Безплатен достъп до актуализиран електронен договор.
Навигатор по теми по нефрологични знания.
Издание на редакционната група по нефрология на Испанското общество по нефрология.
Консултирайте се с други публикации на S.E.N.
Редактори
Нефрологична служба. Обща университетска болница Грегорио Мараньон. Мадрид
2.- ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ИЗМЕРВАНЕ НА ЗАТЪЛВАНЕТО
3.- ЗАТЪЛВАНЕ И СЛУЧАЙ НА БЪБРЕЧНИ БОЛЕСТИ В ОБЩИТЕ НАСЕЛЕНИЯ
4. - ПАТОФИЗИОЛОГИЧНИ МЕХАНИЗМИ НА УВРЕЖДАНЕ НА БЪБРЕЦИТЕ ПРИ ЗАТЪЛВАНЕ
5.-ЗАТЪЛВАНЕ И СМЪРТНОСТ ПРИ ХРОНИЧНА БЪБРЕЧНА БОЛЕСТ
6.- ЗАТЪЛВАНЕ И ПРОГРЕС НА ХРОНИЧНА БЪБРЕЧНА БОЛЕСТ
По време на този преглед ще се съсредоточим върху анализа на ролята на затлъстяването в развитието на бъбречно заболяване сред общата популация, участващите патофизиологични механизми и ролята на затлъстяването в бъбречната прогноза и прогресията на бъбречните заболявания.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ИЗМЕРВАНЕ НА ЗАТЪЛВАНЕТО
В допълнение към разликите между висцералното и подкожното затлъстяване, през последните години т. Нар. Кафява мастна тъкан придоби голямо значение. Има различни видове адипоцити. Белият адипоцит с малко митохондрии и периферно ядро, което идва от родоначалните мезенхимни клетки и е отговорно за затлъстяването. Кафявият адипоцит, който е от съществено значение за термогенезата, и преди няколко години се смяташе, че той присъства само при новороденото, но сега е известно, че той присъства и при възрастния, и бежовият адипоцит, който може да се появи от родоначалника мезенхимна клетка или чрез преход от белия адипоцит. Както кафявите, така и бежовите адипоцити значително увеличават разхода на калории, така че тяхното разпространение би помогнало за ограничаване на затлъстяването. Известно е, че при някои заболявания повишеният преход от бели към кафяви адипоцити са отговорни за свързаната кахексия, като рак, ХОББ, краен стадий на сърдечна недостатъчност и дори протеиново-калорично недохранване, свързано с диализа. Някои фактори, които увеличават тази мастна тъкан, са адренергичните агонисти и тиреоидните хормони [16] [17].
ЗАТЪЛВАНЕ И СЛУЧАЙНОСТ НА БЪБРЕЧНИТЕ БОЛЕСТИ В ОБЩИТЕ НАСЕЛЕНИЯ
Много епидемиологични проучвания показват, че затлъстяването увеличава риска от развитие на бъбречно заболяване (Таблица 3).
Вредното въздействие на затлъстяването се разпростира и върху други бъбречни заболявания като развитието на нефролитиаза и злокачествени бъбречни новообразувания. Високият ИТМ е свързан с увеличаване на разпространението и честотата на нефролитиаза. По-високото телесно тегло води до киселинно рН на урината, по-голяма екскреция на пикочна киселина, оксалова, натриева и фосфорна урина [24] [25]. Протеиновите диети намаляват концентрацията на цитрат в урината, улеснявайки утаяването на кристали калциев оксалат. От друга страна, инсулиновата резистентност, свързана със затлъстяването, предразполага към нефролитиаза, чрез модифициране на амониогенезата, Na-H тубулен обмен и подкисляване на урината. В друг смисъл бариатричната хирургия е свързана с висок риск от оксалурия и следователно нефролитиаза, тъй като увеличава ентералната абсорбция на оксалова киселина.
Затлъстяването увеличава риска от развитие на високо кръвно налягане и хипералдостеронизъм. Затлъстелите пациенти се нуждаят от по-високо кръвно налягане, за да отделят същото количество натрий, развивайки чувствителна към сол артериална хипертония. Освен това, коремното затлъстяване по различни механизми стимулира освобождаването на алдостерон стимулиращи фактори като CTRP1 (C1q-TNF свързан протеин-1) адипоцитокини [26]. Поради тази причина при пациенти със затлъстяване с хипертония лечението с антагонисти на алдостероновите рецептори е избор за контрол на кръвното налягане.
Затлъстяването също така увеличава риска от някои видове злокачествени новообразувания, особено рак на бъбреците. В проучване, основано на популация в Обединеното кралство, което включва 5,24 милиона индивида, увеличаването на ИТМ с 5 кг/м2 е свързано с 25% по-голям риск от развитие на рак на бъбреците, приписвайки 10% от всички ракови бъбреци на наднорменото тегло [27]. В друга работа беше изчислено, че 17% и 26% от всички ракови заболявания на бъбреците, съответно при мъжете и жените, се дължат на наднорменото тегло [28]. В мета-анализ, който включва данни от 221 проучвания, от които 17 оценяват бъбречни новообразувания, затлъстяването увеличава риска от рак на бъбреците с 24% (относителен риск за всеки 5 kg/m2 увеличение на ИТМ: 1,24; CI 95%: 1,20-1,28; p ФИЗИОПАТОЛОГИЧНИ МЕХАНИЗМИ НА УВРЕЖДАНЕ НА БЪБРЕЦИТЕ ПРИ ЗАТЪЛВАНЕ
Затлъстяването увеличава реабсорбцията на натрий на нивото на проксималния тубул, което предполага намаляване на доставката на натрий на нивото на макула денса, увеличаване на тубулогломерулната обратна връзка, вазодилатация на аферентната артериола, повишено вътрегломерулно налягане, подоцитопатия и протеинурия. В някои случаи в крайна сметка се развива фокална сегментна гломерулосклероза, наречена гломерулопатия, свързана със затлъстяването (ORG) [34] (Фигура 2). Неизвестно е защо някои затлъстели индивиди развиват този тип гломерулопатия, а други не. Честотата на т. Нар. Свързана със затлъстяването гломерулопатия се е увеличила до 10 пъти в периода между 1986 и 2000 г. Важно е да се отбележи, че ORG понякога се случва заедно с други патофизиологични процеси, характерни за други заболявания или в напреднала възраст, увековечаване на генерирането на по-голямо увреждане на бъбреците при пациенти с хипертония или при възрастни хора [35]. От друга страна, затлъстяването е свързано с увеличаване на ендоканабиноидните рецептори тип 1, които могат да доведат до фиброза и възпаление. Ролята, която антагонистите на канабиноидните рецептори могат да имат в защитата на бъбречните увреждания при затлъстяване, остава да бъде изяснена [36].
В обобщение, бъбречните патологични промени, наблюдавани в бъбреците при пациенти със затлъстяване, могат да бъдат обобщени като: извънматочно натрупване на липиди и увеличени мастни натрупвания в бъбречния синус [37], развитие на гломерулна хипертония и повишена пропускливост на гломерулната функция, генерирана от състояние на хиперфилтрация, която е свързана с увреждане на гломерулната филтрационна бариера и, накрая, развитието на гломеруломегалия и фокална сегментна гломерулосклероза (Фигура 2) [38] [39].
ЗАТЪЛВАНЕ И СМЪРТНОСТ ПРИ ПАЦИЕНТИ С БЪБРЕЧНА БОЛЕСТ
Като се вземат предвид доказателствата за пагубните ефекти на затлъстяването при различни патологични процеси, противоречие е да се смята, че затлъстяването е свързано с по-ниски нива на смъртност при пациенти с ХБН, които не са на диализа и при пациенти на диализа [40]. Но реалността е, че има многобройни епидемиологични проучвания, описани в настоящата литература, които показват това. Тази парадоксална връзка е описана и при други популации като сърдечна недостатъчност в краен стадий или хронична обструктивна белодробна болест, които имат общо увеличение на кафявата мастна тъкан, което е свързано с по-високи калорични разходи и вероятно протеиново-калорично недохранване [41].
В континуума на ХБН асоциацията за затлъстяване/смъртност също е променлива: в групата пациенти с ХБН (стадий 1-5), които не са на диализа, по-малко пациенти с ИТМ 30-35 Kg/m2 умират, а те умират повече тези с ИТМ по-малък от 25 kg/m2, показващ тази връзка крива "U". При пациенти на диализа, затлъстелите, дори и тези с морбидно затлъстяване, умират по-малко, а при пациенти с бъбречна трансплантация затлъстелите умират повече [42].
При пациенти, които не са на диализа с ХБН, данните за смъртността и затлъстяването са объркващи с противоречиви данни (Таблица 4). Ahmadi et al извършиха мета-анализ, който включваше 4 проучвания на пациенти с различни стадии на ХБН (стадии 3-5), установявайки, че пациентите с ИТМ под 25 имат най-висока смъртност, тези с наднормено тегло или със затлъстяване клас I умират по-малко, а тези със затлъстяване клас II и III не са свързани със затлъстяването [43]. В последните проучвания обаче изглежда, че връзката зависи от възрастовата група, в която се оценява. По този начин, в голямо епидемиологично проучване, проведено при американски ветерани, субекти с ИТМ 30 kg/m2 са имали най-висока смъртност, показваща U-образна крива, но след коригиране на индекса албумин/креатинин в урината, по-високата връзка на ИТМ се е увеличила смъртността се запазва в групата на младите пациенти и отслабва в групата на по-възрастните пациенти [19].
За разлика от объркващите данни за връзката между смъртността и затлъстяването при пациенти с различни стадии на ХБН, при пациенти на диализа всички проучвания показват парадоксална връзка, по такъв начин, че пациентите със затлъстяване имат по-ниска смъртност във всички изследвани серии [44]. Съвместното проучване DIAPHANE е първото, което описва, че при 1453 пациенти в различни френски диализни единици, тези с висок ИТМ не са имали по-висока смъртност [45]. Тези данни са потвърдени при 3607 пациенти от базата данни USRDS [46] и в проучване на Fleishman et al [47], което потвърждава, че не само затлъстяването не увеличава смъртността, но че смъртността е по-ниска, колкото по-висока е смъртността. . Впоследствие много епидемиологични проучвания потвърждават тази парадоксална връзка (Таблица 4). Повечето от тези проучвания се основават на оценка на ИТМ в определен момент от времето и този параметър се променя значително през целия живот на диализа. Наскоро Doshi et al [48] направи оценка на 120 000 пациенти на диализа, измери ИТМ с течение на времето и направи структурен анализ на маргинален модел. Пациенти с ИТМ
Възможно е очевидно защитният ефект на висок ИТМ при пациенти на диализа да е резултат, че ИТМ не е добър маркер на затлъстяването, тъй като не разграничава ефекта на затлъстяване и други немазни тъкани (мускули) върху ИТМ . В този смисъл проучванията, които разделят ефектите от по-голямата обиколка на талията от тези с по-голям ИТМ, показват обрат в обратната връзка със смъртността [50]. Показано е също така, че повишената мускулна маса обяснява поне някои от положителните ефекти, приписвани на високия ИТМ [51]. Съществуват обаче доказателства, че по-високите нива на затлъстяване, особено подкожни (невисцерални) мазнини, са свързани с по-добри резултати при пациенти с ESRD [52]. Такива ползи може да има при пациенти, които имат кратка продължителност на живота и вече има работа, показваща, че високият ИТМ има защитен ефект в краткосрочен план, но не и в дългосрочен план [53]. В краткосрочен план по-голямата телесна маса, особено при по-рано болни индивиди, може да има благоприятни ефекти върху смъртността. По-големите енергийно-протеинови резерви са полезни при остро заболяване и по-голямата мускулна маса предлага по-голям антиоксидантен капацитет.
Следователно възможните обяснения за тази парадоксална връзка между затлъстяването и смъртността при диализа могат да бъдат обобщени в следните точки:
1) ИТМ не определя висцералното затлъстяване. Изследвания, които оценяват други параметри като обиколката на талията, показват, че този параметър е по-добре свързан с глобалната и сърдечно-съдовата смъртност при диализа.
2) Пациентите със затлъстяване са по-устойчиви на въздействието на кахексия и протеиново-калорично недохранване, характерно за пациенти на диализа и особено при възпалени пациенти, и следователно към прехода на бяло-кафява мастна тъкан.
3) Мастната тъкан може да отдели възпалителни цитокини, много високи при пациенти на диализа
4) Пациентите със затлъстяване имат по-малко хемодинамични промени, страдащи от по-малко интрадиалитична хипотония, параметър, който увеличава смъртността .
5) Високият ИТМ предпазва в краткосрочен план, но когато времето за проследяване е по-дълго, затлъстяването увеличава смъртността.
При пациенти с перитонеална диализа проучванията също показват хетерогенни резултати. В проучване, което включва повече от 40 000 пациенти с инцидент на перитонеална диализа [54], тези с наднормено тегло или затлъстяване от клас I са имали по-добра преживяемост от тези с нисък ИТМ. Въпреки това, в проучване, което включва 1675 пациенти на хемодиализа и 1662 на перитонеална диализа [55], ИТМ по-голям от 30 е свързан с по-ниска смъртност при пациенти с HD, но не и при пациенти на перитонеална диализа. По същия начин в проучване на 134 728 инцидентни пациенти на диализа от базата данни USRDS [56], най-ниският квинтил на ИТМ е свързан с по-висока смъртност при HD и PD, но най-високият квинтил е свързан с по-нисък риск от смъртност на хемодиализа, но не и на перитонеална диализа. В мета-анализ, извършен при пациенти на перитонеална диализа [57], времето за проследяване повлиява връзката затлъстяване и смъртност. По този начин, ако проследяването е било една година, пациентите с най-нисък ИТМ са имали най-висок риск от смъртност, докато тези с наднормено тегло и затлъстяване са имали най-малък риск, но ако интервалът на проследяване е бил удължен до 2 или 3 5 години, не е имало връзка със смъртността.
При пациенти с бъбречна трансплантация проучванията показват, че повишеният ИТМ увеличава риска от смъртност и загуба на присадки [58]. Но в проучване, проведено от Molnar et al [59] при 14 632 пациенти на хемодиализа и в списъка на чакащите за бъбречна трансплантация, увеличаването на ИТМ преди трансплантация с една точка е свързано с по-ниска смъртност, докато загубите на тегло над 5 kg за 6 месеца са били свързани с висок риск от смъртност. Мета-анализ, който включва 4 проучвания, не открива тези резултати [60], демонстрирайки, че затлъстяването, наднорменото тегло и ИТМ по-малко от 25 kg/m2 преди бъбречната трансплантация са свързани с по-лоша прогноза: по-висока смъртност и загуба на бъбречна присадка. Тези открития не подкрепят наличието на парадоксална асоциация при пациенти с бъбречна трансплантация. Изследователите заключават, че при тази група пациенти в сравнение с пациентите на хемодиализа, затлъстяването увеличава смъртността.
ЗАТЪЛВАНЕ И ПРОГРЕС НА ХБН
Много проучвания показват, че затлъстяването увеличава риска от развитие на бъбречни заболявания в дългосрочен план. Ако обаче затлъстяването влоши бъбречната функция при пациенти с предишна ХБН, то остава неясно. Lu et al [61] извърши епидемиологично проучване при 453 496 пациенти с eGFR по-малко от 60 ml/min/1,73 m2 и показа, че ИТМ по-голям от 35 kg/m2 е свързан с по-голяма прогресия на бъбречните заболявания в ранните стадии, но не при пациенти с eGFR по-малко от 30 ml/min/1,73 m2. Субанализа на наскоро публикуваното проучване HALT показва, че затлъстяването ускорява растежа на бъбречните кисти при пациенти с поликистоза при възрастни [62]. Други проучвания обаче не показват тази положителна връзка. В проучването CRISIS, проведено при 499 пациенти с диабет и без диабет с предишна ХБН, ИТМ като продължителна променлива и затлъстяване не променят прогресията на бъбречните заболявания нито при пациенти с диабет, нито при пациенти без диабет [63]. В друго проучване, което включва 214 пациенти с предишна ХБН, проследявано в продължение на четири години и половина, затлъстяването не увеличава прогресията на хроничното бъбречно заболяване [64].
Неотдавнашен мета-анализ [43], който включваше 4 проучвания с n от 484 906 пациенти с стадий-3-5 ХБН, показа, че само в групата пациенти с морбидно затлъстяване (клас III) се поддържа връзка между затлъстяването и прогресията -стадийно бъбречно заболяване.
Възможно обяснение за тези противоречиви резултати е, че смесваме метаболитно здрави затлъстели и метаболитно нездравословни индивиди със затлъстяване или какво е същото като пациенти със затлъстяване със свързан метаболитен синдром или без метаболитен синдром. Проучването REGARDS, проведено в корейска популация, разделя 1940 пациенти с ХБН на две групи според това дали са били със затлъстяване и метаболитен синдром, пациентите със затлъстяване със свързан метаболитен синдром прогресират по-бързо, но и тези без метаболитен синдром по отношение на следователно обяснението изглежда не се основава на това дали има метаболитно здрави затлъстели или не [65]. Тези констатации също са потвърдени в голямо епидемиологично проучване, което включва 62 249 метаболитно здрави пациенти без предишно бъбречно заболяване, при които затлъстяването увеличава риска от честота на ХБН, независимо от факта, че те нямат свързан метаболитен синдром [66].
В мета-анализ на експериментални проучвания при пациенти със затлъстяване с ХБН интервенциите, насочени към намаляване на телесното тегло, показват предимства при намаляване на кръвното налягане, гломерулната хиперфилтрация и протеинурията [67]. В post hoc анализ на проучването REIN беше показано, че нефропротективният ефект на ACE инхибирането при пациенти с ХБН и протеинурия е по-голям при пациенти със затлъстяване с ХБН, но минимален при пациенти с ХБН и нормален или нисък ИТМ [68]. Противоречивите резултати при пациенти със затлъстяване и напреднала ХБН или диализа ограничават препоръките за отслабване при тези групи от населението.
1. -Глобалната епидемия от затлъстяване засяга цялото население на планетата, увеличавайки заболеваемостта и смъртността и разходите за здраве.
2. - Затлъстяването не само увеличава риска от хипертония, диабет и метаболитен синдром, но също така увеличава честотата на бъбречни заболявания, нефролитиаза и бъбречни новообразувания.
3. - ИТМ не е добър клиничен маркер за оценка на затлъстяването при бъбречно болни. Други маркери като съотношението талия-ханш или фенотипът хипертриглицеридемия на талията, като маркери на висцерално затлъстяване, трябва да бъдат валидирани при пациенти с ХБН.
4. -Има обратна (парадоксална) връзка при пациенти с ХБН на диализа (особено на хемодиализа) между затлъстяването и смъртността. Обясненията за тази обратна връзка могат да се основават на: използването като маркер на ИТМ, кратко време за проследяване на проучванията, по-добра хемодинамична толерантност на затлъстелите, по-голяма секвестрация на цитокини или по-ниска степен на възпаление.
5. - Процент от пациентите със затлъстяване развиват гломерулопатия, подобна на сегментната и фокалната гломерулосклероза (ORG). Защо някои го разработват, а други все още не са разследвани
6. - Няма достатъчно проучвания, които да покажат, че затлъстяването увеличава прогресията на хроничното бъбречно заболяване. Въпреки това, стратегии, които намаляват затлъстяването, намаляват протеинурията и увеличават гломерулната филтрация. Въпреки липсата на доказателства, винаги ще бъде по-добре да имате адекватен ИТМ, за да избегнете хипертония, диабет и повишена албуминурия.