Васкулитите са разнородна група заболявания, които предизвикват мултисистемно участие.


kawasaki



Пурпура на Schönlein-Henoch

Пурпурата Shönlein-Henoch (SHP) е най-честият системен васкулит при деца. Първият случай е описан от Willian Heberden през 1801 г. при 5-годишно момче с пурпурен обрив, груба хематурия, коремна болка, кървави изпражнения, повръщане, артралгия и оток. През 1837 г. Йохан Шьонлайн добавя съвместния компонент и назовава този обект „ревматична пелиоза” или „рубра пурпура” и малко по-късно Едуард Хайнриш Хенох, ученик на Шьонлайн, завършва описанието си. Васкулитната природа на PSH или анафилактоидната пурпура е описана от Gairdner през 1948 г. Най-честите клинични прояви са добре известни: осезаема пурпура, артрит, коремна болка, чревно кървене и нефрит, въпреки че всеки орган може да бъде засегнат. Те са следствие от левкоцитокластичен васкулит на малък съд поради отлагане на IgA1 в съдовата стена и бъбречния мезангиум. Той е свързан с голямо разнообразие от микроорганизми, лекарства и други агенти на околната среда. Като цяло неговият ход е самоограничен, въпреки че степента на бъбречно засягане ще определи дългосрочната му прогноза (1,4-6).

HSP е по-често срещан през детството (3-15 години) и честотата му варира между 10 и 20 случая на 100 000 деца.

PSH може да се появи във всички възрастови групи, като е по-чест през детството (между 3 и 15 години), като се среща в 50% от случаите при деца под 5 години и 75-90% при деца под 10 години. Клиничните находки често са нетипични в екстремни възрасти и по-тежки при възрастни; обаче при деца под 2-годишна възраст стомашно-чревните и бъбречните усложнения са по-малко вероятни. Честотата варира между 10 и 20 (4). случаи на 100 000 деца, което може да достигне 70,3 случая/100 000 във възрастовата група между 4 и 7 години (4). Разпределението по пол е подобно, макар и с преобладаване при мъжете в някои серии (1,5-2: 1). Няма ясна расова доминация, афро-американците са рядко засегнати. Заболяването е по-често през зимата, есента и пролетта, което прави участието на някои инфекциозни процеси в неговата патогенеза вероятно.

PSH е имунологично медииран васкулит, вероятно резултат от образуването на имунни комплекси в отговор на определени антигенни стимули при генетично чувствителни хора.

Ранните изследвания за генетичната чувствителност на PSH се фокусират върху HLA асоциациите. Изследвания от Испания, Италия и Турция съобщават за свързването на алелите HLA-DRB1 * 01, HLA DRB1 * 11 и HLA-DRB1 * 14 с това заболяване. Неотдавнашно проучване от Турция показа, че алелът HLA-B35 е свързан с повишен риск от PSH. Предишно испанско проучване съобщава за връзката на HLA-B35 с повишения риск от нефрит, но не и за общия риск от HSP (5).

PSH се появява при до 7% от пациентите с фамилна средиземноморска треска (FMF), генетично обусловено автовъзпалително заболяване. Проучвания от Израел и Турция показват значително увеличение на разпространението на мутациите, засягащи гена MEFV, причинителя на FMF, при деца с HSP в сравнение с общата популация. Тези констатации е малко вероятно да бъдат разширени за други страни, където FMF е много по-рядко срещан (5).

Изследвани са полиморфизми в гени, които кодират провъзпалителни цитокини, молекули на клетъчна адхезия и молекули, свързани с активирането на ендотелните клетки, като по-голямата част от работата се фокусира върху TNF-алфа, IL-1beta, IL-8, TGB-бета и VEGF. Към днешна дата не са достигнати твърди заключения относно генетичната му връзка с PSH (5).

Наскоро беше доказано, че нивата на левкотриен В4 (LTB4) в кръвта и урината, мощен активатор на неутрофилите и индуктор на техния хемотаксис, са по-високи при пациенти с HSP и нефрит. Докато нивата на липоксин А4 (LXA4), инхибитор на активирането и набирането на неутрофили и инхибитор на производството на противовъзпалителни цитокини, са по-ниски. Тези открития могат да помогнат да се обясни видната роля на неутрофилите в патогенезата на PSH (5).

При HSP ще има, главно и в този ред, засягане на кожата, храносмилането, ставите и бъбреците.

Характерната кожна лезия е осезаема пурпура, като пациентът се представя от петехии до големи екхимози, които могат да бъдат предшествани от еритематозен или уртикарен макулопапулозен обрив. Те се появяват симетрично в намаляващите области (долни крайници и седалище) (фиг. 1 и 2), въпреки че могат да бъдат намерени и по ръцете, лицето, ушите и гърба. В началото на картината тя може да бъде придружена от оток на скалпа, лицето, ръцете, краката и скротума, особено при малки деца. Булозни или хеморагични и некротични лезии са редки при деца (2%), срещащи се при до 60% от възрастните пациенти.


Фигури 1 и 2. Характерен обрив на пурпурата на Schönlein-Henoch: осезаема пурпура в долните крайници

Те са описани при 50-75% от пациентите, като в 14-36% от случаите са първият симптом на заболяването. Те възникват като последица от оток и кървене, вторично на васкулит на чревната стена. Най-честият симптом е спазми в корема. Други прояви могат да бъдат: храносмилателно кървене (масивно при 2%), инвагинация, язви, перфорации, остър панкреатит, хидропс на жлъчния мехур и загуба на протеин ентеропатия.

Артритът или артралгията могат да бъдат първият симптом на заболяването при 15-25% от пациентите, като в 82% от случаите се установява известна степен на засягане на ставите. Характерно е, че възпалението е периартикуларно, болезнено, без еритем или топлина, но с ограничение, като засяга по-често големите стави на долните крайници. Те са преходни и се разрешават за няколко дни, без да оставят деформация.

Те се срещат при 20-50% от пациентите и са най-важният прогностичен фактор за заболяването. Бъбречното засягане ще се прояви с: микроскопска/макроскопична хематурия, протеинурия, нефротичен/нефритичен синдром, бъбречна недостатъчност и хипертония, с тежко засягане в 5-7% от случаите. Той ще се развие през първия месец на заболяването при 75-80% от пациентите и в 97-100% от случаите в рамките на 3 месеца от началото на заболяването. Описани са няколко случая, при които засягането на бъбреците се развива няколко години след началото на заболяването.

Те са редки, въпреки че главоболието, последвано от лека енцефалопатия с минимални промени в психичното състояние, като: емоционална лабилност, апатия и хиперактивност, може да бъде по-често, отколкото се смяташе досега. Можем да открием електроенцефалографски изменения и припадъци. Съобщава се за субдурален хематом, субарахноидален кръвоизлив, мозъчен кръвоизлив, интрапаренхимно кървене и инфаркт.

Белодробното засягане е рядко. Въпреки че се среща по-често при възрастни, при деца са описани единични случаи на дифузен алвеоларен кръвоизлив, интерстициална пневмония и интерстициална фиброза.

Орхитът е сравнително честа находка при деца с PSH, като се среща в до 24% от случаите. Може да е необходимо хирургично изследване, за да се изключи съществуването на тестикуларна торзия (1,4-6).

Диагнозата на заболяването е фундаментално клинична. Различните допълнителни тестове ще бъдат насочени към изключване на други патологии и познаване на степента на заболяването.



Като се има предвид тенденцията към спонтанно разрешаване на заболяването, лечението в повечето случаи ще бъде поддържащо, с почивка и аналгезия.

Почивката намалява появата на нови кожни лезии, като обикновено не се изисква допълнително специфично лечение. В случай на булозни лезии има съобщения за успеха на лечението с кортикостероиди. Използвани са и съхраняващи кортикостероиди средства, като дапсон и колхицин.

Те обикновено реагират на лечение с нестероидни противовъзпалителни лекарства, въпреки че има данни за бързия отговор и съкращаването на продължителността на симптомите с използването на кортикостероиди.

Употребата на преднизолон в доза 1-2 mg/kg (максимум, 60 mg) може да се обмисли при деца с HSP и умерено-тежка коремна болка, след като е изключена значителна коремна патология, като инвагинация. В случай на много тежък стомашно-чревен васкулит (губещ протеин ентеропатия и тежко стомашно-чревно кървене, наред с други), е описан успехът на лечението с инфузия на гама глобулин, импулси на метилпреднизолон и плазмафереза. Постоянната или хронична коремна болка е рядка, но изглежда реагира на метотрексат или микофенолат мофетил, въпреки че трябва да се имат предвид гастроинтестинални странични ефекти.

Лечението на PSHN остава противоречиво, с недостатъчно доказателства за най-доброто ръководство за лечение на установен PSHN. Предлагат се лечения с: преднизолон, метилпреднизолон, циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин А, микофенолат мофетил, дипиридамол, варфарин, плазмафереза ​​и ритуксимаб. Антихипертензивните и ренопротективни ефекти на инхибиторите на ангиотензин конвертиращия ензим (ACEI) или ангиотензин II рецепторните антагонисти (ARB) са добре документирани при възрастни с хипертония и/или хронична бъбречна недостатъчност. В по-скорошно ретроспективно проучване те допринасят за положителния си опит с лечението на HSP с тежка нефропатия и IgA нефропатия с комбинацията от стероиди, циклофосфамид, АСЕ инхибитори и ARB, постигайки адекватен отговор при 54% от децата с промени. (> етап III) при първоначална биопсия (8-11).

Храносмилателните прояви обуславят краткосрочната прогноза, по време на пурпура; докато бъбречното засягане ще определи дългосрочната прогноза.

Болест на Кавасаки

Болестта на Kawasaki (KD) е остър, самоограничен васкулит. Това е най-честата причина за сърдечни заболявания, придобити в детството.

За първи път е описан от Томисаку Кавасаки в Япония през 1967 г. Оттогава честотата му се увеличава, като се описва във всички расови и етнически групи. Етиологията му все още е неизвестна. Неговото значение се дължи на факта, че 15-25% от нелекуваните деца развиват коронарни аномалии (СА), които могат да доведат до инфаркт на миокарда, внезапна смърт или исхемична болест на сърцето. Лечението е насочено към намаляване на възпалението и предотвратяване развитието на АС (12,13).

Засяга цялата педиатрична възраст, въпреки че по-често децата под 5-годишна възраст. Честотата е по-висока в азиатските страни.

KD засяга предимно деца между 6 месеца и 5 години, с по-висок дял на мъжете (1,5: 1). Най-високата честота е регистрирана в Япония (13). У нас се изчислява, че натрупаната годишна заболеваемост е подобна на тази, установена в САЩ (20,8/100 000 деца под 5-годишна възраст през 2006 г.) (12). През периода 1998-2009 г. заболеваемостта в Норвегия, Швеция и Финландия е била съответно 5,4, 7,4 и 11,4; докато през този период в Япония честотата се е увеличила от 111,7 на 218,6/100 000 деца под 5-годишна възраст. Причините за това увеличение са неизвестни, въпреки че по-доброто разпознаване и диагностика на заболяването допринася (14). Рецидивите са редки (Япония 3% и САЩ 1-2%). Семейните случаи са редки (0,7-2,1%) и 50% се появяват в рамките на 10 дни от първия случай. В Япония преобладава болестта през зимните и пролетните месеци; въпреки че сезонното разпространение варира в различните държави (15).

KD се дължи на неподходящ имунен отговор към един или повече инфекциозни агенти, които биха действали като задействащи фактори при генетично чувствителни индивиди (Таблица IV) (16,17).



Понастоящем хипотезата, свързана с KD, за някои стрептококови или стафилококови бактериални токсини, които биха действали като суперантигени, е противоречива. Повишаването на IgA в дихателните пътища, което се открива при пациенти с KD, предполага респираторен вход на етиологичния агент. Коронавирусът на Ню Хейвън е идентифициран в дихателните секрети на деца с KD, както и коронавирусът и бокавирусът (12,16).

Понастоящем има множество проучвания, насочени към идентифициране на генетични маркери за податливост на болестта, тежест и резистентност към лечение [CTL-4, каспаза 3, IL-10, IL-1B, CD40L, PD-1, ORAI1 и инозитол 1, 4,5 трифосфат3киназаC (ITPKC)] (12).

Пътят, водещ до коронарен артериит, все още е неясен, въпреки че изглежда е включена активация на ендотелни клетки, CD68 моноцити/макрофаги, CD8 лимфоцити и моноклонални IgA плазмени клетки. Инфекциозният тригер би увеличил производството на цитокини, като: TNF-a, IL 1 и IL 6, които биха индуцирали нови ендотелни антигени и генериращи антитела срещу тях. В артериалната стена има инфилтрат от макрофаги и лимфоцити, които отделят възпалителни медиатори и ензими, които биха допринесли за съдови увреждания. Възпалението в крайна сметка води до разрушаване на средата и образуване на аневризми. В ранните етапи има инфилтрация на неутрофили, които биха произвели азотен оксид. Регулаторните Т-клетки (Tregs) намаляват в периферната кръв при остра KD и Th17 се увеличават (16,17).

Обикновено се засягат средно големи екстрапаренхимни артерии (целиакия, мезентериална, бедрена, илиачна, бъбречна, аксиларна и брахиална) и особено коронарните артерии. Аневризмите са по-чести в проксималните области и при раздвоенията, тъй като те са областите на най-голям стрес в артериалната стена. Забавянето на потока в разширената зона благоприятства образуването на тромби. Най-често засегнатите коронарни артерии са лявата коронарна артерия, предната низходяща артерия и дясната коронарна артерия (13,16).

При липса на специфичен диагностичен тест или патогномонични клинични характеристики са установени клинични критерии, които да помогнат при диагностицирането на KD (Таблица V) (13).

Характерно е, че всички клинични прояви не се появяват едновременно навреме, така че понякога е необходимо да се изчака няколко дни, преди да се постави диагнозата.

Терминът непълен Kawasaki се отнася до пациенти, които, въпреки че не отговарят на достатъчни критерии, могат да бъдат диагностицирани с KD. По-често се среща при деца на възраст под 1 година и над 9 години. През 2004 г. Американската кардиологична асоциация разработи подход, основан на експертно мнение за непълния алгоритъм на KD, който помага да се използват клинични, лабораторни и ехокардиографски данни за подобряване на работата. лечение (Алгоритъм 2). Диагнозата KD трябва да се има предвид при всички деца с необяснима температура с продължителност 5 или повече дни с 2 или 3 основни клинични критерия и при всяко дете под 6 месеца с температура с продължителност повече от 7 дни с лабораторни находки, съответстващи на възпаление и необяснима причина за треска (13).

Основни клинични прояви

Фигура 3. Периунгвална десквамация в краката в подостра фаза.

Фигура 4. Неспецифичен макулопапулозен обрив.