ДНЕС КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ
Синдром на пилорна обструкция
F. T. J. 45-годишен мъж със значителна история на алкохолизъм, тютюнопушене и лошо хранене. дата на проучване: юни/1957 г., болница General de México.
Състояние с 5-годишна еволюция, с периоди на постпрандиално повръщане без характеристики, което се подобрява с неуточнени лекарства. Тези периоди постепенно се увеличават, докато през последните 3 месеца картината е постоянна: повръщане веднага след приемане на храна, с горчив вкус, жълтеникав цвят и с наличие на слуз. Лека епигастрална болка, която се увеличава с приема на храна и намалява с повръщане. Загубата на тегло е важна, но не е количествено определена. Общият вид на пациента е напреднал недохранване: значителна загуба на тегло, бледност, суха кожа и признаци на анемия и дехидратация.
Диагноза за прием: синдром на пилорна стеноза поради вероятна пептична язва.
Първоначалните изследвания показват: Еритроцити 3 200 000, Hb 11,2, Ht 43, положителен серолют, урея 45,3 mg.%, Ac. Урик 5,0 mg%, Урина без данни, които представляват интерес. Тест за стомашен сок: кръв ++++, слуз ++++, ак. Без млечна, 0,0 свободна киселинност във всички проби; обща киселинност: 0,51 на гладно, при 20 ’= 0,29, при 40’ = 0,18 и обем 45, 25 и 1º c.c. съответно; жлъчка не. Копропаразитоскопски: множество яйца на анкилостоми.
Рентгенологично изследване: серия от горната част на стомашно-чревния тракт: Малък стомах, голямата кривина е твърда и неправилна, по-малката кривина също е твърда и се появява голям дефект на пълнене в антрума, който възпрепятства изпразването. Рентгенографско заключение: Инфилтриращ рак с тежка пилорна обструкция.
Еволюция: Управлява се с кръвопреливане, парентерално хранене, мека диета до толерантност и симптоматично лечение. Пациентът подобрява общото си състояние и се оперира.
Предоперативна диагноза: Инфилтриращ рак на пилорния антрум. Хирургическа интервенция: тотална гастректомия и спленектомия.
Следоперативна диагноза: Инфилтриращ рак на пилорния антрум с метастази в оменталните, хилума на далака и периаортните възли.
Хистопатологична диагноза: Хроничен гастрит.
ЕКСПЕРТНО МНЕНИЕ
Д-р Луис Мартин-Абреу
Историята на 5-годишната еволюция при алкохолик и недохранван индивид, с чести периоди на рецидив, като последният очевидно е картина на необратима пилорна обструкция, с рентгенографско изследване като показаното и данните за анемия и анахлорхидрия ни принуждава преглед на 3 основни въпроса: хроничен гастрит, препилорна язва и рак на стомаха.
Клиничната картина, която показва нашият пациент, е типична картина на дълготрайна пилорна стеноза, която го е довела до сериозно състояние на недохранване и електролитни промени в резултат на загуби вследствие на постоянно повръщане, така че ще започнем нашия коментар, като припомним основните аспекти на проблем.
Етиопатогенеза на пилорна стеноза
Пилорната стеноза е обструктивен синдром, който предотвратява свободния транзит на стомашно съдържимо. Причините му са различни, но всички имат механичен механизъм. Тези причини могат да бъдат класифицирани в три вида:
1- Интралуминали: Чужди тела (безоари, монети, кости и др.), Елементи, произведени от самия организъм, като перкулирани стомашни полипи и наранявания на лигавицата, покриващи пилоричния канал: извънматочната панкреас, новообразувания и пептична язва.
2- урал: Мускулни разстройства поради хипертрофия, хиперплазия, хипертония или спазъм, които свиват пилоричния канал. Други елементи от хистологичен произход могат, поради пролиферацията, да възпрепятстват функцията на канала, тази група включва пилорна хипертрофия на бебета и възрастни и доброкачествени или злокачествени париетални новообразувания от мускулен, мастен, съдов или лимфен произход.
3- Екстралуминален: Всички онези причини, които чрез компресия, усукване или сцепление са способни да блокират пилоричния лумен (новообразувания, перитонеални фланци и стомашен волвулус).
Патофизиология и клинична картина
В случай на възрастен пациент, ние ще се ограничим да коментираме само съответния. Достатъчно е да запомните, че стомахът е еластичен кух вискус и неговите функции са двигателни, секреторни и резервоарни функции, за да се разберат събитията, които се случват в случай на механично запушване на изпразването му:
1. проксимално разширение, намален поток и последващият застой, който благоприятства бактериалната пролиферация, ферментация и гниене.
2. Натрупване на секрет и храна.
3. Повишена честота, интензивност и продължителност на двигателната активност.
4. Гастроезофагеален рефлукс на съдържанието.
5. Недохранване.
Изключителните клинични данни, в допълнение към тези, съответстващи на хранителния статус, са провокираното повръщане и знанието на пациента, който открива, че течните и меки храни се използват по-добре, болката, която успокоява с повръщане, в която има ядената храна няколко часа преди и дори с лоша миризма поради разлагане. При физикален преглед характерният признак е видима стомашна перисталтика (разбира се, само при много слаби пациенти) рефлекс, който може да бъде предизвикан от перкусионен вляво от епигастриума. Лабораторните данни се отнасят главно до хранителни разстройства и електролитни нарушения поради повтарящо се повръщане.
Рентгенологията има различни характеристики в зависимост от причината: ако е доброкачествена, стомахът се подлага на процеса за дълго време, което се показва в рентгенологията чрез забележителен растеж (фигури А и Б). Ако причината за стенозата е злокачествена, често се развива бързо и не дава шанс на вътрешните органи да растат. Разбира се, ендоскопското изследване и биопсията винаги ще дадат последната дума. Двете най-чести причини за пилорна стеноза са сложната язва на дванадесетопръстника и ракът на пилорната антрума.
Фиг. A Обърнете внимание на големия размер на стомаха, причинен от пилорна обструкция, причинена от язва на дванадесетопръстника, деформирала луковицата на дванадесетопръстника.
Фиг. B Големият размер на този стомах е резултат от пилорната обструкция с напълно деформирана дуоденална крушка поради доброкачествената лезия. На вътрешната граница на стомаха се наблюдава голяма лезия на язва.
СЛОЖЕН ДВУДЕНАЛЕН ПЕПТИЧЕН ЯДЪР
Видно еволюционният характер на язвената болест, което я кара да повтаря огнище след огнище на активност, което ние познаваме като периодичност, в крайна сметка води до различни усложнения, включително кръвоизлив, проникване в съседни структури и пилорна стеноза, последното в резултат на белега деформация, която се развива по време на повтарящи се снимки.
РАК НА СТОМАНАТА
95% от злокачествените тумори на стомаха са аденокарциноми. Сред другите симптоми може да има тези на пилорна стеноза: което представлява ранно заболяване, когато туморът се развива в пилорния канал и напреднало заболяване, когато е започнало в друга част на стомаха и се е развило, за да причини намаляване на лумена на пилора.
Основната универсална ракова симптоматика на всяко място в тялото е така нареченият паранеопластичен синдром, който е неметастатичната периферна проява на вътрешен рак: анорексия, треска, загуба на телесно тегло и анемия, клинични признаци, претърпени от нашия пациент. Сред рисковите фактори са добре известни различни видове гастрит, така че ще се справим по-пълно в техния преглед.
Справка: За да разширим темата, предлагаме монографията, публикувана в: Rev Fac Med UNAM Vol. 4 № 5 септември-октомври, 2004 г., чиито автори са Хуан Карлос Арана (CMN “20 d3 N0V” ISSSTE) и Антонио Корона Баутиста (хос. "Адолфо Лопес Матеос" ISSSTE).
ГАСТРИТ
Гастритът е възпалително заболяване на стомашната лигавица, което може да има различни причини и се състои от поредица клиникопатологични процеси без формална връзка между симптомите и нараняванията на стомаха. Класифициран е според различни критерии: клинични, патофизиологични, ендоскопски и хистологични, което винаги създава объркване. Поради тази причина на Световния конгрес по гастроентерология през 1990 г. в Сидни, Австралия, беше обявен методът за класификация и степенуване на гастрит, наречен "Сидни система", който се основава на етиологични, ендоскопски и хистологични съображения, класифицирани в категории за класификация (леки, умерено и тежко). Диагнозата, съобщена от хистопатологичното изследване на пациента, се ограничава до простото й определяне като хроничен гастрит. Трябва да вземем предвид, че става въпрос за проучване, направено преди повече от 50 години, когато за тези проблеми се знаеше малко.
За практически цели можем да разгледаме две големи групи: остър гастрит и хроничен гастрит.
Остър гастрит: Те са основно ерозивен гастрит и свързан с Helicobacter pylori. В разглеждания случай тези два вида гастрит изглежда не са свързани, но ще споменем основните им характеристики: Ерозивният гастрит има за най-честа причина поглъщането на алкохол, някои лекарства като аналгетици и нестероидни анти- възпалителни лекарства и клиничният му признак.сериозно е кървенето. Гастрит, свързан с хеликобактерия, наричан още дифузен или хроничен активен антрал. Симптомите му са минимални с лека епигастрална болка, гадене и анорексия. Диагнозата "гастрит" въз основа на наличието на киселини се използва погрешно в случаите на гастроезофагеален рефлукс.
Гастрит тип В: Това е състояние, което на практика придружава по-голямата част от възрастните над 60-годишна възраст, което го прави най-често срещаният сорт. Дори когато Helicobacter pylori е установен като причинен елемент, се отбелязва и хроничен рефлукс на жлъчката и панкреатичния сок в пилорния антрум. Процесът започва в антрума и с течение на времето нахлува в чревната лигавица, докато не бъде напълно покрит. Симптомите са лоши: производството на киселина намалява и тъй като антралът е наранен, производството на гастрин е ниско. Откриването на бацила е основните диагностични данни. Антибиотичното лечение на бацила е полезно, но ефектът му е временен; инфекцията скоро се появява отново и трябва да се повтори, дори когато симптомите са слаби или липсват. Медицинският критерий трябва да бъде честото ендоскопско наблюдение за появата на неоплазия.
Грануломатозен гастрит: Този тип гастрит е по-чест като последица от инфекциозни заболявания като: туберкулоза, сифилис и някои микози като хистоплазмоза и кандидоза, въпреки че е приписван и на болестта на Крон. Неговите симптоми са общи за тези при други видове гастрит и лечението му ще бъде специфично за диагнозата, поставена чрез биопсия и култура.
Еозинофилен гастрит: Това е рядък вид гастрит, състои се от инфилтрация на еозиофили във всички слоеве на стомашната стена, включва антралната част, причинява големи гънки в лигавицата. Неговото терапевтично управление се основава на кортикостероиди.
Болест на Менетрие: Това е състояние, което дори когато може да бъде класифицирано сред хроничен гастрит, фактът, че възпалителен процес не участва в него, го дисквалифицира. По същата причина някои автори го определят като хипертрофична гастропатия. Счита се, че етиологията му е имунологичен процес, но Helicobacter също е споменат като причинител, въпреки че не винаги присъства. Неговата ендоскопска характеристика е наличието на дебели изкривени гънки, които приличат на мозъчни извивки с дълбоки бразди.
Клиничната картина често е подобна на язвения синдром: облекчаване на болката при хранене, повръщане и антиацидни лекарства. Кървенето не е често. Има риск да стане злокачествен, но по-малък от гастрит тип А и В. Неговото лечение е неспецифично, като се грижи за храненето, тъй като често се наблюдава сериозно физическо влошаване, което може да доведе пациента до радикална операция, което е естествено показано при съмнение за неоплазия . Дори когато етиологичните фактори са многобройни: дразнещи, имунологични и генетични и др., Инфекциозната етиология от Helicobacter pylori се счита за основен фактор.