припокриване

В
В 		В

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO

Свързани връзки

  • Подобно в SciELO

Дял

Вестник по гастроентерология на Перу

печатна версия В ISSN 1022-5129

Преподобен гастроентерол. PerГєВ vol.36В no.1В LimaВ Jan./Mar.В 2016

ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ

Синдром на припокриване: автоимунен хепатит и автоимунен холангит

Синдром на припокриване: автоимунен хепатит и автоимунен холангит

Луис Гера Монтеро 1, Феликс Ортега Алварес 1, Магуин Маркес Тевес 1, Кармен Асато Хига 2, Джулия Сумире Умерес 2

1 Отделение за трансплантация на органи и тъкани, Национална болница Ramiro Priale Priale. Уанкайо, Перу.

2 Патологична анатомична служба, Национална болница Гилермо Алменара Иригоен. Лима Перу.

Автоимунният хепатит, първичната билиарна цироза, първичният склерозиращ холангит и автоимунният холангит са хронични чернодробни заболявания с автоимунен произход, обикновено представени отделно, снимките, където се наблюдават характеристиките на две от гореспоменатите чернодробни заболявания, обикновено се обозначават като припокриващи се синдроми (SS). Въпреки че няма консенсус по конкретни критерии за диагностициране на SS, идентифицирането на тази асоциация е важно за започване на адекватно лечение и по този начин да се избегне прогресирането му до цироза или, във всеки случай, усложнения от цироза и смърт. Представяме случая с 22-годишна жена с цироза, която е имала синдром на едематозен асцит, интензивна астения и жълтеница, която отговаря на диагностичните критерии за SS и която първоначално е дала някакъв отговор на лечението с урсодексозолова киселина и перорални кортикостероиди, но която накрая е приключила до преминаване на трансплантация ортотопичен черен дроб.

Ключови думи: Автоимунен хепатит; Холангит; Чернодробно заболяване (източник: DeCS BIREME).

Автоимунният хепатит, първичната билиарна цироза, първичният склерозиращ холангит и автоимунният холангит са хронично автоимунно чернодробно заболяване, обикновено представено отделно, случаите, когато се наблюдават характеристики на две от горепосочените чернодробни заболявания, обикновено се наричат ​​синдроми на припокриване (OS). Въпреки че няма консенсус по конкретни критерии за диагностика на OS, идентифицирането на тази асоциация е важно за започване на подходящо лечение и предотвратяване на прогресирането му до цироза или поне усложненията на цирозата и смъртта. Съобщаваме за случая на жена на 22-годишна възраст с цироза, която дебютира като едематозен асцит, тежка астения и жълтеница, отговарящи на критериите за диагностика SS и първоначално представя всеки отговор на лечение с урсодезоксихолева киселина и перорални кортикостероиди, но в крайна сметка завърши с трансплантация на ортотопичен черен дроб.

Ключови думи: Хепатит, автоимунен; Холангит; Чернодробни заболявания (източник: MeSH NLM).

ВЪВЕДЕНИЕ

Автоимунният хепатит (HAI), първичната билиарна цироза (PBC), първичният склерозиращ холангит (PSC) и автоимунният холангит (IAC) са хронични чернодробни заболявания с автоимунен произход, обикновено представени отделно, снимките, където се наблюдават характеристики на две от гореспоменатите Чернодробни заболявания обикновено се наричат ​​синдроми на припокриване (SS) (1) .

Въпреки че няма консенсус по конкретни критерии за диагностициране на SS, идентифицирането на тази връзка е важно за започване на адекватно лечение и по този начин да се избегне прогресирането му до цироза.

HAI - PBC е най-често описаният SS и HAI - CAI най-рядко, което може да бъде свързано с по-тъмна прогноза (2-4). Представяме клиничен случай с тази рядка СС и правим преглед на ограничената литература по въпроса.

КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ

Декември 2013 г.

22-годишна пациентка, родена и пребиваваща в Хуанкайо, студентка без фамилна анамнеза и акушерско-гинекологична медицина, която да подчертае в личната си история, се отнася до това, че не представя автоимунно заболяване (тиреоидит, диабет, ревматоиден артрит), а не за поглъщане на алкохолни напитки или хепатотоксични лекарства или билки, както и след преливане на кръв. Тя е била насочена от хирургичната служба за 1-месечна анамнеза, характеризираща се с 1 епизод на умерен асцит, оток в долните крайници, интензивна астения, жълтеница и колурия без коремна болка. По това време тя съобщи, че вече е представила подобно състояние, след като е била лекувана в частна клиника с диуретици и диета, като чернодробна цироза като диагноза.

Физикалният преглед разкрива жълтеница на кожата и лигавиците, както и звездни ангиоми в предния гръден кош и горната част на корема, както и раздуване на корема с подвижна тъпота и II/III спленомегалия, както и оток в симетрични и студени долни крайници. Неговите тестове за чернодробна функция показват смесен хепатоцелуларен и холестатичен модел с нарушена чернодробна функция (Таблица 1) в останалата част от лабораторните тестове, доказана е лека анемия с тромбоцитопения (Таблица 2):

Вирусният профил за хепатит А, В, С и останалите проучвания за токсоплазмоза, рубеола, цитомегаловирус, херпес симплекс, ХИВ, сифилис (TORCHS) са отрицателни, повишената CA 19,9 51,3 iu/ml (VN = 0-37).

В имунологичното проучване антинуклеарното антитяло (ANA) с хомогенен модел е положително с титър по-висок от 1: 160 на останалите автоантитела, анти-гладка мускулна антитела (ASMA), микрозомно анти-чернодробно/бъбречно антитяло тип 1 (Anti LKM1), антимитохондриалните антитела от подтип M2 (AMA M2) и перинуклеарните цитоплазмени анти-неутрофилни антитела (p ANCA) са отрицателни.

В електрофоретичната протеинограма се наблюдава поликлонална хипергамаглобулинемия с IgG от 3,669 mg/dl (VN = 700 ? 1 700).

Образни изследвания (ултразвук, коремна томография) разкриват намален черен дроб с хетерогенна ехогенност, неправилни граници, умерена свободна течност и спленомегалия, холангиорезонанс разкрива интра- и екстрахепатални жлъчни пътища с нормални характеристики, жлъчен мехур с нормални характеристики.

Гастроскопията разкрива варикози на хранопровода на степен I/IV без данни за скорошно кървене.

Чернодробната биопсия показа регенеративни макронодули, заобиколени от влакнести ленти със смесен възпалителен инфилтрат, плазмени клетки, които надвишават ограничаващите плака и розетни образувания с отсъствие на основния жлъчен канал в 100% от пристанищните пространства, което води до цироза на черния дроб, вторична за SS (HAI + PBC).

Проучването за хистосъвместимост съобщава за HLA A2 A11, B35, B60, DR9, DR13. Резултатите от патологичното проучване са показани на фигура 1.

Заболяването беше стратифицирано като ChildPugh C (12 точки) и лечението с MELD 24 започна със спиронолактон 200 mg/ден, фуроземид 80 mg/ден и карведилол 15 mg/ден, железен сулфат 120 mg/ден, урсодексозиколова киселина 750 mg/ден, пациент и семейство категорично отказаха преднизон.

Февруари 2014

В съгласие с пациента и семейството му е добавен преднизон 20 mg/ден и той също е поставен в списъка на чакащите за чернодробна трансплантация.

Април 2014 г.

Пациентът продължава с асцит с известно подобрение в чернодробния си профил (ASAT: 39 U/L, ALAT: 58 U/L, FAL: 257 U/L, GGT: 59 U/L, BT: 6.54 mg/dl BD: 4.57 mg/dl) продължава с променена бъбречна функция, (креатинин: 1,4 mg/dl, урея: 40 mg/dl) тромбоцитна пения: 46 000/mm 3 и удължаване на PT: 25,6 секунди и INR: 2,4.

На 30-и, след почти два месеца водене на националния единен списък на чакащите, беше извършена ортотопична трансплантация на черен дроб.

Май 2014 г.

През първия си следоперативен месец той продължава с леко изменение на чернодробния си профил (ASAT: 9 U/L, ALAT: 40 U/L, FAL: 219 U/L, GGT: 100 U/L, BT: 3.54 mg/dl BD: 3,24 mg/dl), бъбречна функция (креатинин: 0,73 mg/dl, урея: 76 mg/dl) все още персистираща с тромбоцитна пения: 40 000/mm и удължаване на PT: 18 секунди и INR: 1, 5 с имуносупресивно лечение 20 mg/ден, такролимус 2 mg/ден и миконофелат 500 mg/ден и благоприятно развитие.

Април 2015 г.

През първата си следоперативна година той продължи с минимален холестатичен модел в чернодробния си профил (ASAT: 32 U/L, ALAT: 45 U/L, FAL: 205 U/L, GGT: 79 U/L, BT: 1,8 mg DL, BD: 0,3 mg/dL), нормална бъбречна функция (креатинин: 0,4 mg/dl, урея: 38 mg/dl) нормален коагулационен профил (тромбоцити: 200,00/mm и PT: 12 секунди и INR: 1,0 ) продължава с лечение с имуносупресант преднизон 5 mg/ден, такролимус 2 mg/ден и миконфелат 500 mg/ден с благоприятно развитие и се наблюдава ежемесечно от амбулатория.

SS (HAI-CAI) ​​е рядко автоимунно чернодробно заболяване и в литературата се срещат само съобщения за случаи и малки серии. Обикновено се среща при жени на средна възраст със съжителство на клинични и хистологични характеристики на HAI и неопределена холестаза (1-4) .

Докато CAI за първи път е описан от Bruner G и др. през 1987 г. (5) и РВС са клинично и хистологично неразличими, като и двете могат да се проявят с жълтеница, колурия, сърбеж и астения, както и флоридно увреждане на жлъчните пътища при чернодробна биопсия (1). Sabite K et al. (3) се отнася до това, че астенията е по-интензивна при пациенти с IAC, което беше поразителен симптом при нашия пациент.

Лабораторно те се диференцират с по-голямо увеличение на ASAT и отсъствие на AMA в случаите на CAI, поради което някои автори го определят като отрицателен AMA CBP (1,6), но други автори посочват, че това е различно лице, тъй като представя като особености антитяло срещу карбоанхидраза II (AC-II), ANA и/или ASMA положителни при нива, по-ниски от наблюдаваните при HAI, IgG с високи нива и IgM с нормални нива (1.7), с изключение на AC-II, другите критерии са налице при този пациент. Друго откритие, приписвано на IAC, е повишаването на серумния CA 19,9 при по-ниски нива от холангиокарцинома (> 200 iu/ml), вероятно поради намаляването на жлъчния клирънс поради холестаза (8), нашият пациент представи CA 19,9 от 51,3, което след -контролите за лечение намаляха до 33.

Диференциалната диагноза също трябва да се прави с класически PSC или малки канали (7) нашият пациент е жена, има нормален холангиорезонанс и биохимично и хистологично е по-близо до PBC (4), друга диференциална диагноза, която е описана, е системна мастозитоза, която може да бъде рядка причина за нециротична портална хипертония, свързана с кожни лезии като макули, папули, възли, удебеляване на цялата дебелина на кожата и др. (8,9), всички тези признаци липсват при този пациент.

Изглежда, че нашият пациент ще има всички характеристики, за да бъде диагностициран само с CAI; Въпреки това, ние все още се ориентираме към SS с HAI, тъй като в хистологията, освен липсата на характерните жлъчни канали, имаше и голям възпалителен компонент, в допълнение към отговарящите на окончателните опростени критерии на Международната група за автоимунен хепатит (GIHA ) (10) (положителност на ANA: 2, повишен IgG: 2, типично хистологично увреждане на HAI: 2 отрицателност на вирусните маркери: 2, добавяне на общ резултат от 8) и критериите от Париж (4) за SS HAI - холестатичен което включва IAC (вероятни или окончателни GIHA критерии с наличие на интерфейсен хепатит, отрицателен AMA, нормална холангиография и чернодробна хистология с лезия или загуба на жлъчния канал).

Що се отнася до HLA асоциациите в IAC, те са B8, DR3 или DR4, много сходни с тези, открити в HAI (1,6) при нашия пациент, HLA беше A2 A11, B35, B60, DR9, DR13, които не се наблюдават често при IAC или ХАЙ.

Няма големи рандомизирани клинични проучвания, изследващи лечението на SS и още повече, когато участва IAC, в съществуващите проучвания резултатите са променливи.Като цяло, комбинирано лечение на двете автоимунни чернодробни заболявания с преднизон, азатиоприн и урсодезоксихолик се препоръчва в дози, идентични с тези, прилагани при HAI и PBC (1,11), въпреки че е докладван по-голям лош отговор на кортикостероиди (2,4) в кохортни проучвания на пациенти с HAI-холестатик, лекувани с кортикостероиди или урсодезоксихолова киселина не се постига биохимична ремисия в 88% до 100% от случаите и в крайна сметка се налага чернодробна трансплантация в 33% от случаите (4). Първоначално нашата пациентка представи някакъв отговор на лечението, съчетано с подобрение в някои от нейните лаборатории, но клиничният й статус намаляваше и нейната MELD се увеличаваше.

Резултатът от ортотопичната чернодробна трансплантация в терминалната фаза на това заболяване е спорен, някои автори съобщават, че е подобен на SS (HAI - PBC) или HAI и PBC поотделно (1), докато други съобщават за по-ниска прогноза, когато вече има няколко епизоди на декомпенсация (12), във всеки случай се отнасяме до малки серии и за щастие нашият пациент към днешна дата има благоприятна еволюция.

В заключение, въпреки че SS (HAI-CAI) ​​е рядкост, той винаги трябва да се взема предвид като диференциална диагноза при автоимунно чернодробно заболяване и още повече, когато пациентът има изразена астения и представя биохимични и хистологични характеристики на хепатоцелуларността и холестазата, както и позитивност на ANA и/или ASMA, отрицателен AMA, повишен IgG и CA 19.9.

Въпреки че е трудно да се направи диференциална диагноза между SS (HAI - CAI) и CAI самостоятелно, изглежда ни разумно да се основаваме на съществуващите резултати, за да се опитаме да разрешим тази трудност. Важно е да се направи ранна диагноза на тези чернодробни заболявания, за да се избегне еволюцията им до цироза, като се има предвид вероятният лош отговор на кортикостероиди и в някои проучвания на ортотопична чернодробна трансплантация.

Конфликт на интереси: Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Rust C, Beuers U. Синдроми на припокриване сред автоимунни чернодробни заболявания. Свят J Gastroenterol. 2008; 14 (21): 3368-73. [Връзки]

2. Czaja AJ, Carpenter HA, Santrach PJ, Moore SB. Автоимунен холангит в спектъра на автоимунно живо заболяване. Хепатология. 2000; 31 (6): 1231-8. [Връзки]

3. Sabite K, Erkan P, Yasemin K, Nurgül S, Perihan O. Esra E. Selçuk D. Meral A. Hüseyin A. Автоимунен холангит: шест случая. Turk J Gastroenterol. 2000; 11 (4). [Връзки]

4. Bunchorntavakul C, Reddy KR. Диагностика и управление на припокриващи се синдроми. Clin Liver Dis. 2015: 19 (1); 81-97. [Връзки]

5. Brunner G, Klinge O. [Хронична деструктивна не-гнойна холангитоподобна болестна картина с антинуклеарни антитела (имунохолангит)]. Dtsch Med Wochenschr. 1987; 112 (38): 1454-8. [Статия на немски език] [Връзки]

6. Beuers U. Синдроми на чернодробно припокриване. J Хепатол. 2005; 42 Suppl (1): S93-9. [Връзки]

7. Sánchez-Pobre P, Solís-Herruzo JA. Автоимунен холангит, нозологично местоположение. Rev Esp Enferm Dig. 2003; 95 (11): 795-8, 791-4. [Връзки]

8. Katsanos KH, Christodoulou DK, Giannoutsos Chr. I, Tsianos EV. Автоимунен холангит, представящ се като злокачествено заболяване на панкреаса при мъж с морфея на ръката. Анали по гастроентерология. 2000.13 (1): 50-3. [Връзки]

9. Molina-Garrido MJ, Mora A, Guillén-Ponce C, Guirado-Risueño M, Molina MJ, Molina MA, и др. Системна мастоцитоза: систематичен преглед. Вътрешен лекар. 2008; 25 (3): 134-40. [Връзки]

10. Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD, Krawitt EL, Mieli-Vergani G, Vergani D, и дрл. Диагностика и лечение на автоимунен хепатит. Хепатология. 2010; 51 (6): 2193-213. [Връзки]

11. Li CP, Tong MJ, Hwang SJ, Luo JC, Co RL, Tsay SH, и др. Автоимунен холангит с характеристики на автоимунен хепатит: успешно лечение с имуносупресивни средства и урсодезоксихолова киселина. J Gastroenterol Hepatol. 2000; 15 (1): 95-8. [Връзки]

12. Espinoza Herrera YP, Restrepo Gutiérrez JC, Hoyos Duque S, Correa Arango G. Доклад за два случая на синдром на припокриване между автоимунен хепатит и първична билиарна цироза. Rev Col Gastroenterol. 2010; 25 (4): 399-404. [Връзки]

Кореспонденция: Луис Юстино Гера Монтеро

Pasaje 21 de Agosto N ° 200. Urb. Mesa Redonda, San Martin de Porres. Лима Перу.