, Доктор по медицина, Медицински колеж Baylor

нарушения

Натъртване или кървене след нараняване е нормално (вж. Също Как кръвни съсиреци). Някои хора обаче имат състояния, които ги карат да натъртват или кървят много лесно. Някои пациенти кървят без очевидно провокиращо събитие. Спонтанното кървене може да се появи почти навсякъде в тялото, но е най-често в носа и устата и в храносмилателния тракт.

Пациентите с хемофилия често кървят в ставите или мускулите си. Най-често кървенето е леко, но може да бъде достатъчно силно, за да причини смърт. Въпреки това, дори лекото кървене е опасно, ако се появи в мозъка.

Различните симптоми могат да показват, че има нарушение на кървенето:

Необяснима кървене от носа (епистаксис)

Продължително или прекомерно менструално кървене (менорагия)

Продължително кървене след леки порязвания, вземане на кръв, леки хирургични или стоматологични процедури, миене на зъби или почистване с конец

Необясними кожни петна, включително малки червени точки (петехии), червени или лилави петна (лилави), натъртвания (екхимоза) или малки кръвоносни съдове, които са увеличени и следователно се виждат върху кожата или лигавиците (телеангиектазии)

Петехиите са малки червени петна като тези, които се виждат тук в устата.

Екхимозите са големи лилави натъртвания, наблюдавани тук на крака.

Понякога лабораторно проучване, направено по някаква друга причина, показва податливост на кървене.

Причини

Три елемента са необходими за спиране на кървенето от наранени кръвоносни съдове: тромбоцити (кръвни клетки, които допринасят за съсирването на кръвта), фактори на съсирването (протеини, необходими за съсирването на кръвта, произведени до голяма степен от черния дроб и от някои кръвни клетки, нареждащи кръвоносните съдове) и стесняване на кръвоносните съдове (свиване). Аномалия във всеки от тези фактори може да доведе до прекомерно кървене или натъртване:

Нарушения на тромбоцитите, включително намален брой тромбоцити (тромбоцитопения), излишък на тромбоцити и лоша функция на тромбоцитите

Намалена активност на факторите на съсирването (например поради хемофилия, чернодробни нарушения, дефицит на витамин К или употребата на някои лекарства)

Дефекти на кръвоносните съдове

Нарушенията на тромбоцитите първоначално причиняват малки червени или лилави точки по кожата. По-късно, ако разстройството се влоши, може да се появи кървене. Намалените фактори на съсирването често причиняват кървене и синини. Дефектите на кръвоносните съдове често причиняват червени или лилави петна и петна по кожата, а не кървене.

Сенилно лилаво и просто лилаво

Прекомерните синини или незначителни травми най-често се причиняват от крехка кожа и кръвоносни съдове. Жените често са засегнати от обикновена пурпура. Жените и възрастните хора от двата пола често са засегнати от старческа пурпура. Обикновено синините се появяват по бедрата, седалището и горната част на ръцете. Тези пациенти обаче нямат други симптоми на прекомерно кървене и резултатите от кръвните тестове са нормални. Тези състояния не са сериозни и не изискват никакво лечение.

Чести причини

В световен мащаб, най-честите причини лесно кървене са

Тежък дефицит на тромбоцити

Използване на лекарства, които инхибират съсирването (антикоагуланти), като варфарин или хепарин

Чернодробно заболяване (причиняващо неадекватно производство на фактори на съсирването)

Дефицитът на тромбоцити може да се дължи на неадекватно производство на тромбоцити от костния мозък или на тяхното прекомерно унищожаване (например от хипертрофия на далака или някои лекарства или инфекции).

Хората с тенденция към образуване на кръвни съсиреци могат да приемат хепарин, варфарин или директни перорални антикоагуланти (като дабигатран, апиксабан, едоксабан и ривароксабан), за да намалят тази тенденция (вж. Лекарства и кръвни съсиреци). Понякога обаче тези лекарства прекомерно намаляват съсирващата способност, което води до кървене и/или натъртване.

Черният дроб е едно от основните места, където се произвежда фактор на кръвосъсирването и спомага за регулирането на съсирването, така че хората с чернодробни заболявания (например хепатит или цироза) може да имат тенденция да кървят лесно.

По-редки причини

Хемофилията е наследствено заболяване, при което тялото не прави достатъчно от един от съсирващите фактори. Тези пациенти изпитват прекомерно кървене в дълбоки тъкани, като мускули, стави и задната част на коремната кухина, обикновено след лека травма. Може да се появи кървене в мозъка, което може да бъде фатално.

Някои нарушения активират коагулационната система по генерализиран начин. Вместо образуването на кръвни съсиреци в тялото, тромбоцитите и факторите на съсирването бързо се изразходват и се появява кървене. Този процес, наречен дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC), може да бъде предизвикан от много състояния, включително сериозни инфекции, сериозни наранявания, раждане и раждане и някои видове рак. Когато се появи дисеминирана вътресъдова коагулация, пациентът често вече е хоспитализиран. Тези пациенти кървят прекомерно от местата на пункцията и често имат силно кървене от храносмилателния тракт.

Някои причини за прекомерно кървене

Намален брой тромбоцити

Цироза, ако далакът е хипертрофичен

Лекарства, които могат да предизвикат унищожаване на тромбоцитите (включително хепарин, хинидин, хинин, сулфонамиди, сулфонилурейни продукти или рифампин)

Повишен брой тромбоцити (често причинява прекомерно съсирване, въпреки че от време на време причинява прекомерно кървене)

Неадекватна функция на тромбоцитите

Лекарства, които могат да причинят дисфункция на тромбоцитите (включително ацетилсалицилова киселина или други НСПВС)

Нарушения на съсирването

Антикоагуланти (лекарства, които инхибират съсирването), като хепарин, варфарин или директни перорални антикоагуланти (DOAC) (като дабигатран, апиксабан, едоксабан и ривароксабан)

Нарушения на кръвоносните съдове

Нарушения на съединителната тъкан (като синдром на Марфан)

DIC = дисеминирана вътресъдова коагулация; DOAC = директен орален антикоагулант; ХИВ = вирус на човешка имунна недостатъчност; НСПВС = нестероидни противовъзпалителни лекарства; VWF = фактор на фон Вилебранд.

Оценяване

Лекарят първо се опитва да установи дали симптомите всъщност се дължат на лесно или прекомерно кървене. Ако е така, потърсете възможни причини. Следващата информация може да ви помогне да решите дали е необходима лекарска оценка и какво да очаквате по време на оценката.

Предупредителни знаци

Когато се появят синини или лесно кървене, някои симптоми и характеристики са причина за безпокойство. Тези фактори включват следното

Симптоми, които предполагат значителна загуба на кръв, като изпотяване, слабост, припадък или замаяност, гадене или екстремна жажда

Скорошна бременност или раждане

Признаци на инфекция, като треска, студени тръпки, диария, неразположение

Главоболие, объркване или други внезапни симптоми, свързани с мозъка или нервната система

Кога да отидете на лекар

Ако има предупредителни признаци, трябва незабавно да се консултирате с лекар, както и когато има активно кървене и е имало кървене от известно значение. Ако няма предупредителни признаци, но кървенето или синините се случват лесно, трябва да се извика лекар. Въз основа на симптомите и други фактори, лекарят определя колко бързо трябва да се проучи пациентът. Обикновено пациентите, които са зле или които имат рискови фактори за кървене, като чернодробно заболяване или които използват определени лекарства, или които имат фамилна анамнеза за нарушение на кървенето, трябва да бъдат оценени в рамките на ден или два. Пациенти в добро общо състояние, но които са имали кървене от носа, които се отзвучават спонтанно или които имат синини или петна по кожата, могат да бъдат обгрижвани, когато е подходящо. Закъснение от около седмица е малко вероятно да бъде опасно.

Докторско представяне

Първо, лекарят пита за симптомите на пациента и медицинската история. След това направете физически преглед. Историята и физикалният преглед може да предполагат причина за кървене или натъртване, но обикновено са необходими допълнителни изследвания.

Лекарят пита за вида на кървенето, включително чести кървене от носа, кървене от венците при миене на зъбите, кашляне на кръв (хемоптиза), кръв в изпражненията или урината или тъмни, забавени изпражнения (мелена). Попитайте и за други симптоми, като коремна болка и диария (предполагащи храносмилателно разстройство), болки в ставите (предполагащи нарушение на съединителната тъкан) и липсващи менструални периоди и сутрешно гадене (предполагащи бременност). Попитайте и за употребата на лекарства (като аспирин [ацетилсалицилова киселина], индометацин, хепарин или варфарин), за които е известно, че повишават риска от кървене. Лесното кървене при човек, който приема дикумарин, особено ако дозата е увеличена наскоро, вероятно се дължи на лекарството. Лекарят също така пита дали пациентът има някакво разстройство, което може да промени съсирването на кръвта, като напр

Предишно прекомерно или необичайно кървене или нужда от кръвопреливане

Фамилна анамнеза за прекомерно кървене

Попитайте също за интравенозно (IV) употребата на наркотици или алкохол. Прекомерната употреба на алкохол е рисков фактор за чернодробни заболявания, докато интравенозната употреба на наркотици е рисков фактор за ХИВ инфекция.

Пациенти с фамилна анамнеза за прекомерно кървене може да имат наследствено нарушение на кървенето, като наследствена хеморагична телеангиектазия, хемофилия или болест на von Willebrand. Не всички от тези пациенти обаче знаят фамилната история на разстройството.

По време на физическия преглед лекарят записва жизненоважни показатели (температура, кръвно налягане и пулс). Тези признаци могат да помогнат за ранното откриване на някои сериозни нарушения, особено нисък обем на кръвта или инфекция. Повишената сърдечна честота заедно с ниското кръвно налягане предполагат нисък обем на кръвта поради кървене. Треската предполага инфекция.

Лекарите изследват кожата и лигавицата (носа, устата и влагалището) за признаци на кървене. За да се търси кървене от храносмилателния тракт, се извършва ректален преглед. Лекарят също така търси признаци, които могат да показват кървене в по-дълбоките тъкани, като болка по време на движение и локално подуване. Пациент с вътречерепно кървене може да има объркване, скованост на врата или неврологични аномалии (като главоболие, зрителни проблеми или слабост). Областите на кървене могат да намекат за причината. Кървенето в повърхностни области, включително кожата и лигавиците, предполага проблем с тромбоцитите или кръвоносните съдове. От друга страна, дълбокото кървене в тъканите предполага проблем със съсирването.

Наличието на допълнителни констатации може да насочи причината. Натрупването на течност в корема (асцит), увеличен далак (спленомегалия) и пожълтяване на кожата и/или очите (жълтеница) предполагат, че кървенето е причинено от чернодробно заболяване. Ако пациентът е бременна жена, или наскоро е родила, или е в шок или има треска, студени тръпки и други признаци на тежка инфекция, тя е изложена на риск от дисеминирана вътресъдова коагулация. При деца треска и храносмилателни смущения, особено кървава диария, предполагат хемолитично-уремичен синдром. Обрив по краката, свързан с болки в ставите и храносмилателни смущения, предполага васкулит, свързан с имуноглобулин-А.

Допълнителни тестове

Повечето хора с прекомерно кървене се нуждаят от кръвни изследвания. Първоначалните тестове са

Пълна кръвна картина (включително броя на тромбоцитите), която оценява всички клетъчни компоненти на кръвна проба

Периферна кръвна мазка (изследване на кръвна проба под микроскоп, за да се види дали кръвните клетки са повредени, ненормални или незрели)

Протромбиново време (PT) и частично тромбопластиново време (TTP), които измерват активността на факторите на съсирването

Тези тестове се считат за скринингови тестове. Те се правят, за да се определи дали системата за съсирване е нормална. Ако един от тези тестове е необичаен, обикновено са необходими повече тестове за определяне на причината.

Може да са необходими други кръвни изследвания, за да се потвърди, че кървенето се дължи на HIV инфекция или хепатит. Биопсия на костен мозък може да се наложи при съмнение за нарушение на костния мозък.

Те често се изпълняват образни тестове за откриване на вътрешно кървене при пациенти с нарушения на кървенето. Например, хората с тежко главоболие, травма на главата или променено съзнание трябва да имат сканиране на компютърна томография (КТ) на черепа. При пациенти с коремна болка се прави КТ на корема.