Клинична винетка:

спонтанно

50-годишен мъж е подаден в спешното отделение с оплакване от болка в центъра на гърдите и задух, започнал след епизод на повръщане. Физикалният преглед разкрива намалени звуци на дишане в основата на левия бял дроб и температура от 38 ° C. Рентгенографията на гръдния кош (изправена) показва малък плеврален излив вляво. Поставена е първоначална диагноза пневмония и пациентът започва да получава интравенозни антибиотици.

На следващата сутрин клиничното му състояние се е влошило и нов рентген на гръдния кош показва увеличаване на плевралния излив и признаци на пневмомедиастинум. Компютърната томография с орален и интравенозен контраст показва наличието на контраст в лявата плеврална кухина, което предполага диагнозата на спукан хранопровод. Пациентът е стабилизиран и впоследствие е подложен на торакотомия, промивка, поставяне на езофагеален стент и йеюностомия за хранене.

Какво е спонтанно разкъсване на хранопровода?

Спонтанното разкъсване на хранопровода (синдром на Boerhaave) е пълно разрушаване на стената на хранопровода при липса на съществуваща патология, което е резултат от внезапно повишаване на интраезофагеалното налягане, обикновено по време на повръщане. Левият долен заднолатерален хранопровод е най-често засегнатата област, на около 2-3 см от гастроезофагеалната връзка.

Колко често е спонтанното разкъсване на хранопровода?

• Доказателствата са ограничени, но проучване от Исландия показва стандартизирана за възрастта честота от 3,1/1 000 000 на година на проучване 1

• Според статистиката на болничните епизоди е имало 340 хоспитализации за руптура на хранопровода през 2005-06 г. в Англия, 2 но информация за етиологията не е записана.

• Предишни проучвания предполагат, че една трета от разкъсванията на хранопровода са спонтанни, което означава, че в Англия около 110 пациенти могат да бъдат приети с това състояние всяка година. 3

Защо се губи диагнозата спонтанно разкъсване на хранопровода?

Симптомите на спукания хранопровод често са неспецифични, тъй като имитират отблизо други по-често срещани патологии. В ретроспективен преглед на пациенти със спонтанна езофагеална перфорация, лекувани във висша болница, първоначалната диагноза е била точна само при 17 от 51 пациенти (33,3%), като симптомите най-често погрешно се дължат на пневмония, спонтанен пневмоторакс, инфаркт на миокарда, белодробна емболия или други стомашно-чревни пътища. 4

В исторически план винаги е било трудно да се определи диагнозата (с 5

Систематичен преглед на 726 пациенти показа, че забавянето на лечението с повече от 24 часа е свързано с удвояване на смъртността 6 Ако не се лекува, смъртността се приближава до 100%. 7

Погрешната диагноза (например белодробна емболия) с започване на лечението (например антикоагуланти) може да доведе до забавяне на получаването на подходящо лечение.

Как се диагностицира спонтанно разкъсване на хранопровода?

Клиника
Класическата история на руптура на хранопровода започва с гадене и повръщане след прекомерно хранене или алкохол, последвано от силна гръдна гръдна болка. Това обаче се случва само в около половината от случаите. Болката може да бъде едностранна, да излъчва към лявото рамо или ръка или плеврит. 8

Историята на повръщането обаче не може да бъде използвана като точен диагностичен критерий, тъй като този симптом липсва в 23% от случаите при преглед на 47 пациенти с руптура на хранопровода. 9

Констатациите от физикалния преглед са: тахикардия, тахипнея, треска и шок. Признаци на подкожен емфизем се наблюдават в две трети от случаите и следователно трябва да предупреждават клиницистите за възможността за това състояние. 10

Изследвания
A рентгенова снимка на гръдния кош изправянето може да покаже плеврален инфилтрат или излив при до 90% от пациентите, по-често се наблюдава от лявата страна поради преобладаването на перфорации, които се появяват в лявата заднолатерална стена на хранопровода. 11 Тези признаци обаче не са изключителни за диагностицирането на руптура на хранопровода и компютърна томография гръден кош и корем, с орален водоразтворим контраст, също се препоръчва. 12

The ендоскопия Диагностиката може да се обмисли и в опитни ръце, особено ако местоположението на перфорацията е ясно от изображенията. Доказателствата за диагнозата на това заболяване са ограничени до малки ретроспективни прегледи и следователно липсват прогнозните стойности на тези изследвания.

Как се управлява спонтанно разкъсване на хранопровода?

Първоначалното лечение включва заместване на течности, приложение на интравенозни антибиотици и противогъбични средства, съобразяване с необходимостта от поддържане на органи (което може да изисква интензивно лечение) и незабавно насочване към специализиран център за езофагеална и стомашна хирургия. Като цяло консервативното лечение не се препоръчва поради високата смъртност, свързана с този подход. 7

Има няколко възможности за хирургично лечение, но основните принципи са: източване на мястото на замърсяване и предотвратяване на по-нататъшно изтичане. Ако хранопроводът не е жизнеспособен, може да се наложи езофагектомия, въпреки че не е често.

Много центрове са защитници на торакотомията и дренажната стратегия, 13 въпреки че наскоро е изследвано поставянето на езофагеален стент като алтернатива. 1 Което и лечение да бъде избрано, храненето винаги трябва да бъде насочено и следователно трябва да се прилага еюностомия за хранене по време на хирургичното лечение.

• При пациенти с трябва да се има предвид руптура на хранопровода силна болка в гърдите без сърдечна диагноза и с признаци, предполагащи пневмония, без убедителна анамнеза за това заболяване, особено ако има анамнеза за повръщане или подкожен емфизем, който е бил открит при физически преглед.

• Когато е възможно, извършете a рентгенова снимка на гръдния кош в спешното отделение, тъй като показва инфилтрат или излив при до 90% от пациентите, въпреки че тези находки не са изключителни за руптура на хранопровода

• Компютърна томография на гърдите и корема с орален контраст се изисква за поставяне на диагнозата и потвърждаване на мястото на перфорацията.

• Незабавно насочване към a специализиран център От съществено значение е, тъй като забавянето между започването на интома и лечението увеличава смъртността.