

12.Espinza R, Aguilera H, Fernández F: Травматична псевдокиста на панкреаса в 2 случая. Rev Méd Чили 1992; 120: 923-6. [Връзки]

13.Лазаня L, Кастило L: Псевдокиста на панкреаса след затворена коремна травма. Rev Chil Cir 1990; 42: 182-4. [Връзки]

14. Rossi R, Arextzabal X, Watkins G, Navarrete C: Хроничен панкреатит: скорошен национален опит в хирургичното му лечение. Rev Méd Чили 1997; 125: 911-6. [Връзки]

15. Вентурели А, Санчес А, Каро М: Травматичен участък на панкреаса. Rev Chil Pediatr 1992; 63: 106-9. [Връзки]

16.Sadoff J, Huang S, Rosenfeld D, Ehunger L, Spregland N: Хирургични усложнения на панкреаса, индуцирани от L-аспарагиназа. J Pediatr Surg 1997; 32: 860-3. [Връзки]

17.Storr U, Deckenbach B, Hummer HP: Остър панкреатит с образуване на панкреатична псевдокиста при шестмесечно женско бебе. Klin-Padiatr 1993; 205: 370-2. [Връзки]

18. Sahu S, Saika S: панкреатит, предизвикан от L-аспарагиназа в детска възраст. Педиатър Hemat Oncol 1998; 15: 533-8. [Връзки]

19.Парсънс S, Skapek S, Neufeld E: Свързани с аспарагиназа липидни аномалии при деца с остра лимфобластна левкемия. Кръв 1997; 6: 1886-95. [Връзки]

двайсет.Pfau J: Остър панкреатит и хипертриглицеридемия. Rev Méd Чили 1989; 117: 907-9. [Връзки]

двадесет и едно.Тозука М, Ямаучи К, Хидака Н: Характеризиране на хипертриглицеридемия, индуцирана от терапия с L-аспарагиназа за ALL и злокачествен лимфом. Ann Clin Lab Sci 1997; 27: 351-7. [Връзки]

22.Halton JM, Nazir DJ, McQueen MJ, Barr RD: Липиден профил в кръвта при деца с остра лимфобластна левкемия. Рак 1998; 83: 379-84. [Връзки]

2. 3.Мърфи MJ, Лион IW, Taylos JW: Панкреатит, индуциран от валпроева киселина при възрастен. Lancet 1981; 1: 41-2. [Връзки]

24.König SA, Scones H, Blaker F, Boenigk E: Тежка хепатотоксичност по време на терапия с валпроат. Епилепсия 1994; 35: 1005-15. [Връзки]

25.Riikonen R: Погрешно диагностициране на панкреатит по време на лечение с валпроат при гастро-езофагеален рефлукс. Arch Dis Child 1996; 75: 355. [Връзки]

26.Devilat M, Blumel JE: Съпътстващи ефекти на валпроевата киселина при детски и юношески епилептични припадъци. Rev Chil Pediatr 1991; 62: 362-6. [Връзки]

27.Levin TL, Berdon WE, Seigle RR, Nash MA: Панкреатит, свързан с валпроатната киселина и чернодробна токсичност при деца с краен стадий на бъбречно заболяване. Pediatr Radiol 1997; 27: 192-3. [Връзки]

28.Otusbo S, Huruzono T, Kobae H: Панкреатит с нормална серумна амилаза, свързан с натриев валпроат. Brain Dev 1995; 17: 219-21. [Връзки]

29.Mergener K, Baillic J: Fortnigthly преглед: остър панкреатит. Британски Med J 1998; 316: 44-8. [Връзки]

30.Haddock G, Coupar G, Youngson G, MacKinlay G: Остър панкреатит при деца: 15-годишен преглед. J Pediatr Surg 1994; 29: 719-22. [Връзки]

31.Haber PS, Pirola RC, Wilson JS: Клинично управление на остър панкреатит. J Gastroenterol Hepatol 1997; 12: 189-97. [Връзки]

32.Berrocal T, Prieto C, пастор I: Сонография на панкреатични заболявания при кърмачета и деца. Радиография 1995; 15: 301-13. [Връзки]

33.Hirohashi H, Hirohashi R, Uchida H, Akira M: Панкреатит: оценка с MR холангиопанкреатография при деца. Рентгенология 1997; 203: 411-5. [Връзки]

34. К.ing L, Siegel M, Balfe D: Остър панкреатит при деца: КТ констатации на интра- и екстрапанкреатична течност. Рентгенология 1995; 195: 196-200. [Връзки]

35.Mwergener K, Baillie J: Хроничен панкреатит. Lancet 1997; 350: 1379-85. [Връзки]

36.Han S, Abe Y, Miyauchi K, Watanabe Y: Терапевтична ефикасност на антинеутрофилно моноклонално антитяло, Urge-8, срещу остър некротизиращ панкреатит при плъхове. Хирургия 1996; 119: 585-91. [Връзки]

37.Marineau P, Shwed J: Октреотидът нова надежда ли е за затваряне на ентерокутанеус и външни фистули на панкреаса? Am J Surgery 1996; 172: 386-95. [Връзки]

38.Montorsi M, Zago M, Mosca F, Cappussotti L: Ефикасност на октреотид за профилактика на панкреатична фистула след планови резекции на панкреаса: Проспективно, контролирано, рандомизирано клинично изпитване. Хирургия 1995; 117: 26-31. [Връзки]

39.Bodemar G, Hjortswang H: Индуциран от октреотид панкреатит: ефект на повишена контрактилитет на сфинктера на Оди. Lancet 1996; 348: 1668-9. [Връзки]

40.Albers A, O ? Dosorio MS: Клинично приложение на аналози на соматостатин в детската онкология. Храносмилане 1996; 57 (Доп. 1): 38-41. [Връзки]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Кметът Едуардо Кастило Веласко 1838г
Сунюа, Сантяго
Каре 593-11

Тел .: (56-2) 2237 1598 -2237 9757

Факс: (56-2) 2238 0046


[email protected]