лимфните възли

В
В 		В

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO

Свързани връзки

  • Подобно в SciELO

Дял

Списание Herediana Medical

печатна версия В ISSN 1018-130X

Rev Med Hered В том 7 В n 2 В Лима Април В 1996

Рак на стомаха.

Целуна Барбоза Едуардо 1

1 главен професор, академичен отдел по хирургия. Перуански университет Cayetano Heredia. Катедра по корем, Институт по неопластични заболявания.

Ракът на стомаха е едно от най-честите неопластични заболявания в света, достигайки цифри, които надхвърлят половин милион смъртни случая всяка година (1). В нашата обстановка честотата е сходна и при двата пола, с лек превес на мъжете (2-5).

При генезиса на рак на стомаха се разглеждат вътрешни фактори (генетичен фактор), които са податливи на агресии от околната среда или диетата, външни фактори, които с течение на времето генерират генетични мутации, които се разпознават като пред-злокачествени лезии, например дисплазия, аденоми и най-често гастрит. Correa през 1975 г. предлага модел на стомашна канцерогенеза, причиняваща предракови лезии, които по-късно се трансформират в стомашен рак на стомаха. Трябва да се отбележи, че ранното събитие на този процес на канцерогенеза е развитието на хроничен атрофичен гастрит след повърхностен гастрит, с прекомерен прием на сол и напоследък инфекция с Helicobacter Pylori като основни фактори (8).

Проучванията на León Barúa демонстрират значението на Helicobacter Pylori за генезиса на стомашна дисплазия, пред-злокачествено състояние, което може да се дегенерира в рак на стомаха и което регресира, когато бактериалната инфекция се лекува своевременно и адекватно (9) (10). Helicobacter Pylori, грамотрицателна микроаерофилна бактерия, се изучава в много изследователски центрове в САЩ, Китай, Уелс и др., Където те съвпадат с тезата на León Barúa, въпреки че в африканските страни, където присъствието на Helicobacter също е много често напротив, ракът на стомаха е заболяване, което се наблюдава рядко, което би се обяснило с наличието на други обуславящи фактори (11).

В рамките на диетичните фактори пряката връзка на някои храни не може да бъде точно определена; Има обаче два вида хранителни компоненти, които се считат за важни при генезиса на рака, а именно прекомерната консумация на консервирани храни, тези, които съдържат нитрати и нитрити, както и значително количество сол. Някои ароматни, полициклични елементи също се считат за канцерогенни елементи и липсата на охлаждане би трябвало да е свързана с процесите на ферментация. Това обяснява спада в честотата на рак на стомаха в развитите страни, където охладената храна е по-добре запазена. От друга страна, зеленчуците и плодовете предпазват стомашната лигавица, намалявайки честотата на рак на стомаха; антиоксидантите, аскорбиновата киселина, бета каротинът са показали, че са ефективни при експериментално намаляване на развитието на рак (12) (13).

Тютюнът също се счита за канцерогенно вещество, способно да причини рак на стомаха; няколко творби демонстрират това (14).

Морфология на рак на стомаха

Аденокарциномът е най-често срещаният тумор на стомаха. След класификацията на Лорън, в Института по неопластични заболявания аденокарциномът на чревния тип представлява 52,8%, дифузният тип 43,3% и смесеният тип 3,8% (15). Забелязва се, че в страни с висока честота на рак на стомаха преобладава чревният тип. Дифузният карцином има доста сходна честота в повечето страни, но е по-често при жените и особено при младите пациенти.

Бродърс класифицира стомашните карциноми според клетъчната диференциация в четири степени: аденокарцином степен I (нормални клетки, но с големи ядра), степен II, степен III и степен IV (няма образуване на жлези и гигантски клетки и пръстеновидни клетки могат да бъдат наблюдавани печат).

От макроскопска гледна точка аденокарциномът на стомаха е разположен главно в антрума (80%) и по-рядко в по-голямата кривина 10%.

Bormann, преглеждайки 5000 случая, дефинира четири категории въз основа на морфологията:

Тип I, лобарна полипоидна лезия

Тип II, гъбична лезия с определени граници, която може или не може да има улцерация в най-видната част на тумора.

Тип III, улцерирана и инфилтрираща лезия.

Тип IV, дифузна лезия на стомашната стена, която може или не може да бъде язва (linitos plastica) (16).

Според американския опит повече от 90% от пациентите се консултират за напреднал рак и повече от 70% с лимфна ангажираност.

В нашата среда цифрите са подобни, без значителни промени през последните 20 години, въпреки че диагнозата на раждащия рак е увеличила честотата си (6% от оперираните пациенти) (7).

През 1962 г. Японското общество по гастроентерологична есдоскопия установява концепцията за ранен рак на стомаха, който е ограничен до стомашната лигавица и субмукоза, със или без метастатично засягане на лимфните възли.

Ранният рак се разпознава в три вида:

Тип I, изпъкнала или полипоидна лезия.

Тип II, повърхностно подразделено на IIa или повишено; IIb или плосък и IIc или депресиран.

Тип III, изкопан; по същество в язва с различна дълбочина (Фигура NВє1).

На практика много от ранните лезии се представят в комбинирана форма, като най-честите са лезии, които по някакъв начин улцерират стомашната лигавица (IIc и III). Местоположението на ранните лезии е подобно на това при напредналите ракови заболявания. Повечето са 60% аденокарциноми от чревен тип и са средно 2 cm. в диаметър, въпреки че не е необичайно да надвишават 4 см (25%).

Диагностика на рак на стомаха

Симптомите на рак на стомаха могат да бъдат объркани с доброкачествена стомашна патология, характеризираща се с епигастрална болка, гадене, повръщане, анорексия, загуба на тегло и храносмилателно кървене (хематемеза или мелена). Важността на оценката на пациентите с тези симптоми чрез спомагателни изследвания е от основно значение и трябва да се избягват емпирични лечения, които не позволяват да се докаже причината за симптомите на пациента.

Двойната контрастна рентгенография на стомаха, въведена от Miyata през 1952 г., е най-ефективната радиологична процедура за диагностициране на начален рак на стомаха. Рентгенологията без двоен контраст не е в състояние да открие ранен рак и се съобщава дори за между 10 и 20% от напреднал рак, който не е бил наблюдаван от тази техника (17).

Гъвкавата ендоскопия на стомаха позволява да се визуализира лезията и да се вземе съответната биопсия, която е необходима, с до осем биопсични проби, за да се получи най-голяма диагностична възможност. Инфилтриращите лезии тип Bormann IV (пластмасови линити) са ефективни само 50%, за разлика от екзофилните лезии, които достигат 90% (7) (16).

В последно време се извършва ехоендосонография, особено при ранни лезии и може да се определи степента на инвазия на стомашната стена и засягането на съседните лимфни възли. С тази процедура е възможно да се впуснете в по-малко радикални терапевтични реакции (18).

Хистология на рак на стомаха

Хистологичната класификация трябва да се основава предимно на преобладаващия клетъчен модел; Най-общо анатомичните патологични изследвания включват три аспекта (19) (20):

Брутен преглед на хирургически образец на резециран стомах-

Хистологично изследване на заглавните блокове, взети от най-дълбоката и най-голяма зона за нашествие.

Хистологично изследване на всички изрязани регионални възли.

Папиларен аденокарцином: Повечето се наблюдават в ранните стадии (ранен рак).

Умерено диференциран. Често може да се разглежда като сцирен.

Слабо диференциран аденокарцином. Има малко жлезисти структури.

3.1 Твърд тип. Известен е още като медуларен карцином

3.2 Нетвърд тип. Обикновено с обилна фиброзна тъкан.

Клетъчен карцином с пръстен: Клетките съдържат изобилие от муцин и са оформени като пръстен с печат. Този тип мукозен тумор може да премине към слабо диференциран нетвърд аденокарцином в дълбоките слоеве. Мукоцелуларен пръстен клетъчен карцином. Има три вида клетки с пръстени с печат: клетки с ексцентрични ядра; клетки с PAS-положителни интрацитоплазмени кисти и клетки с обилен муцин.

Муцинозен аденокарцином: Този тумор се характеризира със слизести езера в стромата на тумора. Рядко се включва изключително лигавицата, известен е също като мукоиден или колоиден карцином.

Аденосквамозен карцином: Този тумор показва комбинацията от аденокарцином с плоскоклетъчен компонент на карцинома (25%).

Плоскоклетъчен карцином: Той е рядък и клетките му са изцяло плоскоклетъчен карцином.

Карциноиден тумор: Тези тумори идват от стомашни ендокринни клетки, разположени в базалния слой на лигавицата, или могат да се появят като тумори на субмукозата, с кръгли ядрени клетки, подредени sui generis; те обикновено не са аргентафинови, но могат да бъдат аргирофилни.

Дребноклетъчен карцином: имитира дребноклетъчния тумор на белия дроб и има предразположение към инвазия на съдове.

Хориокарцином: Хистологичният модел напомня на хориокарцином на матката или яйчника, така че трябва да се изключи първичното заболяване на тези органи. Трябва да се дозира серумен HCG.

Алфа-фетопротеин-продуциращ карцином.

Недиференциран карцином: Той е много рядък и трябва да се разграничава от слабо диференциран аденокарцином и злокачествени лимфоми.

Единственото лечебно лечение на рак на стомаха е хирургична резекция, която е придружена от отстраняване на лимфните възли на съответните нива, които са добре посочени от японската школа (19). Това е определило нивата на стомашна резекция, както и степента на дисекция на лимфните възли (Таблица Nвє1, Таблица NВє2 и фигура NВє2).

Наскоро те представиха модификацията на терминологията на дисекция на лимфни възли, както следва:

Ниво 0: няма резекция на лимфни възли.

Ниво D1: Ганглионни групи 1, 2, 3, 4, 5 и 6 (перигастрални) ПЪРВА СТАНЦИЯ.

Ниво D2: Ганглийни групи 7, 8а, 9, 10 и 11 (периваскуларни ганглии) ВТОРА СТАНЦИЯ.

Ниво D3: Ганглионни групи 12, 13, 14v.

Ниво D4: Ганглионни групи 16а 2 ? b1 (за аортата).

Приетите днес хирургически варианти са:

Стомашни резекции: Тотална гастректомия, субтотална дистална гастректомия, проксимална гастректомия, сегментарна гастректомия (клиновидна резекция).

Хирургична резекция на лигавицата (ендоскопска).

Други операции (гастростомия, йеюностомия).

Хирургичното лечение на рак на стомаха датира от повече от век, като детайлите на техниката са усъвършенствани през последните три десетилетия.

Липсата на проспективни и рамдомизирани проучвания, които сравняват различните техники на дисекция на лимфни възли в голям мащаб, остава в съзнанието на всеки изследовател, но това, което е очевидно в светлината на резултатите, публикувани от хирургични групи в Япония, че разширеният лимфен възел дисекцията значително подобрява прогнозата на пациенти с рак на стомаха, в идеалния случай при ранен рак, но също и при напреднал рак.

Благоприятните резултати, представени от Японското училище (23,24), са пряко свързани с масивните скринингови тестове, проведени в тази страна и които позволяват ранната диагностика на рак на стомаха до 60%. Това уникално преживяване не може да бъде имитирано от никоя друга страна в света, защото изисква висока цена, която държавите не могат да си позволят. Същата тази причина обяснява трудностите на нашата страна да провежда кампании в полза на ранните диагнози; ако си спомним, че ракът на стомаха е най-честата неоплазма при мъжете и третата при жените. По този начин, например, в Института по неопластични болести, в проучване на две хиляди последователни пациенти с рак на стомаха, 50% се считат за неработоспособни. В останалата група 50% са изследвани хирургически, без да могат да извършат резекция. Групата пациенти, само половината от които се считат за лечебни резекции и разликата е палиативни резекции. Ако вземем предвид тогава в групата пациенти, претърпели някакъв вид резекция, възможността за операция в ранната фаза (начален рак) достига цифрата от 15%.

Поради това е много важно да се инструктират населението, както и програмите за продължаващо медицинско образование за лекари, да насърчават честото използване на ендоскопски изследвания, особено при пациенти със симптоми, които продължават след разумен период на лечение или такива с клинични ситуации, които могат състояние пред-злокачествени състояния и последващото им развитие до карцином, като хроничен гастрит, хронична стомашна язва, мегалобластна анемия, полипи и др. Понастоящем липсата на ендоскопски инструменти в която и да е болница в страната и като такова, наличието на специалист, който да може по-често да открива началния рак на стомаха, не може да се приеме; ако си спомним, че в Япония достига 60%.

Искаме да подчертаем значението на разширената радикална хирургия (D2, D3), която изисква резекция на периваскуларни лимфни възли (27).

Kodama показа през 1961 г., че продължителната резекция подобрява преживяемостта при 18% до 45% от пациентите, лекувани за рак на стомаха. От друга страна, ролята на патолога е важна (20), както при предоперативната биопсия, така и при оценката и изследването на оперативното парче, включително различните групи ганглии с техниката за почистване на перигиналните мазнини, с която е получи по-голям брой възли. Поради резултатите от тази техника е създадена новата TNM класификация (Таблица NВє3) и (Фигура NВє6).

Друг важен фактор, който патологът оценява, е свързан с дълбочината на лезията. Муруяма при 4734 пациенти, оперирани от рак на стомаха, използва едномерни и многовариантни анализи, демонстрирайки, че дълбочината на лезията и фактора на лимфните възли са двата най-важни фактора за установяване на прогнозата (26).

ПОДРОБНОСТИ ЗА ТЕХНИКАТА

Първото нещо, което хирургът трябва да направи, когато оперира пациент с диагноза рак на стомаха, е да изследва коремната кухина, за да установи стадия на заболяването, опитвайки се да определи (25):

Разпространение на болестта

Степен на инвазия в дълбочина, описваща участието на серозата (S-01, S-1, S-2, S-3).

Установете засягане на лимфните възли.

Оценете метастази в перитонеума.

Потърсете метастази в черния дроб.

Направете перитонеална промивка за интраоперативно цитологично изследване.

След това се маркират проксималните и дисталните граници на лезията, позволявайки да се определи нивото на гастректомия (Фигура NВє7). Тотална гастректомия ще бъде извършена, ако инфилтративната лезия е по-малка от 5 cm. на кардията при напреднали лезии по-малко от два сантиметра при начален рак. По време на разделяне на хранопровода трябва да има най-малко 5 cm. разстояние между ръба на тумора и ръба на хирургичния образец. В другата крайност разделението на дванадесетопръстника ще бъде в луковицата на дванадесетопръстника и ако има инвазия на същата тя ще бъде между първата и втората част. Проксималната резекция на стомаха е процедура, която ще се извършва само в много подбрани случаи, тъй като дисекцията на пилорната и субпилорната групи вече не се извършва, предлагаща възможност за бъдещи рецидиви на лимфни възли, в допълнение към патофизиологични нарушения при изпразване на стомаха с промени в функцията, която произвежда в много случаи много тежък и непоносим алкален гастрит.

Трябва също да помним, че ранните лезии (ранен рак) не се откриват при палпация в до 20% (25) от случаите, така че се препоръчва на хирурга точното знание за местоположението на лезията, дадено от проучванията ендоскопски и радиологичен предоперативен, като се избягва да се правят грешки като практикуване на гастрономия за локализиране на лезията, което може да е причина за интраоперативно засяване на тумор или като при някои обстоятелства реоперираме пациент, че хирургът „не е намерил лезията“ и е затворил пациента (25).

След като се установи степента на заболяването, хирургът трябва да се запита дали лезията може да бъде изрязана с лечебна или палиативна цел или трябва да се практикува само палиативен байпас. Нашата реалност ни казва, че в Перу (7) (15) (24) (25) 50% от оперираните пациенти могат да се подложат на резекция и само половината от тях с лечебни критерии. В Япония лечебната резекция достига 80%. В случай на откриване на асцит или перитонеални импланти, ние предпочитаме да не правим никакъв вид резекция, тъй като времето за оцеляване е много кратко и не можем да подобрим качеството им на живот; освен това оперативната смъртност при тази група пациенти достига между 15-30%. Във всеки случай отдалеченото заболяване трябва да се документира с биопсични изследвания.

След като бъде определена лечебната резекция, понастоящем се препоръчва да се използва „компютъризираната програма Muruyana“ на Националния център за борба с рака в Токио, която може да предскаже компрометираните групи ганглии, които трябва да бъдат премахнати, както и прогнозата на пациента (24).