Този пълен текст е редактиран и преработен препис от конференцията, представен на IV чилийски конгрес по детска и юношеска гинекология, 9-11 май 2002 г., Сантяго де Чили.
Председател на обществото: д-р Рамиро Молина.
Председател на конгреса: д-р Хорхе Сандовал.

патогенезата

В тази конференция ще бъде даден панорамен поглед върху начина, по който инсулинът засяга яйчниците и въздействието, което това има през целия живот на жените с поликистозни яйчници, със специален акцент върху патогенезата на този процес и върху лечението, насочено към обръщане на неговия последствия.

Синдромът на поликистозните яйчници (PCOS) е хетерогенна единица, характеризираща се с хиперандрогенизъм и олигоменорея. Този синдром е налице при 75% от пациентите с олигоменорея и 73% от случаите на ановулаторно безплодие, а през последните години е доказано, че е основната патология при повече от 85% от жените с хирзутизъм и при 45% от тези с хирзутизъм аборти, които се случват в началото на бременността.

Характерният фенотип с необичайно съотношение талия/ханш, акне, хирзутизъм и мултицистичен вид на яйчниците се подкрепя ендокринно от повишаване на свободния тестостерон, общия тестостерон, дехидроепиандростерон и 17-хидроксипрогестерон, заедно с намаляване на глобулина, свързващ половите хормони и увеличаване на съотношението LH/FSH.

В допълнение към тези аномалии, през последните години е доказано, че повечето жени с СПКЯ имат инсулинова резистентност и компенсаторна хиперинсулинемия, което означава, че са изложени на висок риск от усложнения като диабет. мелитус, преждевременна атеросклероза, инфаркт и коронарна артериална болест и е ясно, че това заболяване изисква много повече от лечение на ановулация, олигоменорея и козметични разстройства в резултат на хирзутизъм, акне и алопеция.

През 1980 г. за първи път беше изследвана корелацията между хиперандрогенизъм и преувеличен инсулинов отговор, когато тест на глюкозен толеранс при жени с СПКЯ, при които е наблюдавано леко повишаване на гликемията. Показана е и корелация с намален глобулин, свързващ половите хормони.

Увеличението на инсулина се наблюдава при всички жени с СПКЯ спрямо нормалните контроли, но е много по-голямо при жени със затлъстяване, отколкото при слаби жени.

Оттогава във всички случаи на PCOS, тест интравенозна или орална толерантност и прекомерното повишаване на инсулиновия отговор винаги се повтаря. Освен това жените с поликистозни яйчници са били генетично тествани през последните години и е доказано, че много роднини имат инсулинова резистентност и диабет тип 2.

Инсулиновата резистентност при СПКЯ се дължи на дефект в инсулиновия рецептор на мускула, който влияе върху усвояването на глюкоза от мускулите, удължавайки нивата на кръвната глюкоза и стимулирайки секрецията на панкреатичен инсулин, за да компенсира това. Благодарение на компенсаторната хиперинсулинемия, глюкозата се поема почти нормално от мускулите, така че нивата на глюкоза са нормални, но нивата на инсулин се повишават.

От друга страна, инсулинът действа директно в яйчника, стимулирайки производството на тестостерон в клетките на вътрешната тека на фоликулите на яйчника, което причинява хирзутизъм, олигоменорея, акне, повишено съотношение талия/ханш и хронична ановулация и вторично безплодие.

Доказано е също, че инсулинът влияе върху надбъбречната стероидогенеза, стимулирайки производството на надбъбречни андрогени, което води до преждевременна адренохимия, която често предшества появата на поликистозните яйчници, тъй като адренохимията предшества менархе.

Инсулиновата резистентност е субект, който напълно променя клиничния подход към СПКЯ, поради факта, че инсулинът има митогенни и пролиферативни ефекти, особено в тъканите на гърдата и матката, и произвежда по-висока честота на фиброма и рак на гърдата и ендометриума при тези жени.

Инсулиновата резистентност е първата връзка в развитието на диабет. Също така се свързва с типичен липиден модел, с високи триглицериди, нисък HDL, повишено кръвно налягане, намален EPI (често за разлика от фибринолизата) и повишена липогенеза. на място в артериите, в допълнение към пролиферацията на гладките мускули и намаляването на артериалния азотен оксид (NO), което води до преждевременна атеросклероза, повишена честота на диабет и ранно начало на коронарна болест на сърцето.

Инсулиновата резистентност води до различни клинични нарушения през целия живот. Този, който се появява първи, е преждевременният адренорецептор, корелиран с повишаване на инсулина и индекса на тестостерона. На всички етапи на развитие момичетата с преждевременна адренохимия или преждевременно пубархе имат много по-високи нива на инсулин от нормалните контроли. На кожата, acanthosis nigricans обикновено е преждевременна клинична характеристика, която може да се появи от осемгодишна възраст.

Ефектите върху ендометриума се наблюдават по-късно и са клетъчна пролиферация, както на ендометриалните клетки, така и на маточния мускул, което улеснява развитието на рак на ендометриума и лейомиома. Инсулинът стимулира производството на естрогени от ендометриалните клетки по зависим от дозата начин, улеснявайки пролиферативните събития на мускулните и ендометриалните клетки.

В гърдите инсулинът директно стимулира синтеза на място естрогени и различни растежни фактори (IGF, TGF), които действат като туморни промотори и се произвеждат както в мастната тъкан, така и в млечния паренхим. Това улеснява разпространението и последващото злокачествено развитие на млечните клетки.

При бременни жени с СПКЯ се наблюдава по-висока честота на гестационен диабет, отколкото при нормалните контроли, вероятно защото бременността е субект, който влошава инсулиновата резистентност.

Липидният профил на тези пациенти има характеристики, подобни на тези на други нарушения, свързани с инсулинова резистентност: повишен общ холестерол, повишени триглицериди и намален HDL холестерол. Намаляването на HDL се наблюдава както при слаби, така и при затлъстели жени, което означава, че тази промяна не се дължи на затлъстяването, а на СПКЯ. В допълнение, тази промяна в липидния профил също се влошава с възрастта, поради факта, че инсулиновата резистентност се увеличава, както и нивата на инсулин.

Що се отнася до атеросклеротичната болест, честотата и тежестта на коронарната артериална болест е много по-висока при жените с СПКЯ, отколкото при нормалните им аналози, както и каротидната атеросклероза. Съобщава се, че 42% от жените, които се подлагат на ангиография поради съмнение за коронарна болест, са носители на СПКЯ. Коремната липолиза също е силно намалена при тях.

Честотата на диабета е седем пъти по-висока при жени с поликистозен яйчник и може да се увеличи със затлъстяване, фамилна анамнеза за диабет и използването на орални контрацептиви, които влошават инсулиновата резистентност.

Патофизиология на действието на инсулина върху поликистозните яйчници

Доказано е, че инсулинът се повишава драстично в отговор на глюкозата и че инсулинът и тестостеронът имат пряка и положителна връзка. В проучване инвитро, Де Барбиери отбелязва, че стимулирането на овариални тъканни култури с LH води до по-нисък ръст на тестостерон и андростендион в яйчниците, отколкото инсулиновата стимулация, тоест, че производството на тестостерон в отговор на инсулин е по-голямо от това на инсулина. LH.

В нашето проучване инвитро, извършено върху клетки на theca interna, се наблюдава, че добавянето на инсулин води до повишаване на тестостерона, което не се наблюдава при подобни клетки от нормални яйчници. Това ни накара да мислим, че инсулинът ще действа чрез специален рецептор, различен от този, който съществува в мускула и който зависи от инозитогликан; добавянето на това съединение води до повишаване на тестостерона, подобно на това, наблюдавано при инсулина.

По този начин беше показано, че инсулинът действа в яйчника чрез рецептора за инозитогликан, което обяснява защо при тези пациенти инсулинът не действа нормално в мускула и вместо това е толкова активен в яйчника. Това, което се случва, е, че в яйчника той използва рецептор, който не е устойчив на инсулин, за разлика от мускулния рецептор, който е.

В това проучване добавянето на антитела срещу инозитогликановите рецептори напълно инхибира повишаването на тестостерона, както в отговор на инсулин, така и на инозитогликан, което показва, че и двете използват един и същ рецептор.

През 1989 г. Нестлер и колеги публикуват голямо проучване, в което използват диазоксид, за да спрат директно секрецията на инсулин от бета клетките. В това проучване беше забелязано, че чрез понижаване на инсулина, свободният тестостерон намалява и глобулинът, свързващ половите хормони, се предполага, че инсулинът директно стимулира тестостерона, така че той не се увеличава при СПКЯ поради резистентност към инсулин, а чрез прякото му действие.

В друго проучване е направено обратното: вместо забавяне на инсулина, андрогенният синтез с агонисти на GnRH се забавя и се наблюдава, че когато андрогените намаляват, няма промени в нивата на инсулина, което показва, че инсулиновата резистентност предхожда хиперандрогенността, обратно; тоест инсулинът стимулира увеличаването на тестостерона, а не обратното.

В проучване върху ефекта от диетата без лекарства за отслабване се забелязва, че загубата на тегло е придружена от намаляване на инсулина, което при жени с СПКЯ е придружено от намаляване на тестостерона и тестостерона, както и при нормалните жени от друга страна, няма промени в тестостерона. И в двете групи жени инсулинът намалява, тъй като и двете са със затлъстяване.

В по-късно проучване предположихме, че инсулинът действа директно върху 17-хидроксилазата, стимулирайки ензимите на яйчниците, зависими от цитохром P450-7alpha, основният представител на който е 17-хидроксилазата, която е ензимът, който ограничава производството на тестостерон в яйчника. Инсулинът също би действал директно върху хипофизната жлеза, въпреки че проучванията не са напълно доказани, но има индикации, че инсулинът може да има пряко действие и да стимулира LH.

В обобщение, инсулинът стимулира 17-хидроксилазата, както директно, така и чрез LH. От това се извежда много важен диагностичен тест, който се състои в остро прилагане на GnRH; Когато 17-хидроксилазата има преувеличен отговор, има и преувеличено увеличение на 17-хидроксипрогестерон, който има диагностична валидност при СПКЯ. Тоест, ако GnRH се дава на жени с поликистозни яйчници, нивата на 17-хидроксипрогестерон се увеличават повече, отколкото при нормалните жени.

В едно проучване се прилага метформин, който повишава инсулиновата чувствителност и заедно с намаляване на инсулина се наблюдава и намален отговор на инсулина. тест от GnRH. Това води до незначително увеличение на 17-хидроксипрогестерон, което показва, че в допълнение към инсулина, той намалява и активността на 17-хидроксилазата. Отговорът на LH на тест той също беше по-нисък с намаляването на инсулина в отговор на метформин. Заедно с намаляването на активността на 17-хидроксилазата се наблюдава и 44% намаление на свободния тестостерон.

В друго проучване подобен отговор се наблюдава при слаби жени, носители на поликистозни яйчници и резистентни към инсулин, макар и в по-малка степен от жени със затлъстяване. При тях се наблюдава подобно намаляване на тестостерона, свързано с метформин и намаляване на отговора на 17-хидроксипрогестерон и връх на LH. Горното показва, че инсулинът стимулира тестостерона.

При изследване на овулацията при пациенти с поликистозни яйчници се наблюдава, че отговорът на кломифен е свързан със степента на затлъстяване. Колкото повече затлъстяват пациентите, подложени на индукция на овулация, толкова по-висока доза кломифен се нуждае от тях, което се дължи на повишаването на нивата на инсулин вследствие на затлъстяването и факта, че инсулинът пречи на действието на кломифен върху овулацията.

В това проучване метформинът също така е показал, че понижава инсулина, като по този начин намалява свободния тестостерон по начин, подобен на този, наблюдаван в предишни проучвания, при които има значително увеличение на овулацията, както спонтанна, така и индуцирана от кломифен, при жени. метформин, което предполага, че фактор, който предотвратява действието на кломифен и който предотвратява овулацията при пациенти с СПКЯ, е инсулинът.

В друго проучване се предполага, че рецепторът на инозитогликан може да улесни действието на инсулина в поликистозните яйчници, като повиши сенсибилизацията на тези рецептори. За да се провери това, на тези пациенти се прилага инозитогликан и се наблюдава намаляване на инсулиновата резистентност по подобен начин, както при метформин. Нивото на тестостерон също е значително понижено и спонтанната овулация е много по-често при пациенти, които са получавали инозитолгликан, отколкото при тези, които не са. В допълнение, лекуваните пациенти са имали намален холестерол.

Тези проучвания показват, че инозитогликан и метформин намаляват инсулина и тестостерона и увеличават плодовитостта и скоростта на овулация при тези пациенти. Това е много важно: не само е необходимо да се подобри инсулинът, но и лекарствата, които влошават резистентността към него, което е основният проблем, трябва да бъдат контролирани.

Контрацептиви и СПКЯ

Контрацептивите се използват много често при това състояние, за да предизвикат изкуствена менструация и да отслабят някои симптоми, но те значително намаляват инсулиновата чувствителност, което се доказва от факта, че инсулинът се увеличава много повече при жени, лекувани с контрацепция със СПКЯ, отколкото при жени, които не ги използват. Освен това те повишават глюкозата и намаляват нейното усвояване в мускула.

Това влошаване на инсулиновата резистентност е пряко свързано с количеството на прогестагените, присъстващи в контрацептивите и е придружено от повишаване на общия холестерол и триглицериди и намаляване на HDL холестерола.

В проучване, публикувано през 2000 г., е установено, че Diane, който съдържа ципротерон ацетат и етинил естрадиол, влошава отговора на тест толерантност към глюкоза, за разлика от метформин, който намалява повишаването на глюкозата и секрецията на инсулин. Глюкозното окисление се увеличава с метформин и намалява с Diane, а обратното се случва в съотношението талия/ханш, което потвърждава, че това лечение влошава произхода на това вещество, което е инсулиновата резистентност.

В обобщение, някои от леченията, използвани при СПКЯ, повишават чувствителността към инсулин, като метформин и троглитазон, който е заменен от розиглитазон и инозитогликан; други, от друга страна, влошават инсулиновата резистентност в по-голяма или по-малка степен, от които контрацептивите са тези, които влошават най-много това явление.

И накрая, някои терапии не влошават такава резистентност, като агонисти на GnRh, които се използват предимно за лечение на симптоми на хирзутизъм и СПКЯ.

Този пълен текст е редактиран и преработен препис от конференцията, представен на IV чилийски конгрес по детска и юношеска гинекология, 9-11 май 2002 г., Сантяго де Чили.
Председател на обществото: д-р Рамиро Молина.
Председател на конгреса: д-р Хорхе Сандовал.

Изложител: Даниела Якубович [1]

Принадлежност:
[1] Hospital de Clinicas, Каракас, Венецуела

Цитат: Jakubowicz D. Роля на инсулина в патогенезата на синдрома на поликистозните яйчници. Medwave 2002 ноември; 2 (10): e756 doi: 10.5867/medwave.2002.10.756

Дата на публикуване: 1.11.2002

Коментари (0)

Радваме се, че се интересувате от коментар на една от нашите статии. Вашият коментар ще бъде публикуван незабавно. Medwave обаче си запазва правото да го премахне по-късно, ако редакционното ръководство счита коментара ви за: обиден по какъвто и да е начин, без значение, тривиален, съдържа езикови грешки, съдържа политически харанги, е с търговска цел, съдържа данни от някой в ​​или предлага промени в управлението на пациентите, които не са публикувани преди това в рецензирано списание.

Все още няма коментари по тази статия.

За да коментирате, трябва да влезете

Medwave публикува HTML изгледи и PDF изтегляния на статия, заедно с други показатели в социалните медии.

Възможно е да има 48-часово закъснение при актуализиране на статистиката.