Наскоро беше публикуван систематичен преглед в JAMA Intern Med, чийто цел е да се оцени доказателствената подкрепа на една широко разпространена препоръка: намаляването на хранителната сол при хора със сърдечна недостатъчност (CHF). За тези, които имат тази патология като тема за домашни любимци, най-лошото е изненадано от заключение: Въпреки широкото застъпничество, несигурността относно надеждността на съветите за намаляване на приема на сол при пациенти със сърдечна недостатъчност остава. Точно. Недей имаме сериозни доказателства в подкрепа на такива широко разпространени съвети при този тип пациенти.

идва

Възползвахме се от тази Pisuerga, за да преведем/адаптираме статия от блог, който ни харесва особено: тази на MBE Center на Университета в Оксфорд по темата, която ни засяга днес. В него ние проверяваме, че все още има Лоша наука, но също и умове прегледЗнам, че с помощта на инструментите, които самата MBE ни предостави, те коригират истински заблуди. Казва така ...

„Може да погледнете това. Така започна всичко. С прост имейл, който изпратих през ноември 2012 г. Това беше актуализация на Evidence Alerts, подчертаваща систематичен преглед, озаглавен Диета с ниско съдържание на натрий спрямо нормална натрий при систолна сърдечна недостатъчност: Систематичен преглед и мета-анализ, публикуван в Heart през август същата година.

Той имаше предвид моя колега, д-р Камал Махтани, заместник-директор на Центъра за доказателна медицина. И двамата споделяме интерес към медицината на начина на живот и нейната роля в превенцията и лечението на хронични заболявания, Камал чрез практиката си като семеен лекар, а аз чрез професионалния си опит като лекар. По това време работихме върху друго проучване за оценка на въздействието на намаляването на солта в хляба върху вкуса и вкуса. Ето защо солта беше на нашия радар. Статията от 2012 г. привлече вниманието ни главно поради заключението си: В сравнение с диета с нормално съдържание на сол, диетата с ниско съдържание на натрий значително увеличава заболеваемостта и смъртността при пациенти с ХСН.

Ако сте с бърз ум, може да сте прочели диета с нормално съдържание на сол (всъщност диета с много сол, тъй като повечето хора имат прием, по-голям от препоръчаните 6 g/ден) увеличава риска от влошаване води до хора с CHF. Но заключението е обратното (диета с ниско съдържание на сол увеличава този риск). Цифрите също бяха поразителни. Например относителният риск от обща смъртност е 1,95 (1,66 до 2,29), което представлява повишен риск от преждевременна смърт от 95% при диета с ниско съдържание на сол.

Интересни бяха и коментарите на Предупреждения за доказателства. Това променя клиничната ми практика, каза семеен лекар. Интернистът беше по-предпазлив: този систематичен преглед се нуждае от щателен критичен анализ, тъй като резултатите са напълно противоположни на очакваните въз основа на резултатите от клиничните изпитвания.

И това направихме.

Малко знаехме за въздействието, което може да има внимателната критична оценка. Това също е предмет на страхотна тренировка по този въпрос.

Прегледът изглежда добре в началото на оценката. Форматът PICO (пациент, интервенция, компаратор и резултат) е ясен. Търсенията са достатъчно задълбочени. Но пукнатините започват да се появяват, когато стигнем до критериите за включване и изключване: могат да бъдат включени само проучвания за намеса с диетична сол. В съгласие. В резултат на изпитанията трябваше да се включи заболеваемост или смъртност. Отново, добре. И изпитанията трябваше да имат размер на извадката> 90. Не бяха посочени причини за това намаляване на размера на извадката.

6 проучвания бяха счетени за допустими за включване в прегледа. По-внимателен анализ разкри, че всичките 6 са извършени от една и съща изследователска група, на която авторът е и вторият автор на систематичния преглед, публикуван в Heart (Pietro di Pasquale). Изглежда странно, нали?

Откриваме и следното:

  • Още 3 автори от същата група бяха включени във всички клинични изпитвания (Paterna, Parrinelo, Licata).
  • Едно от проучванията е регистрирано като наблюдение в Clinicaltrials.gov.
  • Най-малкото включено проучване имаше размер на извадката 94 (когато граничната точка беше, както видяхме, 90).
  • Едно проучване, изключено от различна изследователска група, която показва благоприятен ефект от диета с ниско съдържание на сол, е имало проба от 65.
  • Друго проучване, изключено за невключване на данни за заболеваемост и смъртност, понастоящем включва данни за смъртността, с благоприятен ефект върху диетата с ниско съдържание на сол (4 смъртни случая в групата с диета с ниско съдържание на сол, 12 смъртни случая в групата с нормална диета).
  • В едно от включените проучвания интервенцията беше солена таблетка.
  • 3 проучвания са имали тежки объркващи пристрастия, тъй като участниците в нормалната диетична група сол също са получили интравенозна доза хипертоничен физиологичен разтвор. Авторите на прегледа извършиха анализ на подгрупа, който изключи тези 3 проучвания и намери подобни резултати за всички анализирани променливи.

НО

И има голямо, но ...

Когато разгледаме данните за вторичните променливи в 2 от включените изследвания, правим интересно наблюдение. Изследванията са Paterna 2008, публикувани в Clinical Science и Parrinello 2009, публикувани в Journal of Cardiac Failure. Първият набра 232 участници в продължение на 6 месеца между януари 2000 г. и август 2007 г., а другият включваше 173 участници в продължение на 12 месеца между септември 2005 г. и август 2007 г. Отне известно време, тъй като резултатите бяха представени и третирани по различен начин в 2 проучвания, но ние наблюдавахме че и двете включват едни и същи числени данни за 24 вторични променливи на резултата (виж по-долу).

Включваме констатациите си в писмо до редактора на списание Heart от 30 ноември 2012 г. Редакторът не го публикува, но препрати опасенията ни до главния редактор на BMJ, който от своя страна ги препрати до комисията по етика на списанието. Авторите на 2 проучвания са помолени да разрешат достъп до суровите данни, за да изяснят тяхната надеждност. Отговорът на авторите беше, че данните не са налични, тъй като са загубени в резултат на компютърна повреда. Комитетът нямаше друг избор, освен да препоръча систематичният преглед да бъде оттеглен от списанието.

Историята не свършва до тук. Един от съавторите на прегледа Heart е първият автор на преглед Cochrane от 2011 г. за намаляване на хранителната сол при сърдечно-съдови заболявания. Едно от проучванията с дублирани данни (Paterna 2008) е единственото включено доказателство за намаляване на приема на сол при хора с ХСН. Интересното е, че този преглед изключва проучването, чиято намеса е била солена таблетка, тъй като това не е диетична интервенция. Последваща актуализация през 2013 г. на този преглед подчерта съществуващите съмнения относно целостта на изследванията на групата Paterna и версията от 2011 г. беше оттеглена. Окончателната актуализация от 2014 г. изключва проучвания при пациенти с ХСН, което предполага, че в базата данни на Cochrane няма преглед на ефекта от намаляването на хранителната сол при тези видове пациенти.

С радост затваряме разликата. От 5 ноември 2018 г. можем да разкажем края на историята. Ами поне края на началото.

Систематичните прегледи и техните резултати могат и да информират и променят клиничната практика. Вземайки буквално доказателствата от прегледа на Сърцето, препоръчването на диета с ниско съдържание на натрий е потенциално вредно за пациентите, като им отказва защитна намеса под формата на диета с високо съдържание на натрий. Изглежда, че поне някои ще променят практиката си в резултат. Нашата оценка установи, че тези констатации се основават на данни, които не са надеждни.

Всичко това прави добра тренировка. Използвали сме го в основния модул на магистър по здравно обслужване, основано на доказателства, който ръководя. Винаги поражда разгорещена дискусия и демонстрира важността на подходящо прилагане на критични умения за четене, за да различим какво ни казват доказателствата от това, което не ни казват. "

Колофон: това е историята на (много) хора, които те се стремят за доближаване на клиничната практика до истината. Или може би е обратното. Следователно, морален на този пост е, че критичното отношение и скептичен -заедно с добра методологична рамка - те са от съществено значение за избягване на заседването в нищо неподозиращия квадрант - който Cipolla също дефинира преди няколко години - на бурните води на информацията (понякога пропаганда) биомедицински. И всичко това, без да забравяме, че както Свети Йоан събира в своето Евангелие, истината ще ви направи Безплатно. Друга убедителна причина да практикувате ежедневно здрави скептицизъм чрез MBE. Почти нищо…