Пространства от имена
Действия на страницата
Синдром на пилорна обструкция. Набор от симптоми и признаци, които се появяват, когато е имало пълна или частична обструкция на пилорната област.
Обобщение
- 1 Концепция
- 2 Етиология
- 3 По-рядко срещани причини
- 4 Клинична картина
- 5 Физически преглед на корема
- 6 Диагностика
- 7 Източник
Концепция
Синдром на пилорна обструкция или просто пилорен синдром, се нарича набор от симптоми и признаци, които се появяват, когато е имало пълна или частична обструкция на пилорната област, което води до затруднено изпразване на стомаха и последващо задържане на съдържанието му.
Под пилоричната област се разбира не само самият пилор, където причината за запушването почти никога не се утаява, но и юкстапилорната част на стомашния антрум и дванадесетопръстника и цялата първа част от последния.
Поради тази причина има някои автори, които смятат името на юкстапилорната обструкция или стеноза за по-подходящо.
Етиология
Първата причина за пилорен синдром е гастродуоденалната пептична язва. Тази язва може да се уталожи, както ще се разбере от демаркацията на пилорната област, посочена по-горе: в дванадесетопръстника, в юкстапилорната част на стомаха и в пилорния канал.
Най-честата локализация е дуоденалната, тъй като язвата на дванадесетопръстника е причина за 95% от случаите на пилорен синдром като цяло. Другите места на язвата, стомашният юстапилорен и пилоричният, както се вижда, много рядко са причина за синдрома. След пептична язва като етиология на пилорния синдром, тя се следва по ред на честота от рак на стомаха, разположен в антропилорната област, което създава важен диференциално-диагностичен проблем с този, причинен от предходния обект.
По-редки причини
Те са доброкачествени тумори на стомаха: растящи и уксапилорични лейомиоми и полипи или педункулирани аденоми, които растат близо до пилора, чиито педикули са достатъчно дълги, за да могат да пролабират през него.
Много по-редки и дори редки причини са: рак на главата на панкреаса, пръстеновидния панкреас (което е вродена аномалия); блокирането на камъни в жлъчката в пилора, преминали в стомаха чрез холецистогастрална вътрешна жлъчна фистула; трихобезоари и фитобезоари, тумори на дванадесетопръстника, аортомезентериално съдово въздействие или компресия на дванадесетопръстника и пилорна хипертрофия на възрастни.
Клинична картина
Синдромът на пилорна обструкция, независимо от причината, се дължи на набор от симптоми и признаци, които се появяват редовно в тези случаи.
Наличието и интензивността на симптомите и признаците, които са компоненти на този синдром, след като бъдат установени, ще зависят от еволюционната фаза, в която се намира процесът, в момента, в който пациентът отиде в лекарския кабинет.
Описани са 2 фази: начална, компенсирана или борба и крайна, декомпенсирана или стомашна атония.
- В първата фаза. Към първоначалната, съществуващата непълна органична обструкция се присъединява възпалителен компонент със съответния оток и спазматичен компонент.
В тази фаза пациентът проявява, след поглъщане на храна, чувство за пълнота на стомаха, аерогастрия и болезнен дискомфорт в епигастриума, като усещане за свиване или стомашни крампи, първоначално с малка интензивност, но в по-късен етап интензивно, като последица енергична перисталтика, с която стомахът се опитва да преодолее препятствието и да постигне неговата евакуация.
Пациентът обикновено има гадене или повръщане. Повръщането в този начален стадий на синдрома е ранно след хранене, съдържа жлъчка и може да съдържа част от изядената храна; когато се появи, намалява болезнен дискомфорт и усещане за стомашна пълнота, така че понякога пациентът го кара да се облекчи.
Физически преглед на корема
Знакът за стомашен нокаут може да се види в две трети от случаите и когато е налице, когато пациентът гладува или повече от 3 часа след последното поглъщане на храна, той има голямо значение за диагностицирането на синдром на пилорна обструкция.
Този признак се доказва чрез прилагане на стетоскопа или чрез привеждане на ухото към епигастриума, като същевременно внимателно, но внезапно се разклаща коремът, като в случаите, когато е положителен, се отбелязва типичният изпръскващ звук, произведен от задържано стомашно съдържание.
Другите 2 знака, които могат да присъстват в тази първа еволюционна фаза, са: знакът на Кусмаул, който се състои в оценяването на перисталтичните вълни, видими под коремната стена, които се движат отгоре надолу и отляво надясно, следвайки траекторията на стомаха от очното дъно до пилора; и знакът Бувере, който е палпаторното усещане на тези перисталтични вълни, които периодично повдигат в своята прогресия изследващата ръка.
В тази първа фаза от еволюцията на пилорния синдром храната все още може да премине в червата, макар и късно, и пациентът може да запази хранителния си статус повече или по-малко стабилен.
- Във втората фаза. Късната, декомпенсирана или стомашна атония; при които стенозата вече е напреднала, е пълна или почти пълна, клиничните прояви са различни и много по-забележими. Болката изчезва, тъй като стомахът вече е загубил своята съкратителна сила, поради изтощаването на мускулите му в борбата срещу препятствието на дуоденалната пилорна област в началната фаза.
Усещането за пълнота и тежест се запазва в епигастриума, вече по-интензивен и непрекъснат, поради големия размер, който стомахът достига и големия размер на съдържанието му. Стомашният нокдаун е очевиден и прословут, знаците Кусмаул и Бувере не се оценяват, известността, произведена от разтегнатия стомах, може да се види при инспекция на корема, особено ако коремната стена е тънка.
Повръщането се повтаря и по-късно във връзка с храненето и често се появява в късния следобед или вечер. Това е задържащо повръщане, с остатъци от храна, ферментирало, с кисел или гнилостен мирис, а също така има 2 характеристики, които са най-забележителни: не съдържа жлъчка и съдържа храна, изядена много часове и дори няколко дни преди това да се случи.
Това присъствие в повърнатата храна, погълната дни преди това, се дължи на факта, че стомахът, вече атоничен, се превръща в голям резервоар, който постъпва голямо количество храна вътре, увеличавайки се с увеличаването на разширяването му, което се натрупва във вътрешността му, защото в това фаза те вече не могат да преминат към останалата част на храносмилателния тракт или само малко количество от тях.
В резултат на това пациентът постепенно се недохранва, представя загуба на тегло, астения, анорексия и изразен запек и коремът се изкопава. В напреднали случаи пациентът представя жажда, сух и покрит език и олигурия като проява на дехидратация поради големите загуби на вода, причинени от продължително повръщане; и нарушения на електролитния и киселинно-алкалния баланс поради масивната загуба на водород и хлор и в по-малка степен на калий. Може да се появи повече или по-малко изразена дехидратация и хипохлоремична алкалоза с повече или по-тежка хипокалиемия; в зависимост от продължителността на времето пациентът остава, без да се подложи на подходящо коригиращо лечение.
Диагноза
Положителната диагноза на синдрома на пилорна обструкция е изключително клинична и се дава от набора от симптоми и признаци, споменати по-горе. Тъй като клиничната картина на този обект е толкова характерна, тази диагноза рядко създава затруднения и може да бъде направена перфектно на ниво първично здравно обслужване от семейния лекар или специалиста по MGI.
Важното е етиологичната или диференциална диагноза на вече споменатите различни причини, които могат да я произведат; и преди всичко, диференциалната диагноза между пилорен синдром, дължащ се на язва (дуоденална или стомашна) и пилорен синдром поради рак на стомаха, придобива най-голямо значение; Това е фундаментално важно, защото ако по погрешка пилорен синдром, дължащ се на рак, се диагностицира като пилорен синдром, дължащ се на язва и на пациента се дава повече или по-малко консервативно лечение, което съответства на язвата, а не на агресивното лечение, с онкологични критерии, съответстващи до рак, резултатът ще бъде пагубен. Диагнозата на тези състояния, както при всяка друга болест, се основава на: анамнеза, предразполагащи фактори или рискови фактори; клинична картина и допълнителни тестове.
Клиничната картина на пилорен синдром, причинен от злокачествен тумор в антропилорната област на стомаха, е много подобна на пилорния синдром, причинен от гастродуоденална пептична язва. Има обаче някои елементи на преценка, които могат да направляват неопластичната етиология:
- Няма история на предишната диагноза на язвата, нито типичните симптоми на това заболяване се откриват в анамнезата.
- Синдромът е по-бърза инсталация.
- Повръщането обикновено не е толкова забележимо, както при етиологията на язвата, по отношение на честотата и големината.
- Обикновено се среща при възрастни хора.
Тези елементи, които могат да насочат към една или друга от тези 2 причини за синдром на пилорна обструкция, не са определящи, тъй като, от една страна, въпреки че е рядко, има пациенти, които могат да представят пилорния синдром поради язва, без преди това представиха типична или ясно предполагаща картина на язвена болест; и много от тях представят този синдром на по-късна възраст от тази, при която обикновено се появява неусложнена пептична язва (което е 3-то и 4-то десетилетие от живота), тъй като този синдром е късно усложнение, което обикновено се появява след дълъг период от еволюция; и, от друга страна, някои пациенти с рак на стомаха може първоначално да са проявили симптоми, предполагащи пептична язва, преди да проявят клиничната картина на пилорен синдром.