Въведение

Синдромът на тризомия 18 или синдромът на Едуардс е полималформативен, произведен от съществуването на три хромозоми 18. Пълният генотип се среща в 95% от случаите, или чрез недисюнкция, или чрез транслокация, въпреки че непълен генотип е описан и в 5% от случаите, той може да бъде мозайка или частична тризомия [1]. Тризомията 18 е второто най-често срещано автозомно хромозомно заболяване след синдрома на Даун или тризомия 21. Предполагаемото разпространение в световен мащаб е 1 на 6 000 до 8 000 новородени и честотата му се увеличава при възрастни майки [2].

вроден

Пациентите с тризомия 18 имат висока смъртност от момента на раждането и с напредването на времето по-малък е шансът за оцеляване, главно поради вроденото им сърдечно заболяване. Само 5 до 10% от пациентите надвишават първата година от живота. Малко случаи на оцеляване са докладвани в литературата след пет години [3], тъй като е доказано, че от тези, които успяват да оцелеят над една година от живота, само до 12% представят оцеляването на тази възраст [2], [3].

Диагнозата тризомия 18 може да бъде поставена пренатално чрез подробен ултразвук, откриващ анатомични малформации. Възможно е също да се направи чрез тестове за амниоцентеза или кордоцентеза, за кариотипиране или флуоресцентна хибридизация. на място (на английски Флуоресценция in situ хибридизация, РИБИ) [4]. След раждането се диагностицира чрез кариотип G-лента на периферна кръв [5], [6]. Ранната диагностика включва също хормонални определяния, преди провеждането на инвазивни проучвания [7].

Представяме случая на пациент с диагноза тризомия 18 с преживяемост по-голяма от пет години, което е рядко в сравнение с това, съобщено в литературата, в допълнение към съвместното присъствие на тежко вродено сърдечно заболяване и множество типични и атипични прояви на синдрома . Целта е да се предостави информация за познаването на тази тризомия по отношение на фенотипните характеристики и оцеляването на пациента, което е от значение в областта на генетиката, важен аспект за установяване на правилни диагностично-терапевтични действия.

Доклад за случая

Осемгодишна пациентка от Перейра, Колумбия. Тя е дъщеря на родители, които не са роднини, на възраст 36 години за майката и 35 години за бащата по време на бременността. Пациентът е продукт на шестата бременност, тъй като първите две бременности завършват със спонтанен аборт и от третата до петата те са в нормален ход, без хромосомопатии. Майката е присъствала на общо седем пренатални прегледа, е имала донос в срок от 39 седмици, не е получила допълнителни консултации относно сексуалното и репродуктивното здраве или консултациите преди зачеването.

През годините преди консултацията пациентката е получила интердисциплинарно управление от педиатрията, храненето, кардиологията, ортопедията и генетиката, с ограничено развитие в нейното развитие. Клиничните данни на този доклад са събрани ретроспективно от проследяване и контролна консултация от нов педиатър, поради основната му патология (тризомия 18), през 2020 г.

При физически преглед той представи следните антропометрични измервания: височина 99 сантиметра, тегло 12 килограма, индекс на телесна маса 12,2 килограма на квадратен метър, с диагноза хронично тежко протеиново-калорично недохранване поради факта, че през целия си живот той поддържа в по-ниски процентили за възрастта, въпреки предишни лечения с хранителни добавки.

По отношение на фенотипните находки бяха открити хипертелоризъм, плагиоцефалия, микрогнатия с ниски имплантационни върхове (фигура 1), небцова цепнатина и тясна небцова дъга (фигура 2), вежди, пълни със синофрис, хипертрихоза (фигура 3), носни проходи на фоса хипоплазия, къса шия, сколиоза, вродена двустранна дислокация на тазобедрената става с ограничение на абдукция и флексия по-голяма от 90 градуса, ляво стъпало и дясно талус-валгусно стъпало с подчертана мускулна атрофия (Фигура 4), ръце с отклонение на лакътната кост с втори и пети пръст, насложени на третия и четвъртия и дигитален клуб (фигура 5), ретракции в коленете и глезените, хипертрихоза, хипотония и централна цианоза. При сърдечна аускултация е намерен 4/6 средно-систоличен шум във всички аускултативни огнища.

При скринингов ултразвук, извършен на 12-та седмица, е открит плод с кистозен вид, септиран на нивото на шията, генерализиран оток на стъпалото, перикарден излив, вероятен интервентрикуларен септален дефект на нивото на кръста на сърцето. Регургирането е установено при трикуспидален доплер ултразвук и върху ductus venosus, обратен поток. Освен това е установена повишена нухална прозрачност. Изискана е биопсия на хорионни вили преди 14 седмица или амниоцентеза от 16 седмица. Кариотипът на амниотични и фетални течности е извършен, използвайки техника на флуоресцентна хибридизация на място, с резултат 47 XX + 18 във всички анализирани митози, клинично съвместими с тризомия 18.

Извършен е подробен ултразвук, където са привлечени вниманието тръбни кости на възраст между 3 и 4 седмици, по-малки за гестационна възраст, и изчислено тегло на плода под 3-тия перцентил. свързана с тяга на аортата, очевидно нормален изходен тракт на дясната камера. В крайниците се наблюдава ъглова стойка по отношение на краката. Освен това бяха открити мегацистерна магна и полихидрамнион.

При раждането си тя представи фенотипна картина и малформации, съвместими с тризомия 18. Тъй като пациентът е оцелял повече от три месеца, беше необходимо да се установи дали тризомията е свободна или в мозайка. За това е поискано цитогенетично проучване с R-лента в периферна кръв, за да се определи кариотип с резултат 47 XX + 18 в брой от 20 метафази, т.е. свободна тризомия 18. Цитогенетичният анализ е извършен на родителите и е открит мозаицизъм при майката 46 XX/47 XXX.

Тетралогията на Fallot е идентифицирана от раждането, за която той е останал с нива на насищане с кислород не надвишаващи 80%. Ехокардиограмата открива вентрикуларен и предсърден септален дефект, 45% яздене на аортата, обратен патентен отвор на овале, тежка стеноза на белодробна клапа с максимален градиент от 77 милиметра живак и разширен ствол на белодробната артерия. Със затварянето на артериалния канал след третия месец от живота, през първата година той имаше пет проследявания от детска кардиология. Пациентът използва домашен кислород 24 часа в денонощието през първите три месеца. На втората година от живота, кардиомегалия се наблюдава на рентгенография на гръдния кош (Фигура 6).

На седем месечна възраст е описан двустранен еквиноварус, кавусна деформация, свързана със заболяване на меките тъкани. Снимките на таза са направени, както е показано на Фигура 7. На 11-месечна възраст е посочен гипс за почивка с коляно, огънат на 80 градуса, след което е установено подобрение на адукта на предния крак от 20 градуса. На 17 месеца му е предписана шина Денис Браун. На пет години прогресията се идентифицира с подвижност на бедрата с флексия до 90 градуса и отвличане от 10 градуса с кифоза в гръдно-лумбалния кръстовище. В резултат се стига до заключението, че пациентът има паралитична дислокация на бедрата, сколиоза и деформация на двата крака, които не изискват хирургическа намеса.

Тежката централна хипотония е документирана от раждането и психомоторната изостаналост вследствие на хронична хипоксия поради сложни сърдечни заболявания от първите месеци от живота. Чрез трансфонтанеларен ултразвук на тримесечна възраст се наблюдава вертикализация на челните рога и вероятни признаци на дисгенезия на мозолистото тяло, без други изменения на средната линия или хеморагично участие. Изследването на мозъчния магнитен резонанс от две години съобщава за нормално вътречерепно съдържание. Идентифицирани са обаче промени, типични за хронична хипоксия, изразена церебрална кортикална атрофия на двустранно фронтотемпорално ниво и забавено миелинизиране, очаквано за възрастта.

По време на писането на този доклад пациентът не произнася срички, тя издава само звуци и нейният социален отговор е чрез усмивка, тя държи главата си, тя не прави движения на изместване. Физическият преглед разкрива загуба на слуха вляво, разбирайки прости команди, без контрол на сфинктера.

Към датата на това проучване пациентът е на осем години, не е имал гърчове и е под медицинско ръководство, тъй като се счита, че тя не е била кандидат за сърдечно-съдова хирургия поради лошата си прогноза за живота. Бъбречни или храносмилателни малформации не са документирани при ултразвукови изследвания.

За публикуването на клиничния случай е получено информирано съгласие от родителите на пациента.

Дискусия

Литературата съобщава, че повечето плодове с тризомия 18 прогресират до смърт. Ако оцелеят до раждането си, повечето ще умрат през първата година от живота [8]. Момичетата-носителки биха имали по-голяма вероятност за оцеляване за по-дълги периоди, главно тези с хромозомни дефекти поради мозаицизъм [9]. Въпреки че има данни за дългосрочно оцеляване, то не е документирано в проучвания на популациите, а в доклади за случаи. Въпреки това трябва да се има предвид, че тези пациенти имат висока степен на зависимост и тежка психомоторна изостаналост [10], [11], [12], [13].

По-висока вероятност за смъртност е отчетена през първата седмица от живота, като е по-висока в някои страни като Израел и Аржентина [14], [15]. Повечето от тези бебета са родени недоносени и най-продължителната преживяемост е постигната до 39 дни с медиана от два дни [14], [15].

В проучване на популацията в Съединените щати е установено, че 5-годишната преживяемост е 12%, а тези, които са преживели първата година от живота, са по-склонни да оцелеят до 5 години. Условията, свързани с най-висока преживяемост, са женски пол, доносени раждания и деца на неиспански майки черни [16]. В друго проучване, при което група ангажирани неонатолози са изследвани по отношение на пренаталната диагноза тризомия 18, мнозинството се съгласява с минимална преживяемост от една седмица и максимум една година, където най-добрата неврологична прогноза ще бъде дълбоко умствено изоставане и че предлагат само палиативни грижи [17], [18].

Основните усложнения, които причиняват смъртност, са сърдечни заболявания, централна апнея и дихателна недостатъчност [19], [20]. Поради тази причина оцеляването на тази осемгодишна пациентка е поразително, тъй като тя представя тежко вродено сърдечно заболяване, което е рядко при пациенти с тризомия 18, освен че не е оперирана и има предвид, че по-малко от 4% от случаите оцеляват след една година от живота [2], [9]. Управлението на тези пациенти през целия им живот включва инвазивни мерки като кардиопулмонална реанимация за техните съществуващи състояния, ентерално хранене, използване на кислород и коригиращи операции за неврологични или стомашно-чревни дефекти, главно [21].

Основните описани фенотипни дефекти са изпъкнали тилчета, тесен бифронтален диаметър, ниско поставени уши, палпебрални цепнатини, тесен орален отвор и небцевата дъга, микрогнатия и хирзутизъм; от които този пациент представи повечето от тях. Идентифицираните при пациента плагиоцефалия и хипоплазия на ноздрите не са ясно описани в литературата. От находките на ниво череп, наред с други, хипертелоризъм и цепнатина на небцето; и двете идентифицирани при пациента [2], [9].

В сърдечно-съдовата система има чести прояви като открит артериален дуктус и дефекти на предсърдната и камерната прегради. По отношение на умерено честите прояви има дефекти на аортната и белодробната клапа или белодробна стеноза. По-рядко се наблюдават аномалии на коронарните артерии, тетралогия на Fallot, декстрокардия и коарктация на аортата, представящи при момичето диагнозата тетралогия на Fallot от раждането, състояние, което е налице при по-малко от 10% [2], [9].

На коремно-тазово ниво малформациите включват пъпна или ингвинална херния, омфалоцеле, дивертикул на Мекел, атрезия на хранопровода, неперфориран анус, ектопичен бъбрек, двоен уретер, тумор на Вилмс или поликистозен бъбрек, състояния, които не се проявяват най-малко [2], [9] ].

Съобщава се, че 50% показват позиционни деформации на стъпалото. Сколиозата е често срещана при по-големите деца и може да прогресира на възраст между пет и 10 години. Вродената дислокация на тазобедрената става е описана в таза, което представлява рядко състояние и присъства в този случай. Други съобщени малформации включват слети прешлени, пектус екскаватум, синдактилия на третия и четвъртия пръст на ръцете и краката, къса шия, сколиоза, лакътна или радиална девиация и стъпало. Съобщеният случай представя последните четири, в допълнение към дигиталните клубове, които не са споменати в литературата [2], [9].

Пациентите с тризомия 18 са по-склонни да оцелеят, ако се подложат на сърдечна операция [21], [22]. В проучването на Cooper et al., Беше показано, че сърдечната хирургия е свързана с по-добра преживяемост при пациенти с тризомия 18 (Отношение на шансовете: 0,2; р = 0,02) [23]; лечението обаче трябва да бъде индивидуализирано за всеки пациент [24]. При този пациент не се препоръчва да се извършва сърдечна процедура или операция поради лошата прогноза, като се вземат предвид както риск-ползата, така и етичните аспекти и информираното съгласие. От друга страна, кислородната терапия за симптоматично лечение на сърдечна недостатъчност се прилага на пациента само през първите месеци от живота.

Пациентите с тризомия 18 представят гърчове в повече от 50% от случаите, обикновено през първата година от живота [25], [26], [27], [28]. Неврологично са описани и оскъдна миелинизация, хидроцефалия, дефекти на мозолистото тяло и мегацистерна магна. Констатациите, представени в този случай, са последните две, в допълнение към хипотонията, състояние, което не се съобщава в литературата [2], [9], което обикновено описва хипертония, придружаваща този синдром [6].

Честотата на груби аномалии, открити сонографски при плодовете с тризомия 18, варира в зависимост от гестационната възраст и тяхната поява варира от 53% до 17,5 гестационна седмица и 67% от 17,5 до 24 седмици [31]. Нухалното засягане, дължащо се на повишена прозрачност (през първия триместър) или гънката (през втория) е най-надеждният и широко използван ултразвуков маркер на тризомиите. В този клиничен случай е установено повишаване на нухалната полупрозрачност в ранния ултразвук. По отношение на кистозния аспект на плода, най-честата промяна са хигромите, открити през първия триместър, които са свързани с тризомия, докато през втория триместър това често е свързано с монозомия X [31], [32], [33 ]. Друг чест маркер при тризомиите са промените в носната кост [31], при ултразвук през първия триместър на пациента тази структура е посочена като нормална. Установено е, че липсата на носна кост при тризомия 18 варира от 53% до 60% [34].

Във връзка с характеристиките на Доплер са идентифицирани обратен венозен поток и трикуспидална регургитация. Честотата на тези дефекти е 58 и 33,3% при пациенти с тризомия 18, съответно [34], [35], [36]. При детайлен ултразвук от втория триместър пациентът е имал приблизително тегло на плода под 3-тия процентил.Проучванията са установили анеуплоидия при 20% от малките за гестационна възраст плодове [37], [38].

Други аномалии, идентифицирани при ултразвук, включват киста на хороидеен сплит, дефекти на невралната тръба, вентрикуломегалия, череп с форма на ягода, мултисистемни дефекти (лицеви, сърдечно-съдови, стомашно-чревни, урогенитални), двусъдова пъпна връв, аномалии на крайниците, анормална цистерна магна, отсъстващо тяло на корпуса или церебеларна хипоплазия и полихидрамнион [32]. От горното, пациентът представи последните четири при пренатален скрининг.

И накрая, трябва да се отбележи, че момичето живее и с двамата си родители и това са нейните постоянни болногледачи от раждането, тъй като пациентът е напълно зависим от основните дейности в ежедневието и е доказано, че има адекватна мрежа за подкрепа на семейството.

Заключения

Съобщава се за случай на 8-годишна пациентка с диагноза тризомия 18 и тежко вродено сърдечно заболяване, като се има предвид, че малко доклади показват доказателства за оцеляване над 5 години, особено ако е свързано със сърдечни малформации, които са тежки и редки.

В допълнение, той представи прояви, които не са описани в литературата, като плагиоцефалия, хипоплазия на носните проходи, клабиране и хипотония. Като се има предвид, че това състояние е рядко и има нетипично представяне, описанието му е необходимо. Комплексният подход към тези пациенти изисква интервенция с няколко медицински специалности и консултирането и консултирането за родителите трябва да се извършва индивидуално, като се вземат предвид прогнозата и усложненията на пациента.

Класове

Допринасящи роли
VLR - EGM: концептуализация, методология, изследване, подготовка на ръкопис. VGZ - FAB: методология, изследване, преглед и редакция на ръкописа, визуализация.

Конфликт на интереси
Авторите попълниха декларацията за конфликт на интереси на ICMJE и заявиха, че не са получили средства за попълването на тази статия; те нямат финансови взаимоотношения с организации, които могат да проявяват интерес към статията, публикувана през последните три години, и нямат други взаимоотношения или дейности, които могат да повлияят на публикуването на статията. Формулярите могат да бъдат поискани, като се свържете с отговорния автор или с Редакционния комитет на списанието.

Финансиране
Авторите не са получили никакъв вид финансиране в тази работа.

Етични съображения
Информираното съгласие, поискано от Medwave За публикуването на този доклад за случая, включително показаните изображения, той е подписан от настойника на пациента. Авторите декларират, че неприкосновеността на личния живот на пациента е била спазена съгласно нормите на CIOMS, по отношение на поверителността на събраните данни. Копие от информираното съгласие беше изпратено до редакционната посока на списанието.