Общи опции

  • Започнете
  • Търсения
  • Карта
  • Връзки
  • Контакт
  • Новини
  • Достъпност

Навигационна лента

Съдържание

Фернандес А, Висенте М.

кървене

1. Понятие и класификация.

Загуба на кръв от храносмилателната система. Това е един от най-честите медицински спешни случаи, прогнозата му основно зависи от интензивността или рецидива на кървенето и наличието на свързани заболявания, които усложняват еволюцията.

Те се класифицират като високи и ниски в зависимост от това дали точката на кървене е проксимална или дистална от дуоденоеюналния ъгъл на Treitz.

2. Параметри, указващи тежестта.

  • Клиницисти:
    • Възраст> 60 години.
    • Форма на представяне: Хиповолемичният шок носи смъртност от 12%.
    • Рецидив на кървене: пряко свързан със смъртността.
    • Наличие на свързани заболявания: сърдечна недостатъчност, чернодробно заболяване, бъбречна недостатъчност и коагулопатия.

  • Ендоскопско: Наличието на активно кървене (при „струя“ или „лигавене“) е основният параметър на гравитацията на ендоскопа, други са: видим съд, червен съсирек, плосък съсирек или пигментирана лезия с черни точки.

    • 3. Първоначално действие в случай на горно стомашно-чревно кървене (UHD).

    Първото нещо, което трябва да се направи преди UGH, е да се оценят жизнените показатели и хемодинамичния статус на пациента. Като основно правило:

    Хемодинамично стабилни пациенти: 10-20% загуба на циркулиращ обем (500-1000 ml). Изисква рутинна терапия и мониторинг:

    • Абсолютна диета,
    • Назогастрална сонда,
    • 3000-4000 ml/ден i.v. (наполовина физиологично и наполовина глюкоза при 5-10%).
    • 30-40 meq/clk ден
    • Омепразол или фамотидин/8-12 часа
    • Клизма на всеки 12 часа (цвят на изпражненията)
    • Определяне на t/2-4 h при приемане и на всеки 6-8/h след това.

    Пациенти с хемодинамична нестабилност: загуби> 25% (> 1000 ml). Тест за наклон + (вариране от 20 mm Hg и 20 bpm с ортостатизъм), хипотония при декубитус и> 100 bpm, възможност за представяне на студена и бледа кожа (периферна вазоконстрикция), изпотяване, сънливост, олигурия. Може да възникне хиповолемичен шок (загуби> 50% от обема или> 2000 ml), което води до значителна смъртност (> 20%), както и чести рецидиви (40-50%). Следните мерки трябва да бъдат спешно въведени.

      Поставете пациента в позиция Тренделенбург и вземете две дебели периферни линии, една за обем и една за трансфузия (централна, ако се изисква PVC). Едновременно вземете пълна кръвна картина, коагулация, основна химия и кръстосано съвпадение.

    Прилагайте физиологичен физиологичен разтвор "струя" (1000-2000 mL/h), докато постигнете BP> 10/5 и сърдечен ритъм

    4. Клинична история.

    Това ще се направи преди, по време или след първоначалната терапия, в зависимост от тежестта на пациента. Ще бъде извършена подробна анамнеза и физикален преглед, насочен към етиологичното изследване на кървенето.

    • Анамнеза:
      • Предишни епизоди на UHD: разгледайте същата етиология
      • История на киселини в стомаха: хиатална херния, рефлукс и езофагит.
      • Клиника по язва: пептична язва (болката отшумява с кървене).
      • Травма, след операция, инсулт: ерозивен гастрит.
      • Известно чернодробно заболяване: варикоза на хранопровода, пептична язва, застойна гастропатия на портална хипертония.
      • Етилов навик: като предишния плюс ерозивен гастрит и Sd. Mallory-Weiss (започва с нехематично повръщане).
      • Коагулопатии: редки UGH без основна структурна патология.
      • Предишна операция на слуз: анастомозна язва на устата
      • Гастроерозивни лекарства (ASA или НСПВС) или глюкокортикоиди: ерозивен гастрит (LAMDG).
      • Прилагане на K +, Fe ++ или тетрациклини: езофагит, язви на хранопровода.
      • Аортна съдова протеза: аортоентериална фистула.
      • Съвпадение с менструация: ендометриоза.

  • Физическо изследване:
    • Проверете устата и назофаринкса: изключете произхода на УНГ.
    • Ректално изследване: потвърдете гривите
    • Потърсете стигми на хронично чернодробно заболяване и портална хипертония: паякообразни вени, съпътстващо кръвообращение, гинекомастия, косопад, жълтеница, асцит, хепатоспленомегалия, лющене.
    • Изключете храносмилателните новообразувания: палпация на лимфаденопатия или маси.
    • Acanthosis nigricans: рак на стомаха
    • Осезаема пурпура: системен васкулит.
    • Telangiectasias/епистаксис: болест на Rendu-Osler-Weber.

    • 5. Допълнителни тестове.

    • Анализ:
      • стойността на хематокрита не е много полезна в началото на картината, докато настъпи компенсаторна хемодилуция: приблизително 25% за 2 часа, 50% за 8 часа, завършване за 1-2 дни. Концентратите на червените кръвни клетки (СН) трябва да се преливат до достигане на Hct от 25-30% или Hb от 10 gr. (един СН е еквивалентен на 500 ml кръв и увеличава хематокрита с 3% и 1 g Hb.
      • тромбоцитите и левкоцитите могат да бъдат реактивно увеличени след кървене или могат да бъдат намалени от хиперспленизъм или от директния ефект на алкохола.
      • висок MCV, в тази обстановка, обикновено показва чернодробно заболяване, алкохолизъм или ретикулоцитоза след кървене. Ако е ниско, това показва желязодефицитна анемия поради хронични загуби.
      • уреята се увеличава няколко часа след кървене, поради чревно бактериално разграждане на протеините, и остава повишена за 2-3 дни. Съотношението урея/креатинин обикновено е> 90 .

      Рентгенова снимка на гръдния кош и корема (след стабилизиране на пациента).

    • Гастроскопия:
      • Топографската/етиологична диагноза достига при 80-90% от пациентите и за предпочитане трябва да се извърши в рамките на първите 12-24 часа. Намалете рентабилността си, ако вече са изтекли 48 часа или кървенето е масивно.
      • Той има редица противопоказания:
      • Абсолютно: шок, ОМИ, тежка хипоксемия, кома, гърчове, перфорация, атлоаксиална сублуксация.
      • Относително: пациент без сътрудничество, тежка коагулопатия, дивертикул на Зенкер, стеноза на горната част на хранопровода, исхемична болест на сърцето, аневризма на гръдната аорта, скорошна коремна аневризма.
      • Силното кървене може да предотврати визуализацията на точката на кървене, освен че представлява риск от аспирация. В този случай ще бъде посочена артериография.

    Артериография:
      Селективната коремна артериография, обикновено на целиакия и превъзходната мезентериална, има диагностичен добив от 40-80%, но изисква честота на кървене> 0,5 ml/min. Това е много полезно за операция.

    Сцинтиграфия:
      Посочено, когато кървенето е

      6. Лечение на HDA поради пептични язви.

      Лечението може да бъде три вида:

        Медицински: омепразол и анти Н2 са единствените лекарства, за които е доказано, че са полезни за повишаване на рН чрез благоприятстване на хемостатичните механизми.

      Ендоскопски: хемостаза на кървящите лезии с активно кървене (Forrest I) или видим съд (Forrest IIa). Той е ефективен в 80-90% от случаите. Има различни методи:

        Инжектиране в малки съдове на склерозиращи вещества (полидоканол, етоксисклерол), вазоконстриктори (адреналин), лепила и прокоагуланти.

      Термична индукция на тромбоза и стеноза в малки кръвоносни съдове чрез електрокоагулация (BICAP), аргонов газ?, Нагряваща сонда, микровълнова печка и неодимов-YAG лазер, който е най-ефективен (полезен и при антрална съдова ектазия).

      Механични методи в големи съдове, като еластични ленти, хемоклип, конци или балонна тампонада.

    Хирургически. Смъртността при планова хирургия е 0,5-3%, ако е спешна обикновено е> 15%. Посочено в:

    • Тежко кървене, с постоянна хемодинамична нестабилност и значителни нужди от трансфузия.
    • Повтарящо се кървене след нехирургично лечение, изискващо допълнителни трансфузии.
    • Трудност при получаване на съвместима кръв.

    7. Лечение на HDA поради варикоза на хранопровода.

    • Ендоскопски:
      • Склеротерапия: това е лечението по избор. Ниска цена и висока ефективност (90%). Чести рецидиви, които изискват нови сесии за склеротерапия. Усложнения: улцерации, стеноза, перфорация, сепсис, при 40% треска през първите 48 часа.
      • Превръзка с гумена лента: с цел да се удушат големи варикозни разширения на хранопровода чрез прекъсване на притока на кръв към азигосите. Много трудоемка техника (изисква натрупване), която не е показана при остри епизоди. Може да се комбинира със склеротерапия.

  • Фармакологични
    • Вазопресин или интравенозно глипресин: генерализирана вазоконстрикция, с намален портален кръвен поток. Изисква едновременно приложение на локален или i.v нитроглицерин.
    • Соматостатин или IV октеотид: толкова ефективен, колкото вазопресин, и дори толкова ефективен, колкото склеротерапията (по-малко усложнения).
    • Като превенция се използват бета-блокери (пропанолол и надолол).

    Балонна тампонада: тръби Sengstaken-Blakemore или Minnesota за варикоза на хранопровода (двоен балон), или Linton-Nachlas за стомашни (единичен балон). Изисква интубация за предотвратяване на аспирация и задушаване. Риск от язви и некроза (редуцирайте балонното налягане периодично и се оттегляйте рано).

    Хирургично: декомпресиране на порталната система чрез създаване на селективен (дистален сплено-бъбречен) или неселективен (проксимален сплено-бъбречен или портокавален tl или tt) шънт. Добър контрол на кървенето (95%), но висока спешна постоперативна смъртност (30%) и следоперативна чернодробна енцефалопатия (ще зависи от степента на основната чернодробна недостатъчност).

  • Трансюгуларен интрахепатален портосистемен шънт (DPSIT): радиологична техника, която се състои от интраваскуларно вмъкване на разширяема протеза между чернодробните вени и портала, декомпресиране на последната. Използва се за разширени вени на стомаха при пациенти, при които склеротерапията е неуспешна и са слаби кандидати за операция, и с оглед на последваща чернодробна трансплантация.

    • Библиография.

    1. Cirera Y, Feu F, Luca A, García-Pagan JC, Fernández M, Escorsell A, Bosch J, Rodés J. Ефекти от болус инжекции и непрекъснати инфузии на соматостатин и плацебо при пациенти с цироза: хемодинамично изследване с двойно свързване. Хепатология 1995; 22: 106-111.

    García JC, Escorsell A, Bosch J. Терапевтични нагласи при храносмилателно кървене поради варикоза на хранопровода. Медицина 1996; 12: 486-493.

    Laine L, Peterson WL, кървяща пептична язва. N Engl J Med 1995; 331: 717-726.

    Miño G, Jaramillo JL, Gálvez C, Carmona C, Reyes A, De la Mata M. Анализ на обща перспективна серия от 3270 кръвоизливи от горната част на стомашно-чревния тракт. Rev Esp Enf Digest 1992; 82: 7-15.

  • Palmer KR. Ендоскопска интервенция при пептична язва с кървене. Gut 1995; 37: 161-164.