MICCAP Live - Програма Miccap

ГОДИШНО ЗАСЕДАНИЕ НА СЕКЦИЯТА ПО КЛИНИЧНА КАРДИОЛОГИЯ НА SEC

  • Заглавна страница
  • Клинична кардиология
  • Клинични случаи
  • Случай 13: Диагностичното предизвикателство при гръдна болка: когато клиничното подозрение командва ...

Публикувано: 17 юни 2020 г. |

случай

48-годишен мъж без известни алергии. Интересна медицинска история: значително пушене (2-3 опаковки/ден), нелекувана хипертония и умерено затлъстяване, без друга интересна история. По професия лабрадор.

Текуща история

48-годишен мъж без известни алергии. Интересна медицинска история: значително пушене (2-3 опаковки/ден), нелекувана хипертония и умерено затлъстяване, без друга интересна история. По професия лабрадор.

Текущо заболяване

Справедливо общо състояние, с обилно изпотяване. Константи в спешното отделение: BP 200/81mmHg; HR 95bpm; SatO2 86% (FiO2 21%). Сърдечна аускултация: Ритмични звуци с по-поразителен диастоличен шум III-IV/VI в лявата парастернална граница. Аускултация на дихателните пътища: Генерализирана хиповентилация с пукнатини до средни полета. Бималеоларен оток степен II/IV. Периферни импулси, налични и симетрични. Почивайте без констатации.

Допълнителни тестове

  • ЕКГ при прием: синусов ритъм при 90 удара в минута. Нормален PR. Тесен QRS. Критерии за напрежение за хипертрофия на лявата камера. Отрицателно Т на странично лице. (Изображение 1)
  • Спешни лабораторни тестове: открояват се гликемия 185 mg/dl, CRP 60 и маркери с висока миокардна некроза (максимум US TnT 180 ng/ml, без типична крива).
  • Рентгенова снимка на гръдния кош: Кардиомегалия. Удължаване на аортата. Хиларно удебеляване. Двустранен интерстициален оток. (Снимка 2)
  • КТ ангиография: Аортен корен и проксимален сегмент на възходящата аорта в горната граница на нормалност, с останалата част на аортата с нормален калибър, без признаци, предполагащи аортен синдром. Лека кардиомегалия и малък перикарден излив. На коремно ниво се откроява само лека хепатомегалия с чернодробна стеатоза. (Снимка 3)
  • Трансторакална ехокардиограма: Основната находка е наличието на умерено-тежка аортна регургитация на триквалната клапа, вторично вследствие на дилатация на аортната анулус. Лявата камера е леко разширена (краен диастоличен диаметър 60 mm) с тежка концентрична хипертрофия (15-16 mm) и запазена глобална и сегментарна систолна функция. Както дясната камера, така и останалата част на клапите не показват патологични находки. (Снимка 4)
  • Сърдечен магнитен резонанс: Изследването е с неоптимално техническо качество поради липса на сътрудничество от страна на пациента за правилно изпълнение на апнеите. Лявата камера показва умерена ексцентрична хипертрофия, дилатация (краен диастоличен обем 124 ml/m2 и краен систоличен обем 50 ml/m2) и сегментарна и глобална систолна функция в рамките на нормалността (фракция на изтласкване от 60%). Дясната камера е с нормални размери и систолна функция. Няма данни за оток или промени в перфузията или късно засилване с гадолиний. Установена е значителна аортна регургитация, но лошото качество на изследването не позволява адекватно количествено определяне. Наблюдавано е разширение на аортния корен (синуси на Valsalva: 50 mm, 21 mm/m2) и тръбна част на възходящата аорта (48 mm, 20 mm/m2). Не се наблюдават признаци на аортна дисекация. (Изображение 5; Видео 1)
  • Диагностична сърдечна катетеризация: Основната находка е в аортографията, където има данни за дилатация на възходящата аорта от корена, с отслабване на синусите на Valsalva и аортна недостатъчност IV степен. Коронарните артерии не са показали значителни ангиографски лезии. (Изображение 6; Видео 2)
  • Трансезофагеална ехокардиограма: Прекъсва се поради лоша поносимост предвид клиничната ситуация на пациента (сърдечна недостатъчност). Възможно е да се визуализира триалвелна аортна клапа с правилно отваряне, без да може да се оцени аортния корен или регургитация на клапата. (Снимка 7)
  • Анализ в болничното отделение: Откроява се умерена бъбречна недостатъчност с урея от 78 mg/dL, креатинин от 1,53 mg/dL и прогнозна скорост на гломерулна филтрация от 48,82 ml/минута. Чернодробните ензими са леко повишени, а гликозилираният хемоглобин е 7,8%. Останалата част от биохимията, както и хемограмата, бяха нормални.

Еволюция

По време на престоя му в спешното отделение е направена КТ ангиография, за да се изключи остър аортен синдром, като се има предвид състоянието на пациента с хипертонична спешна помощ, пронизваща болка и повишен TnTUS. КТ ангиографията се отчита като нормална, поради което с оглед на тези първоначални допълнителни изследвания, приемът се решава като STEMI Killip II и аортен шум за изследване.

Извършена е трансторакална ехокардиограма, при която се откроява умерено-тежка аортна регургитация над триквалната клапа, вторична спрямо аортната дилатация на пръстена. Лявата камера е леко разширена с тежка концентрична хипертрофия (15-16 mm) и нормална систолна функция, без промени в сегментната контрактилитет.

На втория ден от приема той показа пик на висока температура от 38,5º, без видим източник на инфекция и с отрицателни повтарящи се кръвни култури. При наличие на умерено-тежка аортна регургитация при ТТЕ се извършва ТЕЕ поради съмнение за ендокардит като възможна етиология на клиничната картина. Клиничната ситуация на пациента означава, че процедурата не се понася адекватно и въпреки че няма ясни признаци на ендокардит, изследването е с лошо качество и се прекъсва рано.

Впоследствие пациентът остава апиретичен и без нови епизоди на гръдна болка; обаче се наблюдава серийно ЕКГ негативизиране на Т-вълната в предното лице с прогресивно повишаване на тропонин, за което се изисква диагностична сърдечна катетеризация, която разкрива незначителна лезия в ACD и отново се забелязва аортна регургитация. Като се има предвид, че не се наблюдават коронарни стенози, които да оправдаят клиничната картина, TnT продължава да се повишава и се иска сърдечен магнитен резонанс с искане за визуализация на големите съдове и количествено определяне на болестта на аортната клапа. ЯМР е отрицателен, изключва признаци на миокардит или миокардна некроза, но отново се наблюдава IAo с умерено-тежък вид.

На 5-ия ден от приема се наблюдава нов пик на висока температура от 38º и епизод на бързо предсърдно мъждене, с неуспешна фармакологична и електрическа кардиоверсия, в контекста на лека декомпенсация на сърдечна недостатъчност, която въпреки оптималното фармакологично управление, не представят добър отговор. На шестия ден, епизод, съвместим с PAD, така че въпреки отрицателността на предишните диагностични изследвания, имайки съмнение за причина за първоначалната гръдна болка, свързана с торпидната еволюция на пациента, аортна регургитация и липсата на подобрение на лечение и подозрение за ендокардит срещу аортна дисекция, заедно с хемодинамична нестабилност, седация и интубация на пациента е решено.

Проведена е нова трансезофакова ехокардиография, изключваща ендокардит и накрая се наблюдава локализирана дисекция на аортния корен, отговорен за тежка аортна регургитация, поради което е спешна сърдечно-съдова хирургия за спешна намеса. (Изображение 8; Видео 3)

Интраоперативно се наблюдава дисекция тип А, показваща периферна интимна разкъсване на синотубуларната връзка, причиняваща разкъсване във всички комисури, това е механизмът на наблюдаваната аортна регургитация. (Снимка 9)

По време на приемането си в коронарния отдел след операция, той представи бавна еволюция, макар и благоприятна, без нови пикове на треска и с подобряване на симптомите на сърдечна недостатъчност, изписана на 7-ия ден след операцията. В момента, 7 години след поставяне на диагнозата, пациентът е клинично стабилен и асимптоматичен от кардиологична гледна точка (NYHA I). При последващи ултразвукови изследвания се наблюдава запазена LVEF с лека хипертрофия на лявата камера; няма значимо клапно заболяване.

Диагноза

  • Остра аортна дисекация от тип Станфорд.
  • Тежка аортна регургитация вследствие на аортна дисекция.
  • Хипертонична кардиомиопатия.

Преглед на темата

Аортната дисекация е един от обектите, включени в острия аортен синдром, който също включва интрамурален хематом и проникваща язва. Клинично разграничаваме два типа въз основа на класификацията на Станфорд: A (засяга възходящата аорта) и B (без засягане на възходящата аорта).

Високата смъртност от дисекация тип А е добре известна и се изчислява, че до 50% от пациентите без адекватно лечение ще умрат през първите 2 седмици, с 1–2% смъртност на час еволюция без лечение. Оцеляването на 5 години се оценява на около 10-20%. Обикновено е резултат от комбинацията от дегенерация на аортната стена, хемодинамични фактори на пациента (НТ се откроява в 75%) и аортна дилатация.

Класически се откроява поради болка в гърдите, която пациентът нарича „разкъсване“ или „пробождане“, максимум от началото на симптомите, които по-късно могат да намалят и дори да изчезнат, като по този начин се изисква висока клинична подозрителност. Той може да има миграционен характер и да бъде придружен от сърдечна недостатъчност (поради аортна недостатъчност) или дори ОМИ поради запушване на коронарния изход в зависимост от тази миграция. Може да се придружава и от синкоп (20%), неврологични симптоми (10%), сърдечна тампонада (16%), плеврален излив, чревна или бъбречна исхемия ...

Диагнозата трябва да бъде ранна, в допълнение към добрата анамнеза и физически преглед, от съществено значение е искането за целенасочени допълнителни тестове. Първоначалният рентген ще бъде от съществено значение. Торакс (80% увеличение на медиастиналната област), ЕКГ (претоварване вляво), D-Dimer (

Автори:

Алехандро Ж. Агилела. Жител на 2-ра година. Кардиологична служба. Университетска клинична болница във Валенсия, Валенсия.
Клара Бонанад. Заместник по кардиология. Кардиологична служба. Университетска клинична болница във Валенсия, Валенсия.