Преглед на стомашната полипоза: по отношение на случай, опериран чрез лапароскопия, с бърз протокол

Преглед на стомашната полипоза: За случай, опериран чрез лапароскопия, с бърз протокол

Густаво Перес Б. 1

Октавио дел Реал V. 1

Nasser Eluzen G. 1

1 Катедра по храносмилателна хирургия, Медицински факултет, Pontificia Universidad Católica de Chile, Сантяго, Чили.

Стомашните полипи обикновено са находки при ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт.

Извършете преглед на най-честите стомашни полипи и представете случай на тяхното управление с лапароскопска тотална гастректомия съгласно бързия протокол.

Представяме случая на 46-годишен пациент от мъжки пол, без морбидна анамнеза със симптоматична дифузна полипоза на стомаха, при който е извършена лапароскопска тотална гастректомия по бързия протокол, изписан на четвъртия следоперативен ден.

Най-честите стомашни полипи са хиперпластични, фундални жлези, аденоми и възпалителни. Важно е да се получат биопсии от тях, тъй като тяхната хистология ще управлява тяхното управление и прогноза. В някои случаи общата гастректомия е показанието поради риска от злокачествено заболяване или симптоми. Бързият протокол се доказа като следоперативен метод на управление, който намалява продължителността на болничния престой и представлява ранно възстановяване в сравнение с обичайната практика, без да се нарушава безопасността на пациента.

Ключови думи: стомашни полипи; гастректомия; лапароскопска хирургия

Стомашните полипи често се откриват случайно при ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт.

Прегледайте най-често срещаните стомашни полипи и представете случай на симптоматични полипи, управлявани с лапароскопска тотална гастректомия, следвайки бързия протокол.

Пациент със симптоматични дифузни стомашни полипи, които са имали тотална лапароскопска гастректомия по бързия протокол, който се изписва у дома на четвъртия ден след операцията.

Най-често срещаните са хиперпластични полипи, полипи на фундалната жлеза, аденоми и възпалителни миомни полипи. Много е важно да се получат биопсии за оценка на хистологията и злокачествения потенциал. В някои случаи се препоръчва пълна гастректомия. Протоколът за бърза рехабилитация е безопасен метод за намаляване на престоя в болницата и подобряване на възстановяването.

Ключови думи: стомашна полипоза; гастректомия; лапароскопска хирургия

Стомашните полипи обикновено са находка при ендоскопия на горната част на храносмилателната система (EDA), тъй като генерират симптоми с ниска честота (кървене, коремна болка, пилорен синдром), които ги карат да се съмняват преди този преглед 1. Важно е обаче да ги разпознаете и да знаете клиничното им управление, тъй като някои полипи са потенциално злокачествени. Представен е случай на симптоматична дифузна стомашна полипоза, при който е извършена лапароскопска тотална гастректомия, следвайки протокол за ускорено възстановяване (бърз път).

46-годишен мъж, без болна история, който се е консултирал за 2-месечна картина на нарушено общо състояние и умора. Извършва се проучване за откриване на тежка анемия (хематокрит: 18%; хемоглобин: 4 g/dl), за което се преливат 4 единици червени кръвни клетки, т.е. и езомепразол 40 mg/12 часа. Проведена е колоноскопия в друг център, който съобщава за резециран сигмоиден полип по време на колоноскопията, за който няма налична биопсия. Впоследствие се извършва EDA, показваща обширна дифузна стомашна полипоза, аденоматозни полипи, които кървят лесно (Фигура 1). Взети са биопсии на полипи, които отчитат телесна лигавица от стомашен тип със запазена обща архитектура, с признаци на неактивно, повърхностно, леко и неспецифично хронично възпаление, свързано с огнища на отоци и някои области с полипозна фовеоларна жлезиста хиперплазия. Helicobacter pylori е отрицателен. Освен това се вземат проби от здрава стомашна и дуоденална лигавица, и двете нормални. КТ на корема показва дифузна стомашна полипоза и спленомегалия. Случаят се обсъжда в екип и е посочена лапароскопска тотална гастректомия.

преглед

Фигура 1 Горна стомашно-чревна ендоскопия, показваща обширна дифузна полипоза на стомаха.

Лапароскопският достъп беше извършен с 4 троакара, 3 от 12 mm, супраумбиликална, лява средна ключична линия и в десния горен квадрант, в допълнение към субксифоиден 5 mm троакар. Стомахът е разширен, дебелостенен, труден за манипулиране поради съдържанието му. Скелетонизиране на по-голяма и по-малка кривина с Ligasure, клипове към дясната стомашна артерия, участък на дванадесетопръстника с режещ линеен телбод от 45 mm син товар. Roux-Y се прави чрез отрязване на йеюнума на приблизително 30 cm от ъгъла на Treitz и анастомозиране странично с бял режещ линеен телбод с подаващ контур приблизително 60 cm. Дисталният хранопровод се разделя с хармоничен скалпел; Антеколична езофагоеюнална анастомоза от край до страна, с пробег Vicryl 3/0 плюс подкрепления. Парчетата се извличат чрез 6 см разрез на Pfannenstiel. Мезентериалната празнина се затваря и Питърсън с Silk 2/0. Дренажът Jackson Pratt е инсталиран по отношение на пъна на дванадесетопръстника и друг в хранопровода-анатомоза на йеюнума.

На втория следоперативен ден се прави рентгеново изследване на горната част на храносмилателната система с орален контраст, което не показва анастомотично изтичане, така че започва прогресивно подхранване, което се понася добре. Отводненията се отстраняват и изписването се посочва на четвъртия следоперативен ден. Пациентът се наблюдава след 10 дни, показвайки се в добро състояние, понасяйки добре течния режим. Стомашната биопсия съобщава за дифузна хиперпластична полипоза, която дифузно засяга стомашния антрал и тялото, с жлезиста и фовеоларна хиперплазия и дилатация на фундалните жлези, без дисплазия или карциномни огнища, с отрицателни H. pylori.

Стомашните полипи обикновено са находка при ADD, като рядко се проявяват със симптоми, както в този случай. Най-често се идентифицират 3 вида доброкачествени стомашни полипи: хиперпластични, фундални жлези (PGF) и възпалителни и неопластични полипи: аденоми, карциноиди, стомашно-чревни стромални тумори (GIST) и аденокарциноми. От съществено значение е да можете да вземете биопсии от тях, тъй като тяхната хистология ще командва управлението и прогнозата.

Стомашните полипи имат честота, която варира от 0,6 до 6,35% от ADD. Хистологията е променлива в зависимост от региона и годината. През 2007 г. в Бразилия 71,3% са били хиперпластични, 16,3% PGF и 12,4% аденоматозни 1; От друга страна, в САЩ през 2008 г. 77% са PGF, 17% хиперпластични, 0,69% аденоми и 0,1% възпалителни, с 2% злокачествено заболяване 2. В Китай преглед на 24 121 случая от Hailong et al. сравнява разпределението на стомашните полипи между 2000 и 2010 г., с честота на ADD от 1%, при което значително намаление на хиперпластичните полипи (48,5 до 20,8%), аденомите (10, 3 до 3,3%), възпалителните (25 до 6 %) и карциноми (4,4 до 1,6%), свързани с увеличение на PGF (8,8 до 66,1%) през този период, главно обяснено с намаляването на разпространението на H. pylori 3 .

Изправени пред откриването на единичен стомашен полип, трябва да се направи биопсия или полипектомия. Ако полипът е по-голям от 5 mm, се препоръчва полипектомия. В случай на множество полипи се препоръчва полипектомия на най-големия и биопсични проби на другите полипи. Освен това трябва да се вземат проби от лигавицата около полипа и различните стомашни сектори, за да се диагностицира H. pylori и да се изключи наличието на дисплазия или неоплазия 5 .

Хиперпластичните полипи се наблюдават при ADD като гладки и лъскави полипи, те могат да бъдат ерозирани или пъпни, а под микроскопа се наблюдава оточен, изкривен, удължен и разширен фовеоларен епител. Те са свързани с хронично възпаление на стомашната лигавица, като наличието на H. pylori 7 или автоимунен атрофичен гастрит, които са рискови фактори за развитие на рак на стомаха 8. Съществува 0–8% риск от развитие на аденокарцином при хиперпластичен полип, който може да се увеличи в присъствието на множество полипи 6. Всички полипи, по-големи от 5 mm, трябва да бъдат резецирани 4. Тъй като ерадикацията на H. pylori води до регресия на хиперпластичните полипи, тя трябва да се лекува, ако се наблюдава 6, 7. Контролна EDA се препоръчва след една година 4 .

PGF обикновено се намират в стомашното тяло и очното дъно, те са множество сесилни лезии от 2-3 mm 6. Те се появяват при пациенти без H. pylori, потребители на инхибитори на протонната помпа (PPI) за повече от една година 9 и при хора с фамилна аденоматозна полипоза (FAP) 10. В първия случай рискът от дисплазия и неоплазия е почти нулев.4, 9; при пациенти с FAP рискът от дисплазия е 42%, но това намалява с използването на ИПП 10, но при хора с FAP 11 са описани отделни случаи на стомашен аденокарцином .

Възпалителните полипи са тумори на мезенхима, произхождащи от лигавицата и субмукозата, които се визуализират като твърди, ерозирани полипи и микроскопски като фибробластни отлагания, заобикалящи съдовете, с еозинофилен инфилтрат. Те нямат злокачествен потенциал и не представят рецидиви след резекция 6 .

Аденоматозните полипи или стомашните аденоми са новообразувания на лигавицата, те могат да бъдат плоски или приседнали, като цяло, единични и ерозирани. Хистологично те се характеризират с псевдо стратифициран колонен епител, с удължени атипични ядра и с повишена митотична активност. Неговият злокачествен потенциал зависи главно от степента на наличната дисплазия: холандско проучване, което проследява пациенти с ниска и висока степен на дисплазия, диагностицира рак на стомаха (1,5 и 10 години) на 2,1, 3,1 и 3,9% от пациентите с нискостепенна дисплазия, и 24,9, 29,5 и 32,7% от тези с високостепенна дисплазия 12. Освен това съществува 8-59% риск от развитие на синхронен рак на стомаха 13. Предвид високия риск от злокачествено заболяване, всички аденоматозни полипи трябва да бъдат резецирани, а останалата част от стомаха също трябва да бъде изследвана и взета проба, за да се изключи наличието на съпътстващ рак на стомаха. Ако ендоскопската полипектомия не може да се извърши, насочете се към храносмилателен хирург. Препоръчва се едногодишно проследяване с EDA и ако няма дисплазия или рецидив, EDA може да се извършва на всеки 3-5 години. Ако има дисплазия или се открие рак, лечението трябва да бъде според индикацията на хирурга 4 .

Що се отнася до карциноидите, GIST и аденокарциномите, те имат своята специфична диагноза и управление, което няма да разглеждаме подробно в този документ.

Вече е описан бързият протокол за лапароскопски гастректомии: ранно подхранване с рентгенография на горната част на храносмилателната система с орален контраст, което удостоверява липсата на изтичане на езофагоеюналната анастомоза, без дренажи или назогастрална сонда, без епидурална анестезия, използване на катетър Foley за по-малко от 24 h и планирано изписване след 72 h след операцията. Той е постигнал добър успех на местата, където е бил приложен, като се има предвид, че трябва да се извършва от опитен хирург, в планова хирургия при пациент, компенсиран за неговите хронични патологии, със съдействието на анестезиолога, сестринския, хранителния и медицинския екипи.рехабилитация и с отдаден пациент, който разбира ползите и рисковете от този протокол. Ползите са по-бързо възстановяване, по-кратък престой в болница, ранно възстановяване на работата и удовлетворение на пациентите, без да се нарушава тяхната безопасност 14 - 16 .

В този описан случай полипите са клинично проявени от хронична анемия, което е рядкост, тъй като те обикновено са находка при ADD. След стабилизиране на пациента се извършва EDA, която показва множество полипи с аденоматозен вид, но които биопсията по-късно съобщава като хиперпластични полипи. Като се има предвид наличието на множество полипи, техния потенциал за злокачествено заболяване и анемия, е показана тотална гастректомия, която е решена да се извърши лапароскопски поради предимството на по-малка загуба на кръв и по-кратък престой в болница в сравнение с отворена гастректомия. протокол, с изключение на монтажа на канализацията. Като се има предвид доброто възстановяване на пациента, на втория следоперативен ден се прави рентгенография на горната част на храносмилателната система с орален контраст, която обикновено извършваме, за да гарантираме липсата на изтичане от анастомозата преди повторното хранене, като е отрицателна за това. Водата се прилага през устата, преминавайки към добре поносима обилна вода. Предвид доброто състояние на пациента е показано отстраняване на дренажите и изпускане на четвъртия следоперативен ден.

Стомашните полипи обикновено са находка при ADD, тъй като те рядко се проявяват със симптоми. От съществено значение е да се получат биопсии от тях, тъй като тяхната хистология ще определи тяхното управление и прогноза. По-голямата част от стомашните полипи са доброкачествени, въпреки че в някои случаи пълната гастректомия е показанието поради риска от злокачествено заболяване или симптоми. Лапароскопската бърза тотална гастректомия е алтернатива за тези пациенти с бързо възстановяване, повторно хранене и ранно изписване без увеличаване на рисковете.

Защита на хора и животни. Авторите заявяват, че за това изследване не са провеждани експерименти върху хора или животни.

Поверителност на данните. Авторите декларират, че са следвали протоколите на своя работен център за публикуване на данни за пациентите.

Право на поверителност и информирано съгласие. Авторите са получили информираното съгласие на пациента и/или субекта, посочен в статията. Този документ се притежава от съответния автор.

Финансиране

Авторите заявяват, че не са получили никакво финансиране за провеждането на това проучване.

1. Morais DJ, Yamanaka A, Zeitune JM, Andreollo NA. Стомашни полипи: Ретроспективен анализ на 26 000 храносмилателни ендоскопии. Arch Gastroenterol. 2007; 44: 14-7. [Връзки]

2. Carmack SW, Genta RM, Schuler CM, Saboorian MH. Настоящият спектър на стомашните полипи: Едногодишно национално проучване на над 120 000 пациенти. Am J Gastroenterol. 2009; 104: 1524-32. [Връзки]

3. Hailong C, Bangmao W, Zhihua Z, Hui Z, Rui Q. Тенденции на разпространение на стомашни полипи: Анализ на база данни за ендоскопия на 24 121 пациенти от Северна Китай. J Gastroenterol Hepatol. 2012; 27: 1175-80. [Връзки]

4. Hirota WK, Zuckerman MJ, Adler DG, Davila RE, Egan J, Leighton JA, et al. Насоки на ASGE: Ролята на ендоскопията в наблюдението на предмалигнените състояния на горния стомашно-чревен тракт. Gastrointest Endosc. 2006; 63: 570-80. [Връзки]

5. Sharaf RN, Shergill AK, Odze RD, Krinsky ML, Fukami N, Jain R, et al., ASGE Standards of Practice Committee. Вземане на проби от ендоскопска лигавична тъкан. Gastrointest Endosc. 2013; 78: 216-24. [Връзки]

6. Oberhuber G, Stolte M. Стомашни полипи: Актуализация на тяхната патология и биологично значение. Virchows Arch.2000; 437: 581-90. [Връзки]

7. Elhanafi S, Saadi M, Lou W, Mallawaarachchi I, Dwivedi A, Zuckerman M, et al. Стомашни полипи: Асоциация със Helicobacter pylori статус и патологията на околната лигавица, проучване на напречното сечение. World J Gastrointest Endosc. 2015; 7: 995-1002. [Връзки]

8. Dirschmid K, Platz-Baudin C, Stolte M. Защо хиперпластичният полип е маркер за предраковото състояние на стомашната лигавица? Арка Virchows.2006; 448: 80-4. [Връзки]

9. Jalving M, Koornstra JJ, Wesseling J, Boezen HM, de Jong S, Kleibeuker JH. Повишен риск от полипи на фундалната жлеза по време на продължителна терапия с инхибитор на протонната помпа. Aliment Pharmacol Ther. 2006; 24: 1341-8. [Връзки]

10. Bianchi LK, Burke CA, Bennett AE, Lopez R, Hasson H, Church JM. Полипната дисплазия на фундалната жлеза е често срещана при фамилна аденоматозна полипоза. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008; 6: 180-6. [Връзки]

11. Hofgartner WT, Thorp M, Ramus MW, Delorefice G, Chey WY, Ryan CK, et al. Стомашен аденокарцином, свързан с полипи на фундалната жлеза при пациент с атенюирана фамилна аденоматозна полипоза. Am J Gastroenterol. 1999; 94: 2275-81. [Връзки]

12. De Vries AC, van Grieken NC, Looman CW, Casparie MK, de Vries E, Meijer GA, et al. Риск от рак на стомаха при пациенти с премалигнени стомашни лезии: Национално кохортно проучване в Холандия. Гастроентерология 2008; 134: 945-52. [Връзки]

13. Tomasulo J. Стомашни полипи. Хистологични видове и връзката им между тазобедрената става и стомашния карцином. Рак. 1971; 27: 1346-55. [Връзки]

14. Grantcharov TP, Kehlet H. Лапароскопска стомашна хирургия в подобрена програма за възстановяване. Br J Surg. 2010; 97: 1547-51. [Връзки]

15. Kehlet H, Wilmore DW. Базираната на доказателства хирургична помощ и еволюцията на ускорената хирургия. Ан Сург. 2008; 248: 189-98. [Връзки]

16. Wang HL, Fang F, Lu CM, Wang DR, Li P, Fu P. Безопасност на бързата рехабилитация след стомашно-чревна хирургия: Систематичен преглед и мета-анализ. Свят J Gastroenterol. 2014; 20: 15423-39. [Връзки]

17. Haverkamp L, Weijs TJ, van der Sluis PC, van der Tweel I, Ruurda JP, van Hillegersberg R. Лапароскопска тотална гастректомия срещу отворена тотална гастректомия за рак: Систематичен преглед и мета-анализ. Surg Endosc. 2013; 27: 1509-20. [Връзки]

Получава: 23 ноември 2016 г .; Одобрен: 02 февруари 2017 г.

Кореспонденция на: Д-р Густаво Перес Б. [email protected]

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.

Това е статия с отворен достъп, разпространявана при условията на лиценза за признание на Creative Commons, която позволява неограничено използване, разпространение и възпроизвеждане на всякакъв носител, при условие че оригиналната творба е правилно цитирана.

Román Díaz # 205, Of. 401

Тел .: (56-2) 22362831

Факс: (56-2) 22351741


[email protected]