Спонтанно разкъсване на далака поради мононуклеоза: доклад за случая

Josj Illescas T. *, Martnn Tagle A. **, Enrique Castro P. **, James Casttle **, Yolanda Scavino Levy **, Luis Valdez F. **

* Англо-американски клиничен резидент
** Англо-американски клиничен асистент

Това е докладът на пациент със синдром на треска от 4-дневна еволюция, свързан с прогресивна коремна болка и без анамнеза за предишна травма. Ултразвукът и компютърната томография разкриват изразена хепатоспленомегалия и свободна кръв в перитонеалната кухина. Направена е спешна спленектомия. Серологията е диагностична и анатомията-патология показва хистологична картина, съвместима с инфекциозна мононуклеоза (IM). Антибиотичната терапия се прилага за следоперативно усложнение и пациентът еволюира благоприятно.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: Инфекциозна мононуклеоза, руптура на далака, спленектомия.

Това е докладът на пациент с 4-дневна анамнеза за неспецифичен фебрилен синдром, характеризиращ се с коремна болка в абсцеса на предишна травма. Абдоминалната ехография и компютърната томография показват изразена хепатоспленомегалия и кръв в перитонеалната кухина. Беше извършена спешна спленектомия и болничният курс беше усложнен от остър панкреатит с фистула с нисък изход. Патологичният образец разкрива наличието на хистологична картина, съвместима с инфекциозна мононуклеоза (IM), предварително потвърдена със серологични тестове. Пациентът е получавал антибиотици и е имал благоприятен клиничен ход.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: Спонтанно разкъсване на далака, инфекциозна мононуклеоза, спленектомия.


ВЪВЕДЕНИЕ:

ИМ се причинява от вируса на Epstein-Barr и се среща често при юноши и възрастни.
млади хора. Обикновено тази остра вирусна инфекция причинява дифузен лимфопролиферативен отговор.
sa. Обикновено периодът от време между началото и самоограничаването е от 1 до 4 седмици и сериозни усложнения могат да възникнат при повече от 5% от пациентите (1,3,13,14).

Спонтанното разкъсване на далака е рядка клинична единица, която може да възникне като последица от различни нозологични образувания (малария, мононуклеоза, левкемия, лимфом на Ходжкин и др.). Въпреки че има публикувани проучвания, при които се извършва или нехирургично лечение, или спленорафия (2,11), конвенционалното и ефективно лечение за тези случаи е спленектомия.


ПАЦИЕНТ И МЕТОДИ

Прегледана е клиничната история на пациента, хоспитализиран в Англо-американската клиника през септември 1999 г. с диагнозата Инфекциозна мононуклеоза и спонтанна руптура на далака, в съответствие със строгите критерии, установени от Orloff и Peskin (12) и по-късно модифициран от Rutkow. (15) (Таблица 1).


Бяха получени данни за симптоми, физикален преглед, серологично изследване, диагностична оценка, лечение, усложнения и впоследствие заболеваемост и смъртност.


ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ

31-годишен мъж, родом от Венецуела и от САЩ, с 4-дневна история на заболяване с коварно начало и прогресиращ ход, характеризиращ се с общо неразположение и усещане за повишаване на топлината, предшествано от студени тръпки. Два дни преди приема той пътува до Лима. В деня на приемането си той представи потискаща коремна болка предимно в епигастриума с облъчване както на раменете, така и на хипохондрията. Болката е постоянна и постепенно се увеличава по интензивност, особено след хранене. В допълнение, той имаше затруднения при елиминиране на плоскост, както и гадене и повръщане на два пъти. Като важна история той се позовава на бронхиална астма и гастрит при нередовно лечение с антиациди. В допълнение, преди 6 месеца тя представи интензивна болка в горния ляв квадрант, подобна на настоящата, с нормален ултразвук на корема.

При физически преглед той имаше 98 удара в минута, температура 38 ° C и кръвно налягане 100/60 mmHg. Лека жълтеница, а не лимфни възли. Мек и потискащ корем с дифузна болезненост, осезаем черен дроб и връх на далака, шумове с въздушна течност с нормална интензивност и характеристики, безболезнен лумбален юмрук-перкусия, без оток. Останалата част от физическия изпит, за който не се прави вноска.

Извършени са серологични и хематологични анализи, които установяват диагнозата МИ (Таблица 2).


Освен това бяха проведени диагностични образни изследвания, като компютърна аксиална томография и абдоминална ехография, където беше установено, че има силно изразена хепатоспленомегалия със спонтанно разкъсване на далака и свободна кръв в перитонеалната кухина. Тъй като е хемодинамично стабилен и с Hb 12,2 g/dl, е избран консервативен подход със сериен контрол на ултразвук и хемоглобин, но през следващите 48 часа кървенето в перитонеалната кухина се е увеличило и хемоглобинът е спаднал до 8,5 g/dl, така че е решено за прилагане на трансфузия на две кръвни клетки и извършване на спленектомия.


По време на хирургичната процедура прегледът разкрива увеличен черен дроб, но без значителни лезии, някои ретроперитонеални възли и приблизително 2 литра свободна кръв в перитонеалната кухина с обилни съсиреци в областта на далака. Далакът изглеждаше увеличен около 4 до 5 пъти над нормалния си размер. Поради лоша видимост поради изобилието на кръв, една от скобите за хемостаза създава малка лезия на върха на опашката на панкреаса, за което е решено да се остави дренаж на пенроза и също пациентът е получавал антибиотично лечение за една седмица с цефепим и амикацин. В следоперативния период той продължава с треска, която се дължи на ИМ и паралитичен илеус, който продължава 4 дни. Оперативната рана прогресира добре, беше проверено наличието на панкреатична фистула с малък изход със среден дренаж 30 cc/ден с високо съдържание на амилази и липази. 8 дни след операцията се наблюдава понижение на температурата до нормални стойности и 10 дни по-късно дренажът е отстранен с биохимични и хематологични контроли, които са били в нормални граници, така че той се изписва в добро състояние.

Патологичната анатомия съобщава за далак с тегло 565 g, с множество неправилни области на кървене и няколко разкъсани области, с дифузна пролиферация на зрели лимфоцити и имунобласти, която заличава синусоидите (Фиг. 1-3).

спонтанно
 		Фигура 1. - Снимка при по-ниско увеличение, секцията на далака показва бяла пулпа и червена пулпа с подчертана задръствания (стрелки). H.E 200x
Фигура 2. - Снимката показва синусоидални връзки на далака с наличие на множество мононуклеарни клетки с подчертан атипизъм. Виждат се и плазмени и лимфоидни клетки. H-E 400x
Фигура 3. - Снимка на далачни връзки с присъствие на имунобласти, мононуклеарни клетки и плазмени клетки. H-E 400x.

Честотата, първоначалните клинични прояви, диагностичната оценка и последващото медицинско и хирургично лечение заслужават да бъдат обсъдени, за да помогнат за минимизиране на заболеваемостта и смъртността от това необичайно, но сериозно състояние (3). Това разкъсване може да има спонтанно начало или да настъпи след множество палпации, което трябва да се избягва, доколкото е възможно (13). Други автори определят спонтанно разкъсване на това, което се получава на нормална далака, а патологичното разкъсване на това, което се получава на патологична тъкан на далака (1,5) .

Стандартното лечение за този тип пациенти е спленектомия (8,10,11,16); ние обаче вярваме, че трябва да се избере по-консервативен подход към запазването на далака при малки разкъсвания на капсулата и ако тя не е засегната хемодинамиката на пациента, това се дължи на важните хематологични и имунологични функции на споменатия орган (3). Има автори, които съобщават за неуспехи при консервативно лечение и необходимостта от извършване на спешна лапаротомия при пациенти с тежка анемия и хемодинамична нестабилност. В клиниката Mayo (11) критериите за спленектомия са перитонеално дразнене и необходимост от кръвопреливане. При избрани, стабилни пациенти без перитонеално дразнене може да се обмисли консервативно лечение (1,8,9,11). Пневмококовата ваксина е приложена на нашия пациент, както е записано от други автори (2,3) преди спленектомия. Други се позовават на допълнително поставяне на ваксината срещу Haemophilus influenzae тип b (2) .

Сред усложненията след спленектомия нашият пациент представи панкреатит като усложнение на самата хирургична процедура. Тази лезия може да не се прояви по време на операцията, но наличието на плеврален излив, ателектаза или хиперамилаземия са показатели за панкреатична лезия (2,3,16). В литературата се съобщава за честота, варираща от 1 до 3% в големи серии (2). Описана е и необяснимата постсленектомична треска, която обикновено се дължи на ателектаза, инфекция на пикочните пътища, субфреничен абсцес или панкреатит, както в нашия случай; въпреки че може да се отдаде и на циркулиращи левко-аглутиниращи антитела (2) .

Между четвъртата и шестата седмица активността на спленектомирани пациенти е пълна. В дългосрочен план се наблюдават добри резултати както при оперирани пациенти, така и при онези, които са били лекувани консервативно (1) .

Съобщава се за случай на спонтанно разкъсване на далака при пациент с инфекциозна мононуклеоза, който е първият пациент, докладван в перуанската литература. Въпреки че това усложнение е много рядко, то е потенциално фатално, поради което трябва да се подозира при всички пациенти с висока температура, спленомегалия и силна коремна болка с хемодинамична декомпенсация. Спонтанно разкъсване на далака може да настъпи от първата седмица на заболяването и неговото медицинско или хирургично лечение ще зависи от големината на разкъсването и хемодинамичния статус на пациента.