ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЕТИОПАТОГЕНЕЗА Върх
Асептично асиметрично възпаление на различни стави, особено на долните крайници и прикрепвания на сухожилия, предшествано от инфекция, често на стомашно-чревния или урогениталния тракт (реактивен артрит, причинен от полово предавани инфекции, от английския сексуално придобит реактивен артрит, SARA). Най-често срещаните етиологични фактори: предимно ентеробактерии от семейство ентеробактерии (салмонела, йерсиния, кампилобактер, шигела) и хламидии (C. trachomatis, C. pneumoniae), по-рядко C. difficile, Vibrio parahaemolyticus, Mycobacterium bovis phylum на ваксина BCG в пикочния мехур лечението на рак на пикочния мехур), микоплазма (напр. Ureaplasma urealyticum), Neisseria gonorrhoeae. Имунният отговор на антигените на бактериите, причиняващи урогенитални или стомашно-чревни инфекции, играе основна роля в патогенезата.
КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ Върх
Заболяването може да бъде предшествано от неясни симптоми на инфекция до 6 седмици преди появата на ставни симптоми.
1. Общи симптоми: неразположение, слабост и треска.
2. Промени в двигателната система:
1) обикновено болка и възпаление на една или повече стави, най-често в долните крайници (коляно, глезен, стъпало; дактилит: „колбасни пръсти“); артритът обикновено е асиметричен, може да засегне ставата на долния крайник или горните крайници и гръбначния стълб
2) болка в гърба, сакрума и задните части, скованост на гръбначните прешлени: симптоми на сакроилиачен или вертебрален артрит (при
3) болка в петата, понякога оток, затруднено ходене: ентезит на ахилесовото сухожилие и плантарна фасция (в
3. Промени в пикочно-половата система:
1) везикули, ерозии или макули, особено във външния край на уретрата, върху главичката (циркунатен баланит) или ствола на пениса, по-често в SARA (до 70%); безболезнено (ако не е заразено) и не оставят белези
2) отделяне от уретрата и дизурия (възпаление на простатата, тестисите и епидидима, пикочен мехур може да се появи и при мъжете): признаци на възпаление на уретрата или пикочния мехур (особено при инфекция с C. trachomatis) в
80% от пациентите със SARA, реактивен уретрит се наблюдава при 10-30% от пациентите с чревна инфекция
3) цервицит или вагинит при жени със САРА, често асимптоматични.
4. Промени в кожата и лигавицата:
1) макулопапулозни изригвания с хиперкератоза на плантарната повърхност на стъпалото; често подобни на папула промени на палмарната повърхност на ръката и плантарната повърхност на стъпалото; се наблюдават в 10-30% от случаите на SARA, те са много редки при чревни инфекции
2) жълтеникаво или сиво обезцветяване, удебеляване, вдлъбнатини и канали на ноктите, кератоза под ноктите (главно при хроничен реактивен артрит)
3) възлов еритем: главно при инфекция с йерсиния
4) ярки и безболезнени рани по небцето, също по езика, устната лигавица и устните.
5. Нарушения на очите:
1) конюнктивит, обикновено лек (зачервяване, сълзене, рядко възпаление на клепачите), често ранен симптом; обикновено изчезва след седмица, но може да продължи няколко месеца
2) остър преден увеит (при 10-20% от пациентите с HLA-B27): едностранна болка в очите със зачервяване, сълзене, фотофобия и замъглено зрение; обикновено се изчиства след 2-4 месеца.
6. Други симптоми: промени в сърцето (в естествената история: няколко години след острия епизод, слабата болка в ставите или ентезопатията продължава, а при
30% повтарящи се болки в гърба. При 5-20% се развива хроничната форма (> 1 година) или рецидивиращата. След
20 години при 14% синдесмофити се наблюдават в лумбалния отдел на гръбначния стълб и в
15% от пациентите сакроилиачен артрит степен 3 или 4. При 20% от пациентите с реактивен артрит с HLA B27 след 10 години се развива анкилозиращ спондилит.
1. Лабораторни изследвания: повишен HSV и С-реактивен протеин (в началото на заболяването при повечето пациенти), лека левкоцитоза, тромбоцитоза и анемия, асептична пиурия (рядко), HLA-B27 (в 70-90%).
2. Микробиологични тестове
1) Ентеробактериални инфекции с бацили: серологично проучване при инфекция с йерсиния и салмонела: ≥ 4-кратно увеличение на специфични IgG антитела в интервал от няколко седмици или трайно увеличение на IgA специфични антитела (при инфекция с йерсиния също наличие на IgM в острата фаза на заболяването); Култура на изпражненията (извършва се по време на диария; след края на инфекцията резултатът обикновено е отрицателен, с изключение на носителя)
2) инфекция от C. trachomatis и Chlamydophila pneumoniae: откриване на антигени в проби от тампони или в уретрата или секретите на шийката на матката, урината, в синовиалната течност, в биопсията на синовиалната лигавица, в случай на C. pneumoniae в проби от орофарингеален лаваж и във фарингеален секрет или в бронхоалвеоларен лаваж (полезно в началната фаза на инфекция, по-късните резултати обикновено са отрицателни); Понастоящем се препоръчва откриването на генетичен материал с методи на молекулярна биология (PCR и други; чувствителност 94-99%, специфичност 98-99%); серологичен тест чрез ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA; открива специфичен за групата антиген: хламидиален липополизахарид), чрез микроимунофлуоресценция (MIF; по-чувствителен от ELISA) и чрез имуноблотинг техники (Western blot, dot blot).
3. Изследване на синовиална течност предимно за изключване на други причини за артрит. Първоначално хиперклетъчната течност, доминирана от неутрофили, впоследствие увеличава броя на лимфоцитите, понякога клетки на Reiter.
4. Образни тестове
Сканиране на костите: промени при> 70% от пациентите с хроничен реактивен артрит; артрит в сакроилиачните и гръбначните стави (обикновено ограничени до гръдния или лумбалния отдел на гръбначния стълб, често асиметрични: междупрешленна осификация със синдесмофити, често асиметрични, с тенденция да заемат предната повърхност на гръбначния стълб), осификация на сухожилията и сухожилията, главно връзките на коляното, и междуфалангеални и метакарпофалангеални стави. ЯМР разкрива ранни промени в синовиума, хрущяла, сухожилията, сухожилните вложки и сакроилиачните стави, които не могат да бъдат идентифицирани при рентгенография.
Диагнозата се установява чрез показване на връзката между клиничните симптоми и предишна стомашно-чревна или урогенитална инфекция от микроорганизъм, който причинява реактивен артрит, особено Chlamydia или Enterobacteriaceae. .
Други спондилоартропатии (→ Таблица 11-3), инфекциозен артрит, постинфекциозен артрит (лаймска болест, пост-стрептококов артрит, поствирусен), асоцииран с кристали артрит, болест на Бехчет, саркоидоза, травма.
Лечение на артрит и ентезопатии
1. Ограничение на физическата активност, особено ходене, ако са засегнати ставите на долните крайници.
2. Физиотерапия: с цел намаляване на симптомите, поддържане на обхвата на ставни движения и предотвратяване загубата на мускулна маса.
3. Фармакологично лечение:
1) НСПВС: е в основата на терапията в началния период → глава 16.12, таблица 12-1
две) глюкокортикоиди: междуставни (след изключване на гноен артрит) и VO както при RA → Глава. 16.1
3) DMARD (препарати, дозировка, противопоказания и неблагоприятни ефекти → Глава 16.1, Таблица 1-6): в случай на неефективност на НСПВС и глюкокортикоиди (понякога използвани преди глюкокортикоиди):
а) Конвенционална синтетика: сулфасалазин (ефективен [средно] при засягане на периферните стави; неефективен при аксиална форма или при ентезопатии); когато не е ефективно: метотрексат, азатиоприн, златни съединения
б) биологични: инфликсимаб, етанерцепт, адалимумаб; се използва с добри резултати в случаи на тежко протичане), но те могат да причинят реактивиране на латентна персистираща инфекция от C. pneumoniae.
Лечение на кожни и лигавични лезии
1. Кожни промени: леки → няма лечение; умерени → кератинолитични средства (напр. салицилатни препарати за местна употреба), глюкокортикоиди или калципотриол под формата на крем или мехлем; тежък → метотрексат, ретиноиди.
2. Циркулатен баланит → слаби местни глюкокортикоиди (напр. Хидрокортизон) под формата на крем.
Лечение на увеит
Глюкокортикоиди под формата на капки за очи (PO, ако промените не изчезнат) и мидриатични
Лечение на инфекции
1. Антибиотичната терапия е показана само в случай на документирана активна инфекция и се отнася главно до хламидиална инфекция. Антибиотичната терапия не предотвратява развитието на реактивен артрит в хода на инфекция с Enterobacteriaceae .
2. Инфекция от C. trachomatis: ранна употреба на антибиотици при уретрит, причинена от C. trachomatis → глава. 14.8.11 намалява риска от рецидив и развитие на хронична форма на реактивен артрит.
3. Инфекция с C. pneumoniae → Глава. 3.13 (таблица 13-2).
4. Инфекция с C. difficile → Глава. 4.28.2.
Като цяло добре. В повечето случаи болестта изчезва, дори при пациенти с тежки промени. Смъртните случаи са изключително редки, свързани със сърдечно засягане или вторична амилоидоза (изключително поради тежко и продължително възпаление, много рядко). В
Физическо увреждане се среща при 15% от пациентите поради агресивното протичане на заболяването с ангажиране на ставите на долните крайници, сакроилиачните стави или гръбначните стави. Катаракта и слепота се развиват в резултат на лошо лекуван или повтарящ се преден увеит (рядко).
Таблица 11-3. Диференциация на ставни заболявания