Този пълен текст е редактираната и преработена транскрипция на лекция, изнесена в Курсовите предизвикателства и възможности по гастроентерология и хранене, организирана от Чилийското дружество по педиатрия през дните 3, 4 и 5 май 2007 г. Режисьори: Д-р Силвия Круше и Д-р Франсиско Морага.

късото

Изминаха 39 години, откакто Дудрик направи една от първите статии за парентерално хранене (PN) при деца с късо черво; Оттогава настъпиха големи промени по отношение на хранителните аспекти на тази тема. Фигура 1 показва първия случай, в който PN е бил използван при бебе с късо черво; Беше новородено, което беше хранено през централен катетър в продължение на 6 месеца, през което бяха регистрирани увеличаването на теглото и приноса на азот и калории. Момичето почина, но усилията, положени по този повод, създадоха прецедент за последващото управление на тези случаи.

Фигура 1. Растеж и развитие на бебе след интравенозно хранене (Dudrick S J. Хирургия 1968. 64: 134-142)

Следва клиничният случай на бебе с анамнеза за недоносеност, което тежи 1500 g при раждането. В неонаталния период той представи некротизиращ ентероколит, за което получи медицинско лечение. В по-късната еволюция той имаше добро развитие на тежестта, въпреки факта, че имаше постоянно повръщане след прандиал; но на 4 месеца той пристигна сериозно в спешното отделение, тъй като внезапно разви аспирационен синдром, свързан с шок хиповолемична. След това той е приет в интензивно отделение, където е открита много важна чревна обструкция, за която е извършена хирургическа интервенция и е установена чревна малротация, с чревна некроза от дванадесетопръстника до далачния ъгъл на дебелото черво. За да се спаси червата, са извършени четири хирургични ревизии, при които е извършена прогресивна резекция на йеюнума, илеума, възходящото и напречното дебело черво.

Храносмилателната ситуация на тази пациентка е синдром на ултра късо черво, тъй като тя задържа само 5 cm йеюнум и дисталната част на дебелото черво. Хранителната му ситуация беше 100% зависима от PN, поради което беше поставен катетър на Hickman, чрез който протеини, въглехидрати, липиди, витамини и минерали се прилагаха в прогресивни количества, докато достигне 100% от вашите нужди. Използвана е балансирана диета с преобладаване на протеинови калории: 60% от въглехидрати и 40% от мазнини. По-късно момичето има нормално развитие на тежестта. Важността на този случай се крие в големината на резекцията и вторичните промени, което дава възможност да се направи преглед на управлението, което трябва да бъде мултидисциплинарно и да се занимава с хранителни и инфекциозни аспекти, в допълнение към проблема с венозния достъп и чернодробната функция.

Хранително управление на синдрома на късото черво

Хранителното управление на синдрома на късото черво включва три етапа. Първият съответства на заместването на загубите на електролит и вода; От първия ден трябва да се започне оптимален централен PN, като се използва дългосрочен централен катетър. На втория етап храносмилателният тракт започва да се използва, като се вземат предвид загубите вследствие на остомия и изпражнения; и циклизирането на PN настъпва рано; Не настоявайте за използване на храносмилателния тракт, ако има проблеми с раздвижеността, като в този случай идеалното е да се използва полуелементална формула с осмоларност по-малка от 300 и минимално перорално хранене, за да се избегне хипомотивност на жлъчния мехур и холестазия. Кърмата трябва да се използва винаги, когато е възможно, тъй като съдържа растежни фактори. Трябва да се помни, че тези деца забравят да ядат и е много трудно да се върнат към перорално хранене. Третият и последният етап съответства на спирането на парентерално хранене.

В процеса на чревна адаптация е важно да се знаят: физиологичните процеси на хипертрофия на лигавицата и хиперплазия; действието на чревните хормони; ефектът на интралуминалното хранително вещество и чревната дължина; Но най-важното е да се знае частта от червата, която е била резецирана, сегментът, който остава, и ако има илеоцекална клапа, да се определи дали пациентът ще се нуждае от продължителна хранителна подкрепа и следователно дългосрочен централен катетър . Също така е важно да се знае качеството на остатъка: ако той е с лошо качество, употребата на храносмилателния тракт не трябва да бъде принуждавана, тъй като могат да възникнат много продължителни проблеми с неподвижността.

Вноски на NP

Що се отнася до самото хранене, Европейското дружество по гастроентерология, хранене и хепатология (ESPGHAN), съвместно с Европейското дружество за клинично хранене и метаболизъм (ESPEN), публикува клиничните насоки за храненето за Парентерално хранене, които предоставят подробности за целите, които трябва да бъдат постигнати според възрастовите групи, договорени чрез преглед на доказателствена медицина. За да стигнат до тези препоръки, те използват двойно етикетирана вода при недоносени деца и базирани на адаптирано мляко при останалите деца.

Що се отнася до приноса на протеините, при недоносените деца той започва с принос от 1,5 g/kg, който може да достигне до 4 g/kg. При доносени деца се препоръчва по-нисък прием, за да се намали до 1 g при деца на 18 години (Таблица I).

Таблица I. Хранителен принос в PN (Вестник по детска гастроентерология и хранене. 41: S1-S4. Ноември 2005. ESPGHAN)

Важно е да се подчертае, че смесите на NP с протеини за новородени винаги трябва да съдържат цистеин и тирозин, тъй като въпреки че те не са основни аминокиселини, те са основни за тази група. По отношение на глутамина има много проучвания при възрастни, но много малко при деца и неговата полезност при PN не е абсолютно доказана. По отношение на таурина, експертите препоръчват той да присъства, тъй като е свързан с метаболизма на жлъчните киселини на чернодробно ниво, така че аминокиселинните препарати, които са част от парентералното хранене, трябва да осигурят адекватно снабдяване с тази аминокиселина. В обобщение, от гледна точка на аминокиселините, трябва да се предлагат препарати, съдържащи цистеин, тирозин и таурин.

Във връзка с клиничния случай, изложен в началото, момичето е управлявано според тези параметри и парентералното хранене е използвано, за да покрие 100% от приема на калории, тъй като няма възможност да се храни ентерално с липиди, протеини и глюкоза. PN се циклизира бързо, с 16 часа инфузия и 8 часа почивка, за да не се увреди чернодробната тъкан, което в този случай беше много лошо поради условията, в които пристигна. Той еволюира с адекватна височина и тегло, което показа, че с добро хранително управление може да се постигне адекватно увеличение на теглото. Проблемът в този случай беше, че на 9 месеца от живота, след повече от 5 месеца циклизация, пациентът представи тежък холестатичен компромис, който изисква спешна промяна в поведението, за което беше свързан с Университета в Маями. многократна трансплантация, която обхваща цялото тънко черво, стомаха, далака, бъбреците, черния дроб и панкреаса.

Управление на холестазия

Холестазията е много важен проблем от хранителна гледна точка. При работа, веднага след като детето се стабилизира, то трябва да се циклизира, което означава да се прави PN за няколко часа и след това да се остави черният дроб да си почине; Можете да достигнете 12 часа чернодробна почивка; Урсодезоксилната киселина и приносът на балансиран PN са много важни, като 60% от протеиновите калории се основават на въглехидрати и 40% от мазнините; дезактивацията на червата също е важна, особено в разширените черва и лекарството по избор е метронидазол; накрая, ранното ентерално хранене също играе важна роля.

Има класическо проучване на група италианци, публикувано през 1996 г., проведено при 6 деца на възраст между 2 и 5 години с продължителна ПН, при които е използвана урсодезоксилова киселина. Те са имали значителна холестаза, демонстрирана от нива на гама-глутамил-транспептидаза (GGT), и по-голямата част са били иктерични и с хепатоспленомегалия. В тази работа започнахме с 30 mg/kg/ден урсодезоксилна киселина, с която нивата на GGT се подобриха; При три деца е направен опит за спиране на лекарството и се наблюдава незабавно покачване на нивата на GGT. Това е едно от първите проучвания, които демонстрират полезността на това лекарство при PN (Фиг. 2).

Фигура 2. Холестазия и урсодезоксилна киселина (Гастроентерология 1996 (11); 716: 719)

Когато правите преглед на литературата, е много важно да анализирате смъртността и да направите валидирани и сериозни групи в заключенията си. В проучване, проведено при 80 деца със синдром на късото черво, с проследяване от повече от 15 години, е показано, че смъртността е свързана с нивата на билирубин и е установено ограничение от 2,5 mg; тоест поддържането на тези нива над 2,5 mg във времето представлява силен предиктор за смъртността.

В друго проучване се установява връзката между дължината на червата, измерена в проценти, и гестационната възраст, тъй като е различно да бъде 30 см при недоносено бебе, отколкото при 3-месечно бебе. В това проучване беше ясно забелязано, че процентът, по-малък от 10% от очаквания за обичайния им размер, също е предиктор за смъртността и, ако се добави фактът, че има холестазия, относителният риск от смърт е много по-висок (Фиг. 3).

Фигура 3. Връзка между преживяемостта при синдром на късото черво и нивата на билирубин (Spencer A, Naegea A, Ан, Surg 2005; 242: 403-412)

В същото проучване беше наблюдавано, че децата с по-малко от 10% размер на червата са по-склонни да удължат PN зависимостта и че липсата на илеоцекална клапа е определящ фактор за тази зависимост. Френска група постигна същите резултати, но без да изчислява процента на червата, но използвайки абсолютни стойности, като 40 cm като чревна граница. При деца с черва между 40 cm и 80 cm, независимо от наличието или отсъствието на илеоцекална клапа, няма разлика в PN, докато при деца с по-малко от 40 cm има значителна разлика, така че е важно да се прави всичко, което е възможно да се запази клапата по време на операция.

През 1989 г. в Чили беше проведена съвместна работа за запознаване с местната ситуация. По това време чревните атрезии и некротизиращият ентероколит имат подобна честота, докато днес ентероколитът е намалял, така че ситуацията в Чили е подобна на тази в европейските страни, където атрезията е най-честата причина.

В първата съвместна работа беше установено, че хранителната ситуация е много дефицитна, с ниска резултат z по отношение на ръст и възраст: средно -2 SD на 90 дни. Във връзка с това беше разработен интензивен протокол, който предвижда запазването на добър катетър, осигуряването на адекватна хранителна подкрепа и мерки за избягване на усложнения; благодарение на това, почти 10 години по-късно хранителната ситуация се е променила до такава степен, че днес тези деца са евтрофни по тегло и ръст.

Друг важен аспект е холестазията. В първия протокол, използван в страната, беше установено, че холестатичният компромис е чест: от 14 пациенти, половината имат жълтеница, хепатомегалия, повишен GGT и хипербилирубинемия; 4 от тях загинаха. С използването на по-добри катетри, по-добро управление на инфекцията, използване на урсодезоксилна киселина и циклизация, между 1996 и 2003 г. има само 6 деца с холестазия и това се проявява само като биохимичен индекс. GGT се променя горе-долу на 55 дни, почти всички имат благоприятна еволюция и 5 от 6 деца се нормализират. Следователно прилагането на този протокол означава подобрение както в холестатичния, така и в хранителния аспект.

Протокол от болница Сан Хуан де Диос

  • Хранене: централно общо NP, балансирано.
  • Венозен достъп: единичен катетър, за който трябва да се грижи внимателно.
  • Храносмилателни: измерване на загуби поради стома или изхождане, за изчисляване на вноските.
  • Профилактика на холестазия: циклизиране на PN; Урсодезоксилна киселина при всяко дете, което остава с PN повече от месец; обеззаразяване на храносмилателната система.
  • Инфекция: агресивно управление с антибиотици.

Този пълен текст е редактираната и преработена транскрипция на лекция, изнесена в Курсовите предизвикателства и възможности по гастроентерология и хранене, организирана от Чилийското дружество по педиатрия през дните 3, 4 и 5 май 2007 г. Режисьори: Д-р Силвия Круше и Д-р Франсиско Морага.

Изложител: Силвия Гуардия Борбонет [1]

Принадлежност:
[1] Болница Сан Хуан де Диос; Клиника Алемана, Сантяго, Чили

Цитат: Guardia S. Синдром на късото черво: изглед от храненето. Medwave 2007 юли; 7 (6): e3244 doi: 10.5867/medwave.2007.06.3244

Дата на публикуване: 1.7.2007 г.

Коментари (0)

Радваме се, че се интересувате от коментар на една от нашите статии. Вашият коментар ще бъде публикуван незабавно. Medwave обаче си запазва правото да го премахне по-късно, ако редакционното ръководство счита коментара ви за: обиден по какъвто и да е начин, без значение, тривиален, съдържа езикови грешки, съдържа политически харанги, е с търговска цел, съдържа данни от някой в ​​или предлага промени в управлението на пациентите, които не са публикувани преди това в рецензирано списание.

Все още няма коментари по тази статия.

За да коментирате, трябва да влезете

Medwave публикува HTML изгледи и PDF изтегляния на статия, заедно с други показатели в социалните медии.

Възможно е да има 48-часово закъснение при актуализиране на статистиката.