Главни точки
Какво трябва да бъде следващото разследване?
Феритинът е вътреклетъчен протеин за съхранение на желязо и маркер на запасите от желязо. Нормалните серумни нива на феритин варират в различните лаборатории, но обикновено концентрациите> 300 mg/L при мъжете и жените в постменопауза и> 200 mg/L при жените в пременопауза се считат за повишени. 1 Ниските стойности на феритин осигуряват абсолютно доказателство за нивата на дефицит на желязо. две
Повишените нива често показват претоварване с желязо, но не са специфични, тъй като феритинът е протеин с остра фаза и също се освобождава от увредените хепатоцити; следователно повишени нива на феритин могат да бъдат открити при възпалителни разстройства, чернодробни заболявания, излишен алкохол или злокачествени заболявания. 3 4 Това изисква допълнителни изследвания в първичната медицинска помощ, за да се определи дали те действително представляват претоварване с желязо.
Важно е да се вземе предвид две големи категории на причините:
- Повишен феритин без претоварване с желязо
- Повишен феритин поради претоварване с желязо.
Те обикновено могат да бъдат разграничени чрез клинична оценка и измерване на наситеността на серумен трансферин. 5
- Повишен феритин без претоварване с желязо
По-голямата част от пациентите (90%) с хиперферитинемия няма да имат претоварване с желязо. 6 7 Много състояния са свързани с високи нива на „реактивен“ феритин (клетка 1) и те могат да съществуват едновременно (като възпаление и хепатит). 8
| Каре 1: Причини за повишен феритин без претоварване с желязо |
| често срещани |
| • Чернодробно заболяване (като неалкохолен стеатохепатит или вирусен хепатит) • Излишък на алкохол • Остри и хронични възпалителни състояния • Инфекции • Злокачественост • Бъбречна недостатъчност • Метаболитен синдром |
| По-рядко |
| • Тиреотоксикоза • Остър миокарден инфаркт • Повишен феритин поради претоварване с желязо |
Претоварването с желязо възниква, когато има повишена абсорбция на желязо от диетата или след приложение на желязо или чрез кръвопреливане.
Това вторично претоварване с желязо може да последва многократни кръвопреливания, множество интравенозни инфузии на желязо (както при пациенти с бъбречна недостатъчност и рак, които са били лекувани с многократно парентерално желязо) или продължително поглъщане на железни добавки.
Това може да се случи в хронични анемии с неефективна еритропоеза (като междинна таласемия, сидеробластична анемия и хронична хемолитична анемия). В такива случаи тези, които са получили> 20 трансфузии (например пациенти със сърповидно-клетъчна болест, бета-таласемия, апластична анемия или миелодисплазия) са изложени на риск от претоварване с желязо и могат да развият дългосрочни сърдечни, чернодробни или дисфункции. ендокринна дисфункция.
Претоварване с желязо втори може да се дължи и на порфирия кожна късно, чернодробна порфирия, която се проявява с фоточувствителност на кожата и чернодробна дисфункция поради отлагане на чернодробно желязо.
Претоварване с желязо първичен (наследствена хемохроматоза): това е натрупването на желязо поради наследяването на мутации в HFE гена на хромозома 6. Това автозомно-рецесивно разстройство е единственото най-често срещано генно разстройство в популациите в Северна Европа (изчислено разпространение на 0, 4%), но е много по-рядко срещан при други популации. 6 Причинява прекомерно усвояване на желязо в храната, но често е асимптоматично и неразпознато. 9 10 Свързаните заболявания (чернодробни, ендокринни, сърдечни) са сериозни и се избягват: навременната диагноза и лечение са важни.
Клинична оценка в първичната помощ
Първоначалната клинична оценка на всеки пациент с повишен феритин трябва първо да вземе предвид реактивните причини (каре 2); ако те са налице ясно, по-нататъшното разследване може да е ненужно.
Историята на алкохола е задължителна, както и оценка на чернодробно заболяване. Проверете ИТМ и кръвното налягане, тъй като повишените нива на феритин при липса на претоварване с желязо се признават все по-често при пациенти с метаболитен синдром (затлъстяване, диабет тип 2, дислипидемия и хипертония). 11 12 Каре 2 обобщава други причини, които трябва да бъдат изключени.
Тестове от първа линия
- Кръвна картина и възпалителни маркери (CRP или реактивна скорост на утаяване на еритроцитите) за откриване на скрити възпалителни нарушения.
- Серумен креатинин и електролити за бъбречна функция.
- Ненормалните резултати от теста за чернодробна функция трябва да доведат до обсъждане на скрининг за вирусен хепатит и ултразвук на корема.
- Изследвания на кръвната глюкоза и липидите.
- Насищане на трансферин
Ако причината за повишения феритин е ясна, най-полезният тест за диференциране на истинското претоварване с желязо от другите причини е наситеността на серумен трансферин.
Нормално насищане с трансферин
При пациенти с необяснима хиперферитинемия, нормално насищане с трансферин (1 4
В идеалния случай, насищането с трансферин трябва да се измерва в проба на гладно сутрин, тъй като серумните нива на желязо варират през деня и могат да се увеличат с неотдавнашно поглъщане на храна, временно увеличаване на насищането с трансферин 3 Пациентите също не трябва да се оценяват по време на остро заболяване, когато желязото нивата могат да спаднат и подвеждащо показват ниско насищане на трансферин.
Повишено насищане с трансферин
При здрави възрастни, насищането с трансферин> 45% има чувствителност 94% и положителна прогнозна стойност 6% за наследствена хемохроматоза.6 Ако повишението е слабо, помислете за повторение на измерването на проба на гладно, за да елиминирате ефектите от скорошната храна. . По принцип трябва да се предлага скрининг за генетични мутации (за полиморфизми C282Y и H63D) на наследствената хемохроматоза в съответствие с местните практики при пациенти с необяснима повишена наситеност на феритин и трансферин. 14.
По-голямата част (> 80%) от северноевропейците с наследствена хемохроматоза са C282Y хомозиготни, 15 с приблизително 5% хетерозиготи от съединение C282Y/H63D (които са значително по-малко склонни да развият претоварване с желязо). 15 Клиничното проникване е променливо, но е възможно да бъде повлияно от фактори, включително менструация, кръводаряване, хранителни добавки, консумация на алкохол и хепатит.
Изследване на заявките за първична медицинска помощ за лабораторна оценка на серумния феритин предполага, че насочване на кръвни проби с повишени нива на феритин (≥300 mg/L при мъжете, ≥200 mg/L при жените) и нива на насищане на трансферин (> 50% мъже,> 40% жени) за HFE генотипизиране подобрява откриването на C282Y в хомозиготи с наследствена хемохроматоза. 10
Кои са следващите стъпки?
При пациенти с претоварване с желязо потвърдено с феритин> 1000 mg/L или нарушена чернодробна функция, независимо от причината.
- Препоръчайте на хепатолог, тъй като повишаването е по-вероятно поради сериозна основна патология. 8
При пациенти с положителни резултати от мутация на HFE:
- Подложете на нова оценка и терапия. Флеботомията е основата на лечението при пациенти с претоварване с желязо, с цел постигане и поддържане на концентрацията на феритин 14
При пациенти със съмнение за претоварване с желязо първичен (т.е. повишено насищане с трансферин, други клинични характеристики на хемохроматозата), при които липсват често срещани HFE генотипове.
- Подложете на директна оценка на запасите от желязо с тестове като магнитно резонансно изображение или чернодробна биопсия. 15 При тези пациенти може да се обмисли тестване за други гени, участващи в наследствената хемохроматоза, ако се потвърдят увеличени запаси от желязо и се изключат други чернодробни и хематологични нарушения.
При пациенти с претоварване с желязо втори (например поради наследствена или придобита анемия).
- Помислете за хелацията на желязото. Флеботомията не може да се използва за отстраняване на излишното желязо при вторично претоварване с желязо, освен при пациенти, които са получили трансфузии по време на лечебна терапия за хематологични злокачествени заболявания.
При пациенти с леко повишени нива на феритин (300-1000 mg/L), при които това е малко вероятно (т.е. при нормално насищане с трансферин) и други причини за претоварване с желязо не са очевидни (като чернодробно заболяване, възпалителни нарушения).
- Помислете за интервенции, които се считат за подходящи за понижаване на нивата на феритин (отнемане на алкохол, подобрен гликемичен контрол, намаляване на теглото и нива на триглицериди). Ние предлагаме повторна проверка на серумния феритин (и други подходящи тестове) три до четири месеца след тези интервенции.
Еволюция на клиничния случай
Насищането на серумния трансферин на гладно при пациента е 40%, а ултразвукът на корема показва мастна дегенерация в черния дроб. Той призна, че пие по 35 единици алкохол на седмица. Смята се, че хроничната употреба на алкохол е причина за хиперферитинемия и няма данни за претоварване с желязо. Бяха дадени съвети за начин на живот и отнемане на алкохол, а измерванията на чернодробната функция и феритина се нормализираха в тестовете три месеца по-късно.