Гарсия Родригес АМ, Санчес Веласко М, Колома Пескера М. Евро Еко 2020; 9 (4): 25-30
Ана Мария Гарсия Родригес, Мигел Санчес Веласко, Мерцедес Колома Пескера
ᵃЗдравен център на Портило (Валадолид), Management Управление на извънредни ситуации на Кастилия и Леон, UME на Медина дел Кампо (Валядолид), c Здравен център на Портило (Валядолид).
ЧЛЕН ИНФОРМАЦИЯ
Онлайн 15 август 2020 г.
Дълбоката венозна тромбоза (ДВТ) се определя като образуване на съсирек в дълбоката венозна система, който се появява най-често в долните крайници, но може да се появи и на други места като ръцете и корема. Има няколко известни рискови фактора: анамнеза за DVT и белодробна тромбоемболия (РЕ), неоплазия, бременност и пуерпериум, тромбофилия, орални контрацептиви, хирургия и травма и полети на дълги разстояния. Клиничната диагноза на ДВТ е много ненадеждна и поради това се използват множество диагностични инструменти, един от тях, ултразвук, който осигурява висока специфичност (94%) и чувствителност (90%). В този случай се описва ултразвуковото откриване на ДВТ в горния крайник, рядък обект
Ключови думи:
Дълбока венозна тромбоза, ултразвук, белодробна тромбоемболия.
A B S T R A C T
Ключови думи:
Дълбока венозна тромбоза, ултразвук, белодробна тромбоемболия
Дълбоката венозна тромбоза (TVP) се определя като образуване на съсирек в дълбоката венозна система, който се появява най-често в долните крайници, но може да се появи и на други места като ръцете и корема. Има няколко известни рискови фактора: анамнеза за TVP и белодробна тромбоемболия (TEP), неоплазия, бременност и пуерпериум, тромбофилия, орални контрацептиви, хирургия и травма и полети на дълги разстояния. Клиничната диагноза на TVP е много ненадеждна и поради това се използват множество диагностични инструменти, един от тях, ултразвук, който осигурява висока специфичност (94%) и чувствителност (90%). В този случай се описва ултразвуковото откриване на DVT в горния крайник, рядък обект
Списание Евроеко
Грешка: Заявките за API се забавят за този акаунт. Няма да бъдат извлечени нови записи.
Влезте като администратор и вижте страницата за настройки на емисията на Instagram за повече подробности.
При физикалния преглед и хемодинамичната оценка импулсите остават запазени и той не представя кардиореспираторни симптоми с нормални жизнени показатели.
Извършен е преглед с преносим джобен ултразвук и високочестотна линейна сонда (7,5 MHz) и е получено нормално мускулно-скелетно изображение. В съдов режим и със същата сонда, раменните съдове се визуализират с заемане на хиперехогенен материал във венозния лумен, който причинява липса на свиваемост и предотвратява коаптацията на стените на съда, след локално налягане, генерирано с преобразувател (видео 1). С прилагането на EcoDoppler се наблюдава прекъсване на правилния венозен поток, с отсъствие или смесване на цвят, последният е отражение на турбуленция, поради препятствие в района. Визуализира се в напречни и надлъжни разрези (видеоклипове 2, 3 и фигура 1).
При съмнение за дълбока венозна тромбоза (ДВТ)/тромбофлебит, с резултат ≥3 точки по скалата на Уелс, което показва висок риск; и оценка на умерен риск от белодробна тромбоемболия (PE; ≥ 2 и ≤ 6 точки), се насочва към спешното отделение на болницата: Съдова хирургия потвърждава диагнозата DVT на аксиларната вена и ESD базисен и цефален венозен тромбофлебит.
Те също така извършват ехокардиография (не се наблюдава разширяване на десните камери) и компютърна аксиална томография ангиография (КТ ангиография): няма дефекти на пълнене в основните белодробни артерии или в техните клонове, които предполагат PE. Има възпалителни промени в аксиларната кухина, около подклавиалната вена и дясната аксиларна вена, като косвени признаци на възможен тромбофлебит. Костни структури, включени в изследването, без значителни промени.
При изписване той е лекуван с хепарин с ниско молекулно тегло (LMWH) в терапевтични дози, 10 000 IU на всеки 24 часа. След първи преглед, седмица по-късно, в Службата за съдова хирургия, където използването на силен компресионен еластичен ръкав за нощно отстраняване се добавя към общите препоръки (диета с ниско съдържание на мазнини, избягване на тютюн и алкохол), той е цитиран за втора на 3 месеца.
По време на проследяването, отново при консултация с компютър, пациентът показва ясно симптоматично подобрение, с прогресивно разрешаване на клиничните признаци.
Изискват се аналитични тестове, включително хемограма, биохимия с бъбречна и чернодробна функция, възпалителни маркери, хормони на щитовидната жлеза и протеинограма, всички с резултати в нормални граници.
Видео 1 - Тромбоза на аксиларните вени Напречно сечение
Видео 2 - Тромбоза на аксиларните вени Надлъжен разрез
Видео 3. Базилен венозен тромбофлебит
Фигура 1.
От всички епизоди на DVT, 4 до 10% съответстват на DVT от SE. Годишна честота от 3,6/100 000 души се изчислява, въпреки че се подозира недостатъчна диагноза, тъй като много от тях имат леки симптоми или дори асимптоматични. 1
Първичната VT се среща в 20-50% от всички епизоди на SSD DVT и в 80% от случаите се среща в доминиращия крайник. Той включва синдром на Paget von Schroetter (PSS): венозна тромбоза на аксиларната или субклавиалната вена, поради повтарящо се енергично физическо натоварване на SS, с което може да бъде свързан синдром на възможен гръден вход. Обикновено се среща при млади спортисти и мъже (съотношение 2: 1). Също така е свързано с итеративни движения в поддържани работни пози на доминиращата ръка, които обуславят повтаряща се травма на субклавиалната вена срещу първото ребро. 1
Спонтанната или първичната етиология може да бъде свързана с анатомични причини за костоклавикуларната връзка: като съществуването на цервикално ребро; синдром на раменния пояс; екзостоза; фрактура на ключицата; костоклавикуларна връзка; субклавиален мускул и хипертрофия на предния скален мускул. 2 Получава се специална форма чрез компресия на солиден тумор (Pancoast с асоциирана паранеопластична форма). 3
Вторичните форми (могат да достигнат до 80% от случаите) са следствие от поставянето на венозни катетри, главно централни венозни катетри (CVC) и периферно поставени централни венозни катетри, пейсмейкъри и кардиовертер-дефибрилатори. Само CVC и пейсмейкъри се срещат в> 50% от случаите. 3 Рискът се увеличава при наличие на застойна сърдечна недостатъчност и/или фракция на изтласкване на лявата камера 3
Основният рак, вторият независим рисков фактор (> 40%) и хирургията (третият основен рисков фактор) също са включени сред вторичните форми. 3
Обездвижването, особено при хоспитализирани пациенти, увеличава риска, произтичащ от венозен застой, изпълнявайки един или повече от предразполагащите фактори на триадата на Вирхов (венозен застой, ендотелна травма и хиперкоагулация). 4
Други предразполагащи фактори са: възраст> 40 години; затлъстяването; химиотерапия; предишна травма на ръката или рамото; бременност; приемане на контрацептиви; синдром на хиперстимулация на яйчниците; историята на тромбоемболичните събития и свързаните с тях тромбофилии. две
Във връзка с последния споменат фактор, рискът се увеличава 5 или 6 пъти в присъствието на тромбофилия: дефицит на протеин С, протеин S, антитромбин III, хетерозиготен за фактор V мутация на Leyden, мутация на протромбин G20210A или присъствие на лупус антикоагулант.
По отношение на диференциалната диагноза, това включва целулит, лимфангит, фибриларна руптура и мускулно-скелетно участие. Някои симптоми могат да бъдат често срещани при сърдечна недостатъчност и кардиопулмонална анамнеза.
По отношение на клиничните признаци болката, наличието на еритем, зачервяване, оток, разширяване на повърхностни съдове (знак на Уршел) и увеличен периметър на SS са характерни, но не специфични за SS VT. Други симптоми, които трябва да се имат предвид, са локализирана болка в областта на шията и/или рамото (в случай на тромбоза на аксиларната или подключичната вена), слабост, парестезия или повишена телесна температура, въпреки че трябва да се има предвид, че те се проявяват при ниска казуистика . 5
До 33-60% са безсимптомни и това допринася за факта, че те често могат да останат незабелязани. Обратната крайност е phlegmasia dolens, когато компромисът е и артериален, което застрашава целостта на крайника. Като цяло тежестта на симптомите е успоредна на степента на венозна обструкция.
Въпреки че специфичността на клиничния преглед достига само 30-64% 3, степента на откриване може да се увеличи, ако се използват алгоритми за вземане на решения, като системата за клинично оценяване на Constans et al (2008) или оценката на Wells. И на двата обаче се приписва ограничена стойност в SS, тъй като първата включва DD (гранична точка> 500 μg/L) при предимно хоспитализирани пациенти с CVC или рак, а втората е насочена към IE. 3.5
Най-широко използваният, прост, бърз и повторяем образен тест, главно в дисталните вени, е компресионният ултразвук, който постига 97% чувствителност и 96% специфичност. Цветен доплер или дуплекс ехо също могат да се използват, особено за проксималните субклавиални и брахиоцефални вени, които могат да бъдат трудно визуализирани поради костна интерпозиция (акустична сянка на ключицата). КТ или ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) флебографията са полезни, когато са изправени пред неопределен ултразвук, за да се оцени разширението и ако има съмнение за съпътстващи състояния: наличие на неоплазия или аденопатии и възможност за съдова компресия поради някаква анатомична структура. две
По отношение на усложненията е типичен посттромботичният синдром; рецидив, обикновено от ипсилатерална страна (в до 9% от случаите, процент, който се удвоява при наличие на туморно заболяване; процентът е по-висок и при носителите на централни катетри); тромбофлебит; хронична венозна недостатъчност и загуба на венозен достъп. По-рядко срещани и сериозни усложнения са PE (с широк диапазон, който варира от 2-35%, докато той достига 29% в долните крайници) и синдром на горната куха вена (в резултат на разпространението на тромба). 3.6
Посттромботичният синдром, като късно усложнение и поради повишено венозно налягане, води до хронична болка, оток и функционално ограничение на засегнатата ръка и може да включва сърбеж, обезцветяване на кожата и язви. Симптомите ще бъдат леки в до 28% от случаите и тежки в 8%. По-често е при първичната форма, която е била лекувана само с антикоагуланти (19,4%), в сравнение с лечението чрез тромболиза или хирургична декомпресия. Тези две последни процедури причиняват голямо кървене в 3,8% от случаите, което може да достигне до 5% при използването на първата. 1.6
Напротив, повторяемостта е по-обичайна във вторичната форма (7,5%). 1
Смъртността, в диапазон, който варира от 15 до 50%, се определя главно от основното заболяване. Когато се добави туморно заболяване, рискът от смърт се увеличава до 8 пъти през следващите три месеца. 6.7.8
Най-често засегнатите вени са субклавиалните (62%), аксиларните (45%) и вътрешните яремни (45%). В по-малка степен дистални брахиални, лакътни и радиални вени и централни вени (горната кава и брахиоцефалния ствол). При повърхностни VT са засегнати цефаличната, базиличната и медиалната лакътна вена. 3
Профилактиката при хоспитализирани пациенти намалява риска от DVT на която и да е територия на икономиката с 10 до 80%. 4.9
Лечението се основава на незабавна и непрекъсната антикоагулация в продължение на 3 до 6 месеца, а понякога и по-дълго, въпреки че зависи от основното заболяване. 2 При първичната форма обикновено не се препоръчват> 3 месеца.
Започва се с LMWH, нефракциониран хепарин или фодапаринукс. Антагонистите на витамин К са опция като последващо лечение, ако няма основен рак. Като отваряща терапия могат да се използват и директни перорални антикоагуланти, като антагонисти на фактор Ха или директни тромбинови инхибитори. Тази последна опция не се препоръчва от Американския колеж на гръдните лекари, който признава, че не е добре проучен. 9, 10,11
Ако има тумор, антикоагулацията ще бъде постоянна, докато туморното заболяване е активно. Това трябва да се започне и поддържа в присъствието на катетър. Не е необходимо да го премахвате, стига да остане на място и да работи. Ако е необходимо, антикоагулацията ще продължи до 3 месеца след оттеглянето. 8.11
Препоръките за настоящите насоки за антикоагулантна терапия, както при започване, така и при продължаване, са еднакви за ES и ES DVT., 9,10
Трябва да се има предвид, че не винаги е възможно напълно да се разтвори тромбът.
Има различни процедури за качване. По този начин, локалното приложение на фибринолитици през катетър може да се разглежда като скорошна интервенция (през първите 14 дни) и когато има значително клинично участие и добро функционално състояние. От друга страна, механичната перкутанна тромбектомия или интервенционална тромболиза (която включва фрагментация, аспирация, балон или ангиопластика на стента) в случаи на масивна тромбоза или симптоми и признаци от тежко естество и винаги след и въпреки антикоагулантното лечение или фибринолиза, може да бъде друго опция. Превъзходни филтри за вена кава ще се изискват само в случаите на ПЕ и антикоагулационни противопоказания, въпреки че рискът обикновено надвишава ползата. единадесет
Като цяло тези техники не се използват рутинно и ефикасността на тези процедури не е доказана категорично. 3
И накрая, тези процеси, които изискват хирургична декомпресия, може да изискват резекция на първото ребро, костоклавикуларния лигамент или предна скаленектомия и венолиза, но времето на подхода е противоречиво.
Трябва обаче да се отбележи, че неоперативното консервативно лечение на ДВТ на субклавиалната вена, в нейната първична форма, има приемливи дългосрочни резултати. Използването на компресионни ръкави или превръзки също не е придружено от доказателства, така че не винаги се препоръчва. две
ЗАКЛЮЧЕНИЯ
Телевизията в ES е рядко явление, но може да е по-често от очакваното дори при млади здрави хора 9. Диференциалната диагноза на първичната или спонтанната форма трябва да присъства в нашия първоначален подход, особено при лица, които пренапрежават EESS мускулите. 11,12,13
Въпреки променливостта на клиничната специфичност (30-64%), силно клинично подозрение със сугестивен образ, получен чрез ултразвук с компресия и/или доплер ултразвук увеличава шансовете за точна диагноза, вече в първото ниво на здравеопазване, от първичната помощ. Следователно, той е извлечен, за да се избегнат усложнения рано и ранно терапевтично начало