Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

clinical

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Clínica Las Condes Medical Journal (RMCLC) е научният орган за разпространение на Clínica Las Condes, изключително сложна частна чилийска болница, свързана с Медицинския факултет на Чилийския университет и акредитирана от Съвместната комисия по международната дейност. Това двумесечно списание публикува библиографски прегледи на биомедицинска литература, актуализации, клиничен опит, извлечен от медицинската практика, оригинални статии и клинични случаи, във всички здравни специалности.

Всеки брой е структуриран около централна тема, която се организира от гост-редактор, специализиран в тази област на медицината. Статиите развиват тази централна тема в детайли, като отчитат различните й перспективи и са написани от висококвалифицирани автори от различни здравни институции, както чилийски, така и чуждестранни. Всички статии са подложени на процес на партньорска проверка.

Целта на RMCLC е да предложи екземпляр за актуализиране на първо ниво за здравните специалисти, в допълнение към създаването на помощен инструмент за преподаване и служене като учебен материал за студенти и студенти по следдипломна медицина и всички здравни кариери.

Индексирано в:

Следвай ни в:

  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Контрол на предубеждението
  • Пренатален контрол
  • Първа проверка
  • История
  • Общ и сегментен физически преглед
  • Лабораторни изпити
  • Ултразвук
  • Последващи проверки
  • Изпити за бременност във втората половина (28 седмици)
  • Ултразвук 22–24 седмици
  • Хранителни съвети
  • Образование
  • Библиография

Основните цели на пренаталния контрол са да се идентифицират пациентите с по-висок риск, за да се извършат своевременно интервенции, които предотвратяват тези рискове и по този начин да се постигне добър перинатален резултат. Това се прави чрез медицинската и репродуктивна история на жената, физически преглед, извършване на някои лабораторни изследвания и ултразвукови изследвания. Също така е важно да популяризирате здравословен начин на живот, добавки с фолиева киселина, хранителни консултации и образование за това.

Основните цели на антенаталната грижа са да идентифицира пациентите с повишен риск, за да ги насочи, в точното време да направи интервенции, които могат да предотвратят тези рискове и да получат по-добри резултати. Това се основава на медицинска и репродуктивна история на жената, физически преглед, лабораторни изследвания и ултразвукови изображения.

За популяризиране на здравословен начин на живот, добавки с фолиева киселина, консултиране по хранене и обучение по бременност, това също е основен инструмент за антенаталната грижа.

Пренаталната грижа е важна дори при здрава бременност. Редовните прегледи помагат за идентифициране на пациентите с по-висок акушерски и перинатален риск, добавят интервенции, свързани с превенцията на тези рискове, а също така допринасят за насърчаване на здравословно поведение по време на бременност. Въпреки че не е възможно да се получат рандомизирани научни изследвания, резултатите показват, че децата, родени от майки без контрол на бременността, имат три пъти по-голям риск от раждане с ниско тегло и пет пъти по-голяма вероятност да умрат, в сравнение с деца на майки, които получават пренатален контрол (1,2). В допълнение към медицинските грижи, пренаталната грижа трябва да включва образование, емоционална подкрепа и подготовка за раждане.

Основната цел на антенаталната грижа е да се постигне бременност с нормална еволюция, завършваща със здрава майка и новородено.

В идеалния случай пренаталната грижа трябва да започне преди зачеването. В днешно време е по-често двойките да планират бременността си, което им позволява предварително да се консултират със специалиста, за да намалят рисковете, които могат да бъдат модифицирани. Все още обаче има значителна част от нежеланата бременност, при която негативните последици от много поведения, заболявания и лекарства могат да повлияят на развитието на ранна бременност и често да навредят на плода, преди жената да осъзнае, че е бременна.

Трябва да се получи пълна лична и репродуктивна медицинска история; здравната история на двойката и психосоциалното рисково поведение. Трябва да се направи общ физически преглед (ИТМ, кръвно налягане), гинекологичен преглед, PAP. Лабораторните тестове също трябва да се извършват според случая (хематокрит-Hb, урокултура, Rh и Coombs Group, VDRL, HIV).

Контролът на зачеването включва поредица от интервенции, насочени към идентифициране и модифициране на медицински, поведенчески и психосоциални рискове с цел грижа за здравето на жената или постигане на перинатален резултат, чрез превенция и управление. Трябва да се имат предвид фамилна анамнеза, генетична история, хранителен статус, прием на фолиева киселина, фактори на околната среда, професионална експозиция и тератогени. В допълнение към това трябва да оценим тютюнопушенето, консумацията на алкохол, употребата на наркотици, употребата на лекарства, имунния статус, депресията, семейното насилие, интервала между гестациите и рисковото поведение на полово предавани болести. Пациентите с хронични заболявания като диабет и епилепсия трябва да бъдат съветвани да оптимизират контрола на заболяването си преди бременността, което не трябва да се препоръчва, докато не се получи оптимален контрол.

Здравата жена трябва да започне да приема фолиева киселина (400 mg/ден), в идеалния случай два месеца преди зачеването, и да продължи до поне 12 седмици (3-5).

Тъй като по-голямата част от бременностите не са планирани, в Чили от 2000 г. брашното е подсилено с фолиева киселина, микроелемент, който трябва да присъства в диетата на жените преди зачеването, за да се предотвратят невронни малформации на тръбите. Тази намеса позволи намаляване с повече от 50% на честотата на дефекти на нервната тръба (6).

Ваксини срещу рубеола, варицела или хепатит В трябва да се предлагат на чувствителни пациенти и бременността трябва да се избягва в продължение на един месец след получаване на ваксината, въпреки че няма доказателства, че те са вредни, ако забременеят по-рано (7).

Необходимо е също така да се идентифицират и намесят проблеми с плодовитостта (посочете по целесъобразност) и да се улесни достъпът до услуги за семейно планиране, когато се желае отлагане на бременността.

Контролът трябва да започне веднага след подозрение за бременност, в идеалния случай преди 10 седмици, особено при пациенти с хронични патологии или които са имали аборти или малформации на нервната тръба.

Той включва поредица от контроли, обикновено между 7 и 11 посещения, въпреки че оптималният брой за адекватен контрол при пациенти с нисък риск е нещо в непрекъснато обсъждане.

Кокранов преглед (8), включващ държави с висок, среден и нисък доход, не открива сериозни доказателства за броя на преждевременно ражданите и бебетата с ниско тегло при групи, които са получили намален брой пренатални контроли (8, в доходите на страните и по-малко от 5, в страни с ниски доходи). Това в сравнение с обичайните контроли. Въпреки че се обсъжда оптималната честота, времето и съдържанието на контролите трябва да се определят според нуждите и риска на всяка жена или нейния плод. Бременната жена трябва да има достъп до спешна консултация 24 часа в денонощието.

СЗО, въз основа на многоцентрово проучване, проведено през 2003 г., препоръчва Пренатален контролен модел при нискорискови бременности, с по-малко контроли (4), отколкото обикновено се използва до тази дата, подчертавайки онези действия, които са доказани като ефективни за подобряване на резултатите при майката и перинаталното; доказателствена медицина. Въпреки това, при бременни жени с рискови фактори за майката или плода трябва да бъде разработена специфична персонализирана програма за мониторинг.

Целите на пренаталната грижа са:

    1.-

Оценете здравословното състояние на майката и плода

Установяване на гестационна възраст

Оценете потенциалните рискове и ги коригирайте

Планирайте пренатални прегледи

Посочете фолиевата киселина възможно най-скоро, за предотвратяване на дефекти на нервната тръба

Според Наръчника на Министерството на здравеопазването от 2008 г. общата цел на пренаталния контрол е:

    1.-

Контролирайте развитието на бременността

Насърчаване на здравословен начин на живот

Своевременно диагностицирайте и лекувайте патологията

Получете до по-високи нива на сложност, където е подходящо

Подгответе физически и психически майката, нейния партньор и семейство за раждане и раждане, като им помогнете да развият съответните си родителски роли.

Препоръчителната честота за неусложнена бременност е:

    •

На всеки 4 седмици през първите 28 седмици

На всеки 2-3 седмици от седмица 28 до седмица 36

Седмично след 36 седмици

Във връзка със схемата, препоръчана в Ръководството на Министерството на здравеопазването от 2008 г., периодичността на пренаталния контрол ще зависи от степента на акушерския риск, оценен в първата контрола, в идеалния случай преди 20 седмици и от последващите контроли в периода 25-30-34- 37-40 седмици.

Вземете пълна медицинска история, поръчайте някои лабораторни тестове и осигурете образование за здравословна бременност.

Освен това трябва да се извърши физически преглед, претегляне, измерване и изчисляване на ИТМ (индекс на телесна маса), с който може да се определи препоръчителното наддаване на тегло.

От съществено значение е да се оцени настоящото здравословно състояние и да се установи съществуването на възможни рискови фактори. Историята на риска при предишни бременности е важна - като преждевременни раждания, ограничаване на растежа и хипертонични заболявания - които имат висок риск от рецидив при следващи бременности. Трябва да се преразгледа и менструалната история, за да се определи гестационната възраст, въпреки че това трябва да се потвърди чрез ранно ултразвуково изследване; съществуващи хронични заболявания; рискови навици (тютюнопушене, алкохол и наркотици, наред с други). Фамилната анамнеза за диабет, хипертония и ограничаване на растежа по майчината линия увеличава вероятността от появата му при бременната пациентка. Трябва да се има предвид и фамилна анамнеза за малформации или генетични заболявания.

Общ и сегментен физически преглед

Потърсете някакви признаци на системна патология с акцент върху сърдечно-съдовата система, която е изправена пред значително напрежение по време на бременност. Тегло, височина, кръвно налягане. Гинекологично-акушерски преглед, проверете гърдите, визуализирайте шийката на матката със спекулум, направете цитонамазка, ако не е актуална. Ако се открие симптоматично вагинално течение, проучете го и го лекувайте. При асимптоматични пациенти с нисък риск без анамнеза за преждевременно раждане лечението на бактериална вагиноза не е показало полезност (9,10).

Бимануално докосване може да се извърши, за да се идентифицират характеристиките на тялото и шийката на матката и туморите, въпреки че голяма част от тази информация може да се получи чрез ултразвуково изследване, така че рутинно не се препоръчва. Оценете костния таз, вагината и перинеума.

Коремният акушерски преглед става важен от 12 седмици, тъй като матката започва да се появява над пубиса и е възможно да се чуе LCF с ултразвук. Аускултацията на сърдечния ритъм със стетоскоп Pinard може да се извърши, започвайки от 18 седмици.

Височината на матката може да бъде измерена за оценка на растежа на плода, започвайки от 20 седмици, от горната граница на срамната симфиза до най-високата част на очното дъно на матката. Височината на матката в сантиметри между 18–32 седмици е практически равна на гестационната възраст в седмици. Разликите над 3 cm трябва да бъдат изследвани с ултразвук за оценка на обема на околоплодната течност и растежа на плода. Има таблици с измерванията за всяка гестационна възраст, в които е възможно да се оцени степента на нормалност на направените измервания. Също така имайте предвид, че височината на матката може да бъде повлияна от теглото на майката, пълненето на пикочния мехур, наличието на миома на матката, многоплодна бременност и фетално предлежание.

Лабораторни изпити

Rh и Coombs група: Позволява да се идентифицират Rh отрицателни пациенти и да се установи дали са сенсибилизирани или не, с цел определяне на стратегии за превенция (при несенсибилизирани пациенти) или управление (при сенсибилизирани пациенти) (12); при Rh позитивни майки позволява идентифициране на носители на други нередовни антитела.

Хемограма: Позволява диагностика и лечение на анемия (11). Бялата поредица ще позволи да се идентифицират възможни инфекции и заболявания с ниска честота, но много важни, като левкемии. Броят на тромбоцитите може да открие тромбоцитопения.

Гликемия: Гладуване в първата контрола за идентифициране на пациенти с прегестационен диабет (тип I и II).

Утайка на урината и посявка на урина: за идентифициране на пациенти с пикочна инфекция и асимптомна бактериурия и по този начин намаляване на риска от пиелонефрит.

VDRL или RPR: Позволява диагностика на бременни жени със сифилис и навременно лечение за предотвратяване на фетална инфекция или намаляване на щетите.

ХИВ: За диагностика на ХИВ-позитивни майки, за да се предотврати вертикално предаване. Изследването трябва да се повтори между 32–34 седмици при пациенти с рисково сексуално поведение. Кратко консултиране преди и след изпит трябва да се прави с акцент върху диагностиката и лечението.

Хепатит В: Повърхностен антиген за откриване на пациенти с носител и предотвратяване на инфекция на новороденото чрез прилагане на ваксината.

В някои страни (Англия, Австралия) се препоръчва да се предложат тестове за откриване на хламидия и гонорея при пациенти под 25-годишна възраст, за да се намали рискът от преждевременно раждане, ПРОМ и ниско тегло. Настоящите доказателства обаче са ограничени (13–19) (едно рандомизирано проучване и пет кохортни проучвания). Препоръчва се и тест за откриване на имунитет за рубеола, за да се идентифицират пациенти, податливи на постнатална ваксинация (защита за следващата бременност).

Откриването на дефицит на витамин D се препоръчва при високорискови пациенти (малко изложени на светлина, тъмна кожа, затлъстяване), както в британските, така и в австралийските насоки. Няма категорични доказателства, че добавянето на витамин D по време на бременност подобрява перинаталния резултат.

Скринингът за хипотиреоидизъм е противоречив, въпреки че много общества го препоръчват. Американският колеж по акушерство и гинекология поддържа, че доказателствата все още са недостатъчни за универсален скрининг и препоръчва извършването им, ако има симптоми, или при пациенти с предишна анамнеза за заболяване на щитовидната жлеза или други медицински състояния, свързани със заболявания на щитовидната жлеза. Настоящите данни не показват, че лечението на субклиничен хипотиреоидизъм подобрява резултата от бременността.

Препоръчва се ултразвуково изследване между 11-14 седмици, за да се определи гестационната възраст според дължината на цефало-седалището и да се определи рискът от анеуплоидии, с оценка на нухалната полупрозрачност, носната кост плюс майчината биохимия (PPAPA, hCG). 95% за Синдром на Даун с 5% фалшиви положителни резултати. Освен това е възможно при този преглед да се оцени рискът от бъдещо развитие на прееклампсия или ограничаване на растежа на плода, чрез доплер оценка на маточните артерии (19). Ако се открие този риск, се препоръчва ниска доза аспирин (100 mg) преди 16 седмици, за да се намали (20).

На пазара се предлага тест за неинвазивна пренатална диагностика, който анализира свободната фетална ДНК в майчината кръв, с която е възможно да се открият тризомии 13,18, 21 и някои анеуплоидии, свързани със полови хромозоми, от 10-те седмици на бременност, с чувствителност над 98% и много нисък процент на фалшиви положителни резултати (скрининг при популация с нисък риск. Важно е да бъде ясно, че това не е диагностичен тест, тъй като положителен резултат изисква потвърждение с инвазивно проучване и отрицателен не изключва напълно възможността за анеуплоидия.

В контролите е необходимо да се търсят признаци на благополучие на плода, като възприемането и броя на движенията на плода. Потърсете признаци и симптоми на прееклампсия (главоболие, шум в ушите, фотопсии, оток на крайниците, повишаване на кръвното налягане> 140/90); симптоми на пикочна инфекция (дизурия, полиакиурия, спешност); заплашен преждевременно раждане (контракции, загуба на кръв или течности през влагалището) и интрахепатална холестазия на бременността (палмарно-плантарен сърбеж предимно нощен) (Таблица 1).