От д-р Амелия Алдана Мендоса
Хирург. Магистър по клинично хранене.

чревна

Характеризира се с набор от симптоми и признаци, генерирани от неадекватното усвояване на хранителните хранителни вещества от организма.

Произходът на картината на синдрома на чревна малабсорбция (AMS) може да бъде в процеса на усвояване на хранителни вещества или в последващото им усвояване от самата лигавица. Храносмилането се състои в разделянето на основните компоненти на храната на по-елементарни, които могат да бъдат усвоени от организма. След храносмилането се извършва абсорбция, набор от процеси, които позволяват на тези вещества да преминат през чревната лигавица, докато достигнат кръвния поток и лимфата, и са на разположение за метаболизма на тялото. Терминът малабсорбция се отнася до двата процеса взаимозаменяемо.

За да се разберат правилно механизмите и причините за SMA, неговите клинични последици и основните диагностични тестове, е необходимо да се знае физиологията на храносмилането и усвояването на всеки непосредствен принцип, минерални соли и витамини:

- Протеини: В западната диета те представляват приблизително 10 до 15% от приетите калории. Неговата основна функция е структурна и ензимна. Процесът на храносмилане започва с действието на пепсин; впоследствие панкреатичните ензими действат на нивото на дванадесетопръстника и йеюнума, сред които се откроява трипсин, който активира останалите ензими (химотрипсин, карбоксиполипептидаза и проеластаза) и превръща протеините в малки полипептиди. Тези протеини, частично усвоени, претърпяват действието на пептидазите, които покриват ворсите, като по този начин приключват храносмилането. Абсорбцията на тези малки пептиди и дипептиди в ентероцита се осъществява чрез активен котранспорт, свързан с натрий. Веднъж попаднали в клетката, те се трансформират в аминокиселини и преминават в кръвния поток. Протеиновата малабсорбция споделя няколко механизма с този на мазнините.

- Въглехидрати: Те представляват най-важният източник на енергия в човешката диета (около 45% от приетите калории) и са от съществено значение за клетъчния енергиен метаболизъм и като бърз енергиен резерв под формата на гликоген. Неговото храносмилане се инициира от действието на слюнчената амилаза, която трансформира нишестето в дизахариди (малтоза) или глюкозни полимери. По-късно, на нивото на дванадесетопръстника и в йеюнума, храносмилането завършва много бързо благодарение на мощното действие на амилазата на панкреаса. И накрая, олигозахаридите и дизахаридите, които остават да бъдат усвоени, се хидролизират от ензимите, които покриват ворсите на ентероцитите, сред които лактазата трябва да бъде подчертана поради нейното клинично значение. След като монозахаридите се освободят, те преминават плазмената мембрана чрез активен транспорт и навлизат в кръвта. Малабсорбцията на въглехидрати се дължи основно на два механизма (глобално намаляване на абсорбиращата повърхност и промяна на полизахаридната хидролиза).

- Витамини: Те са органични съединения, необходими в малки количества за метаболизма и не се синтезират от нашите клетки.

Мастноразтворими витамини: Механизмът му на усвояване е свързан с този на мазнините, поради което е от съществено значение за правилната панкреатична и жлъчна секреция; то се провежда в първата половина на тънките черва. Следователно, промяна в който и да е от механизмите, описани за усвояване на мазнините, или също обширно засягане на лигавицата може да причини дефицита му.

Водоразтворими витамини: По принцип те се абсорбират в проксималната част на тънките черва, като по същество зависят от целостта на лигавицата. Сред тях се откроява фолиевата киселина (от съществено значение за синтеза на ДНК и чийто дефицит причинява макроцитна анемия). Дефицитът обикновено се причинява от нисък прием, въпреки че в някои ситуации, като алкохолизъм, механизмът е смесен (нисък прием и намалена абсорбция).

- Минерали и микроелементи: Най-важните минерали за хората са калций, магнезий, желязо и цинк. Всички те се абсорбират в тънките черва, за предпочитане в проксималните области. Следователно асимилацията му намалява при големи увреждания на лигавицата (цьолиакия).

Има различни причини за SMA; Открояват се тези с механичен произход (гастректомии, стомашно-чревни анастомози, амилоидна гастропатия, автономна невропатия); екзокринна панкреатична недостатъчност (хроничен панкреатит, панкреатектомии, муковисцидоза, синдром на Zollinger Ellison, орлистат, надбъбречна недостатъчност); дефицит на жлъчна сол (бактериален свръхрастеж, тежка хепатоцелуларна недостатъчност, хронична холестаза, хроничен илеит, широка илеална резекция); лезии на чревната стена (цьолиакия, тропическа спру, болест на Уипъл, синдром на късото черво, лактазна недостатъчност, лямблиоза, радикален ентерит, чревна амилоидоза, еозинофилен ентерит, мастоцитоза, агамаглобулинемия). Както и съдови и лимфни причини: чревен лимфангит, застойна сърдечна недостатъчност, чревна туберкулоза, хронична мезентериална недостатъчност, чревен лимфом.

Понастоящем класическата SMA (стеаторея, загуба на тегло, раздуване на корема и недохранване) не е обичайното представяне, като изолирани лабораторни аномалии или неспецифични симптоми са по-чести.

Симптомите се дължат на хранителни дефицити и прояви, причинени от непосредствените неабсорбирани принципи, които остават в чревния лумен. Следователно различните възможни клинични картини са много различни, също в зависимост от степента на малабсорбция и нейната по-голяма или по-малка специфичност.

Тъй като клиничната картина може да бъде толкова широка, за да се постави правилната диагноза, е необходима изчерпателна анамнеза, в която се изследват следните области: фамилна анамнеза, хирургична история, токсични навици, обичайни лекарства, имунодефицити, пътувания до тропически райони, свързани системни заболявания и тиреотоксикоза.

Има голямо разнообразие от диагностични тестове, в зависимост от лошо усвоените хранителни вещества, например за мазнини, тест на Van Kamer, тест за дишане на С-триглицериди или фекална еластаза; за въглехидрати D-ксилозен тест, лактозен дихателен тест и определяне на рН на фекалиите; за жлъчни соли, тест за селенов таурохолат (тест SeHCAT) и терапевтичен тест с холестирамин; за витамин В12 тестът на Шилинг. По отношение на малабсорбцията на протеини не се провеждат диагностични изследвания и използването му е запазено за изследвания.

В допълнение към горното, могат да се извършват ендоскопски изследвания, които позволяват директно зрение на лигавицата и вземане на биопсия (от съществено значение при диагностицирането на някои специфични заболявания), както и рентгенологични изследвания (ултразвук, КТ и абдоминален магнитен резонанс), които са полезни за оценка на морфологичните промени (особено хроничен панкреатит).

Етиологичното лечение е специфично за всяко заболяване и в много случаи подкрепата на експерта по хранене е от съществено значение. Важно е да спрете храни, които са източници на лактоза и захароза. Ако има хранителна алергия, хранителният алерген трябва да бъде премахнат както от очевидни, така и от скрити източници.

Когато пациентът има фекална еластаза, лечението изисква множество лекарства, но предимно добавки с панкреатични ензими, а диетата е основният стълб за благоприятното му развитие. Ако се документира свръхрастеж на бактерии, той може да бъде лекуван с метронидазол и пробиотици. При инфекциозна и паразитна диария се използват съответно антибиотици и антипаразити. Секреторната диария поради деконюгация на жлъчните соли изисква медицинско лечение с анионообменни смоли (холестирамин). Накрая целиакия изисква диета без глутен.

Терапевтичният подход към пациенти със SMA е пример за цялостно управление (предимно медицинско и хранително). Прогнозата ще зависи от етиологията, времето на развитие на болестта, диагнозата и ранното лечение.