Този пълен текст е редактиран препис от конференцията, изнесена на XLVIII чилийски конгрес по педиатрия, проведен във Виса дел Мар между 26 и 29 ноември 2008 г. Конгресът беше организиран от Чилийското педиатрично дружество под председателството на д-р Лидия Tellernas C.

противоречия

Въведение

Диарията е често срещана патология в детска възраст. Управлението му се променя през последните години. За да унифицираме концепциите, ще определим диарията като увеличаване на честотата, съдържанието на течност и обема на изпражненията или по друг начин, като наличие на повече от три течни изпражнения на ден. Като съпътстващи симптоми може да има треска, повръщане, коремна болка, отхвърляне на храна и компрометиране на общото състояние. Дизентерията е диарийната картина, която е придружена от слуз, гной и кръв в изпражненията. Хеморагичният колит е състояние, което е придружено от прясна кръв в изпражненията, което води Ешерихия коли ентерохеморагична болест (EHEC) като възможен причинител.

Този преглед на лечението на гастроентерит при деца се основава на насоките за лечение на остър гастроентерит при деца на Европейското дружество по педиатрия в гастроентерологията, хепатологията и храненето (ESPGHAN) и Европейското дружество за детски инфекциозни болести, които взеха вземат предвид различни нива на доказателствена медицина за всички нейни препоръки: степен I, доказателства, които имат повече от един систематичен преглед на рандомизирани контролирани проучвания; степен II, има поне едно контролирано клинично изпитване, но не е рандомизирано (проспективна кохорта); степен III, доказателства от наблюдателни проучвания (контролни случаи, сравнителни, описателни и корелационни); степен IV, доказателства от добре проектирани, неекспериментални проучвания от повече от един център; Степен Va, доказателства, генерирани от властите; и степен Vb, доказателства, генерирани от комисия от експерти. Степента на препоръка се класифицира като A, B, C и D за нива I, II, III или IV съответно.

Съществуват уникални клинични характеристики, които ръководят вирусната или бактериалната етиология?

Някои клинични характеристики могат да помогнат да се разграничи дали диарията е вирусна или бактериална по произход. При тези с бактериален произход основните симптоми са: висока температура над 40 ° C, наличие на кръв в изпражненията, коремна болка и компрометиране на централната нервна система, проявяващо се главно с припадъци, водещи до инфекция от Шигела. Вместо това, повръщането и дихателните симптоми сочат към вирусна причина. Нивото на доказателство за тази информация е III, C (1).

е Детето е дехидратирано?

Друг важен аспект за оценка при пациент с диария е наличието на дехидратация. Най-добрият метод за това е да се определи текущият процент на загуба на тегло спрямо предишното тегло, когато тези данни са налични (Vb, D). Класифицирането на дехидратацията като минимална, умерена и тежка е от съществено значение за прилагане на подходящо лечение (I, A). Таблица I показва такава класификация според нивото на тежест според Американската академия по педиатрия, която установява степента на лека, умерена и тежка дехидратация, ако загубата на тегло е под 3% от телесното тегло, между 3 и 9% и по-голяма от 9%, съответно (2). Най-добрите клинични показатели за дехидратация са капилярно запълване, тургор на кожата и дихателен модел (III, C).

Когато е необходимо да се извърши микробиологично изследване на диария?

Диаричните симптоми в педиатрията обикновено са самоограничени, както е показано от изследване върху молекулярната епидемиология на ентеротоксини ShET-1 и ShET-2 при Shigella flexneri Y. Шигела соней и връзката му с тежестта на клиничната картина на шигелозата при чилийски деца, финансирана от FONDECYT, при която 84 деца са били оценявани средно за седем дни. Установено е, че симптомите отстъпват спонтанно на четвъртия ден от еволюцията в около 50% от случаите, както при пациенти, при които е изолиран ротавирус, така и при тези, при които е открит Шигела, без приложение на антибиотици (Таблица II).

Европейските насоки посочват, че не трябва да се изисква рутинна култура на изпражнения при деца с диария (Vb, D). Този тест е показан при 4 клинични ситуации: а) пациенти с персистираща диария с продължителност над 5 до 7 дни; б) кога трябва да се прилагат антибиотици, например при пациенти с рак или имунокомпрометирани пациенти; в) да се изключи инфекция при изследване на възпалителни заболявания на червата; и накрая в случай на огнища на храна.

ї Лабораторните тестове помагат при управлението на детето с гастроентерит?
  • Хематологичните маркери като хемограма, HSV и CRP не помагат да се разграничи дали етиологията е вирусна или бактериална.
  • Единственият лабораторен тест, който може да бъде полезен при лечение на диария и дехидратация, е серумният бикарбонат (III, C).
  • Измерването на плазмените електролити се препоръчва при всички пациенти с умерена дехидратация и противоречива клинична история, при всички тежки състояния на дехидратация (Va, D) и при тези пациенти, които започват интравенозна терапия (Va, D).

Когато дете с диария трябва да бъде хоспитализирано?

Препоръките за прием в болници, които се основават на консенсус, установяват като причина всяко от следните условия:

  • Шок.
  • Тежка дехидратация.
  • Неврологични нарушения (припадъци или летаргия).
  • Жлъчно или неразрешимо повръщане.
  • Неуспех на орална рехидратация.
  • Социални проблеми.
  • Подозрение за остър корем.

Терапия на остра детска диария

Лечението на остра диария при деца има три основни стълба: хидратация, управление на храненето и лекарства.

1. - Хидратация
Оралната рехидратация е първата линия в управлението на детето с диария. Когато не постигне целта си, употребата на назогастрална сонда е еднаква или по-ефективна от интравенозната хидратация; Оралната рехидратация е свързана с по-малко неблагоприятни ефекти и по-кратък престой в болница от интравенозната рехидратация, поради което децата, които могат да получат орална хидратация, не трябва да получават интравенозни течности (I, A). Препоръчва се рехидратация с редуцирани или хипотонични разтвори, които съдържат 60 милиеквивалента натрий или по-малко. При нехолерна диария тези разтвори се понасят по-добре и намаляват повръщането, обема на изпражненията и необходимостта от интравенозна хидратация. Информацията за стомашно-чревната холерна инфекция е ограничена. Но като цяло проучванията показват, че разтвори с намалена осмоларност могат да бъдат безопасни и полезни при повечето инфекциозни диарии.

Таблица III обобщава видовете налични ORS и техните препоръки за употреба. Отбелязва се, че само ORS с гума от гуар и тези, свързани с пробиотици, имат полза в педиатрията. ORS с гума гуар съдържа водоразтворимо нишесте, което се извлича от семена на Cyamopsis tetragonolobus, растение от семейство Бобови; нивото на доказателства за използването му е IIB, все още недостатъчно. ORS с пробиотици има ниво на доказателство IIA, което се счита за достатъчно.

Таблица IV показва съдържанието на търговските ORS, достъпни по целия свят, и на често консумираните напитки, които не са подходящи за лечение на диария.

2.- Хранително управление
Хранителното управление при деца с диария е вторият стълб на управлението. Децата, които се нуждаят от рехидратация, трябва да продължат да се хранят (IA); приемът на храна не трябва да се отлага повече от четири до шест часа след началото на рехидратацията; Трябва да продължите със същия тип храна, която детето е консумирало преди снимката; кърменето трябва да продължи по време на остър гастроентерит (IIIC); не са необходими разредени формули и постепенна обратна връзка (IA). Повечето бебета с диария могат да продължат да консумират лактозно (IA) мляко; няма доказателства в подкрепа на промяна от обикновени формули към формули със соев протеин или хидролизиран, освен при деца под два месеца (IIIC). Диетата BRAT, която съдържа хляб, ориз, ябълка и препечен хляб, няма достатъчно доказателства, за да бъде препоръчана.

3. - Лекарства за лечение на диария
Има голям брой лекарства, използвани за лечение на остър гастроентерит, включително антиеметици, пробиотици, антимотилитет, абсорбенти, микроелементи, пребиотици, антибиотици, антисекреторни и хомеопатични вещества. Таблица V показва групите налични лекарства и техните препоръки за употреба. Смекта, лекарство от групата на адсорбенти и рацекадотрил, чревно антисекреторно лекарство, което действа чрез инхибиране на сАМР в чревните клетки, са лекарствата, които се разглеждат най-добре при лечението на деца с диария, степента на доказателства е достатъчна, за да ги препоръча. Друга група лекарства, използвани при диария, са микроелементи, като цинк, те се препоръчват при деца с тежко недохранване, въпреки че някои автори твърдят, че това не би било приложимо в европейската педиатрична популация.

По отношение на употребата на антиеметици, се съобщава, че метоклопрамид и ондансетрон намаляват повръщането, но винаги трябва да се има предвид, че те не са без неблагоприятни ефекти: първите могат да причинят неврологични промени и ондансетронът увеличава скоростта на изпражненията. В преглед, направен в базата данни Кокран относно полезността на тези лекарства в сравнение с плацебо при лечението на повръщане, което включва около 1300 деца и възрастни, беше направено заключението, че не се препоръчва рутинното използване на този вид лекарства (3).

Други лекарства, които могат да бъдат полезни, са пребиотиците и пробиотиците. Пребиотиците са несмилаеми олигозахаридни или полизахаридни хранителни съставки, които стимулират растежа на бактериите в дебелото черво. Пробиотиците са главно живи микроорганизми Лактобацилус Y. Saccharomyces boulardii, че ако бъдат погълнати в определени количества, те могат да имат благоприятен ефект върху чревната флора. Пробиотиците могат да бъдат ефективни при лечение на диария, тъй като намаляват риска от диария до три дни и ограничават продължителността на диарията средно до 30,48 часа, според преглед на рандомизирани клинични проучвания на пробиотици и плацебо въз основа на данни Кокран (4). Няма обаче доказателства за ефикасността на много препарати, затова се препоръчва използването на такива, които съдържат Sacharomyces boulardii (IIB) и Лактобацилус GG (IA).

Използване на антибиотици при диария: Известно е, че ротавирусът е основният етиологичен агент на диарията при деца и че бактериалната диария е по-рядка. Това беше потвърдено в проучване, проведено в Спешната служба на болница Сан Бернардо (Фиг. 1).

Освен това трябва да се има предвид самоограниченият характер на тази патология. Поради тази причина употребата на антимикробни агенти се препоръчва при диария с идентифициран агент и само при някои от тях. The Шигела Това е един от патогените, при които е ясно, че употребата на антибиотици е полезна, проблемът му е, че е устойчив на по-голямата част от антибиотиците, не само в Чили, но и в цяла Латинска Америка, с около 90% резистентност към ампицилин, 70% за хлорамфеникол и 45% за котримоксазол, който оставя налидксиевата киселина, фуразолидон и ципрофлоксацин като терапевтични възможности, като последният се използва най-много, но използването му при деца не е разрешено от FDA (фиг. 2).

В случая с EHEC в началото на 2000 г. се предполага, че употребата на антибиотици при тази инфекция ще благоприятства развитието на хемолитично-уремичен синдром, като понастоящем мнението на мета-анализа и експертите е, че няма да има ясна полза с приложението на антибиотици, но също така няма да има големи странични ефекти (5).
В случай на инфекции от Salmonella sp антибиотиците нямат благоприятен ефект при съкращаване на развитието на състоянието, а по-скоро благоприятстват дългосрочната употреба на този агент; Поради тази причина се препоръчва диарията, причинена от този агент, да не се лекува с антибиотици (6).

Съгласно европейските насоки се препоръчва да се прилагат антибиотици в случаи, причинени от Шигела когато са налични резултати от култивиране или ако има висок индекс на подозрение за шигелоза, например при наличие на дизентерична диария, свързана с припадъци. При деца с гастроентерит, причинен от Салмонела Не трябва да се използват антибиотици, тъй като те повишават състоянието на носител (IA), с изключение на пациенти с висок риск от развитие на бактериемия, като новородени и на възраст под три месеца, и пациенти с имунодефицит, аспленична болест или носители на възпалителни заболявания на червата . В случай че Campylobacter антибиотиците трябва да се използват при дизентериални форми на представяне и при деца в детска градина, за да се намали предаването; лекарствата трябва да се прилагат през първите три дни (IIB).

Профилактика на диария при кърмачета

ESPGHAN препоръчва да се ваксинират всички здрави деца срещу ротавирус, с една от търговските ваксини, разрешени в Европа: RotaTeq ® и Rotarix ®. RotaTeq е петивалентна ваксина, получена чрез пренареждане на човек-говеда, прилагана перорално по схема с три дози, на възраст 2, 4 и 6 месеца; последната доза може да се приложи най-късно на 32 седмици. Rotarix е жива атенюирана моновалентна ваксина, също за перорално приложение, прилагана в две дози, на 2 и 4 месеца, като последната доза е ограничена за максимум 6 месеца. И двете ваксини трябва да се съхраняват при температура между 2 и 8 ° C.

И накрая, важно е да запомните, че изпитите имат разходи и че навикът да ги поискате рутинно добавя ненужни разходи към потребителите, тъй като е известно, че повечето симптоми на диария са самоограничени.

Важни моменти, които трябва да запомните
  • Оралната хидратация е най-важната мярка за лечение на диария.
  • Препоръчва се използването на хипотонични разтвори.
  • Храненето не трябва да се спира.
  • Етиологичното изследване се извършва само в избрани случаи. Изпитите имат разходи и навикът да ги заявявате рутинно добавя ненужни разходи към потребителите, тъй като е известно, че повечето симптоми на диария са самоограничени.
  • По отношение на лекарствата трябва да се използват тези, които са се доказали като ефективни, но трябва да се има предвид самоограничаването на таблиците и разходите, които те добавят. Ако решат да използват, помислете за пробиотици, Racecadotril и Smectite.
  • Не трябва да се използват антибиотици.

Този пълен текст е редактиран препис от конференцията, изнесена на XLVIII чилийски конгрес по педиатрия, проведен във Виса дел Мар между 26 и 29 ноември 2008 г. Конгресът беше организиран от Чилийското педиатрично дружество под председателството на д-р Лидия Tellernas C.

Автор: Хуанита Заморано [1]

Принадлежност:
[1] Клиника Санта Марна, Сантяго, Чили

Цитат: Zamorano J. Противоречия при лечението на инфекциозна диария. Medwave 2009 септември; 9 (9): e4122 doi: 10.5867/medwave.2009.09.4122

Дата на публикуване: 1.9.2009 г.

Коментари (0)

Радваме се, че се интересувате от коментар на една от нашите статии. Вашият коментар ще бъде публикуван незабавно. Medwave обаче си запазва правото да го премахне по-късно, ако редакционното ръководство счита коментара ви за: обиден по какъвто и да е начин, без значение, тривиален, съдържа езикови грешки, съдържа политически харанги, е с търговска цел, съдържа данни от някой в ​​или предлага промени в управлението на пациентите, които не са публикувани преди това в рецензирано списание.

Все още няма коментари по тази статия.

За да коментирате, трябва да влезете

Medwave публикува HTML изгледи и PDF изтегляния на статия, заедно с други показатели в социалните медии.

Възможно е да има 48-часово закъснение при актуализиране на статистиката.