Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване
Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини
Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове
Продължава публикацията като Ендокринология, диабет и хранене. Повече информация
Индексирано в:
Index Medicus/MEDLINE, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, Разширен индекс за научно цитиране, Доклади за цитиране на списания/Science Edition, IBECS
Следвай ни в:
Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.
SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.
SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.
- Ключови думи
- Ключови думи
- Въведение
- Клинични случаи
- Дискусия
- Ключови думи
- Ключови думи
- Въведение
- Клинични случаи
- Случай 1
- Случай 2
- Случай 3
- Дискусия
- Благодарност
- Библиография
Хипофизата е необичайно място за метастази. Представяме 3 случая на пациенти с анамнеза за неоплазми (гърди и бели дробове), които са започнали със симптоми на главоболие, диплопия, астения, безвкусен диабет, гадене и повръщане, причини, поради които е направен черепно-магнитен резонанс; Всички те показаха маса в sella turcica с инфилтрация в съседни тъкани, съвместима с метастази в хипофизата. В 2 от случаите са проведени хормонални анализи с констатация на недостатъчност на предната част на хипофизата (дефицит на тиротропин и кортикотропин), симптоми, които се подобряват с хормонозаместителна терапия. Други прилагани лечения са хирургична интервенция, лъчетерапия или химиотерапия, които не водят до повишена преживяемост, но подобряват симптомите. Прогнозата при всички случаи беше лоша, 2 пациенти развиха повече метастази и починаха малко след поставяне на диагнозата. Трябва да се обмисли хормонално проучване при пациенти с известни новообразувания, които имат симптоми, съвместими с хормонални дисфункции или локални компресивни симптоми.
Хипофизата е необичайно място за метастази. Ние съобщаваме за три случая на пациенти с анамнеза за рак (гърди и бели дробове), които са се появили със симптоми на главоболие, офталмоплегия, умора, безвкусен диабет, гадене и повръщане. Проведено е изображение на черепно-магнитен резонанс, разкриващо уплътнителни маси с инфилтрация на съседните тъкани, съвместими с метастази в хипофизата и при трите пациенти. При двама от пациентите са проведени хормонални анализи, които показват недостатъчност на предния дял на хипофизата (дефицит на тиреостимулиращ хормон и адренокортикотропен хормон), симптоми, които се подобряват с хормонозаместителна терапия. Други прилагани лечения са хирургия, лъчетерапия и химиотерапия, които не показват връзка с повишен процент на оцеляване, но са в състояние да подобрят симптомите. Прогнозата при всички пациенти беше лоша. Пациентите развиват допълнителни метастази и двама умират скоро след диагностицирането. Проучване на функцията на хипофизата трябва да се извършва при пациенти с предшестващо новообразувание и симптоми, съвместими с хормонална дисфункция или локални компресивни симптоми.
Хипофизата е необичайно място за метастази 1,2, но те могат да бъдат открити при 1–26% от аутопсиите при пациенти с новообразувания 3,4. Най-честите първични тумори са: гърдата при жените и белия дроб при мъжете, приблизително 2/3 от всички случаи 4. Повечето метастази са безсимптомни, но най-честите симптоми са безвкусен диабет, зрителни нарушения и предна хипофизна недостатъчност 3 .
Целта на тази статия е да подчертае значението на диагностицирането на хипофизарни метастази, тъй като симптомите и качеството на живот могат да бъдат подобрени с лечение; За това представяме 3 клинични случая и правим преглед на тази същност: нейните симптоми, диференциална диагноза, лечение и прогноза.
клинични случаи Случай 1
72-годишна жена със стадий T 4 N 0 M 0 белодробен аденокарцином, лекувана с лява пневмонектомия и лъчетерапия 1 година по-рано. Започна с астения и главоболие, поради което беше направено сканиране с краниална компютърна томография (КТ), което беше нормално. Два месеца по-късно тя започва с диплопия и черепният ЯМР разкрива хипофизна маса с размери 2,1 × 2,2 cm, която инфилтрира десния кавернозен синус, sella turcica и клиновидния синус.
Когато е била прегледана отново в клиниката по ендокринология, тя е посочила също непоносимост към студена и суха кожа, както и полиурия, полидипсия и ноктурия. Неговите анализи показват ендокринологични промени, вторичен хипотиреоидизъм: FT4, 0,44 (референтна стойност, 0,9-1,9) ng/dl; тиротропин (TSH), 0,54 (0,3-4,5) µU/ml; хипогонадотропен хипогонадизъм: фолитропин (FSH), 1,6 (23–64) U/L; лутропин (LH) Случай 2
48-годишна жена, диагностицирана 4 години преди това с локално напреднал инфилтриращ дуктален карцином на лявата гърда T 4 N 1 M 0, която е била подложена на лечение с полихимиотерапия, модифицирана радикална мастектомия и лъчетерапия и след това е започнала хормонална терапия поради наличието на положителни хормонални рецептори.
Започна с астения, генерализирана болка, артралгия, загуба на тегло от 8 кг, хипорексия, гадене, диария, сънливост, брадипсихия и нестабилност и, когато беше открита хипертрансаминаземия (GOT, 1,842 U/l; GPT, 844 U/l), влезе в храносмилателна услуга. КТ на коремната таза показва умерено-тежка дифузна чернодробна мастна инфилтрация и в кръвните тестове, хипогликемия и промени в хормоните на щитовидната жлеза, за които е оценена от ендокринологията, която показва дефицит на ACTH: кортизол сутрин, 1,83 (референтна стойност, 6–25) μg/dl, а в теста за стимулиране с 250 μg ACTH: базален кортизол, 2.02 μg/dl; на 30 минути, 7,88 μg/dl и на 60 минути, 13,14 μg/dl; и вторичен хипотиреоидизъм: общ случай Т3 3
42-годишна жена, диагностицирана през 2001 г. с карцином на лявата гърда T 1 N 0 M 0, която е лекувана с консервативна хирургия и лимфаденектомия, допълнителна химиотерапия и лъчетерапия. Впоследствие той се подложи на хормонално лечение с тамоксифен поради позитивност на хормоналните рецептори и следва рутинни контроли в гинекологичния кабинет.
Пет години по-късно той рецидивира с костни метастази в L5 лумбалния отдел на гръбначния стълб и лечението с бисфосфонати и госерелин (аналог на гонадотропин-освобождаващ хормон) започва. Поради прогресията на костите се прилага лъчетерапия и се предписва анастрозол (инхибитор на ароматазата) поради ограничения терапевтичен успех на гозерелин. Една година по-късно се наблюдават метастази в черния дроб и белите дробове и химиотерапията започва в онкологичната служба.
Половин година по-късно той започна с диплопия, така че беше направено черепно сканиране, което беше нормално. Поради изолирана парализа на 6-ия нерв на десния череп и продължително повръщане е направено черепно-резонансно изобразяване, при което се наблюдава маса в селарната област (3 × 3 × 2,5 cm) с инфилтрация на sella turcica, clivus и предпонтен цистернален компонент. които обхващат и двете кавернозни каротиди и показват признаци на инфилтрация в двата кавернозни синуса, особено от дясната страна.
Лечението с екземестан и золедронова киселина беше възобновено и бе проведена холокраниална лъчетерапия. Не са провеждани хормонални изследвания, нито е изследвано от ендокринологията. Пациентът е лекуван с дексаметазон. Четири месеца по-късно той е приет за тежка астения и диспнея и умира 4 дни по-късно.
Първият случай на метастази в хипофизната жлеза е описан през 1857 г. от Л. Бенджамин в резултат на аутопсия, извършена на пациент с дисеминиран меланом 1. В сериите за транссфеноидална хирургия за селарни или параселарни маси метастазите се откриват при по-малко от 1% 5. Въпреки това, при аутопсични проучвания на пациенти с известни новообразувания, те се откриват при приблизително 5% и този процент е по-висок (17,6%) при аутопсии, извършени при пациенти с рак на гърдата 1 .
През последните десетилетия се наблюдава повишена честота на хипофизарни метастази, поради подобряването на преживяемостта на пациенти с рак, както и използването на по-чувствителни техники за образна диагностика, особено ядрено-магнитен резонанс. Хипофизните метастази са често срещани при по-възрастни пациенти, през шестото или седмото десетилетие от живота, без ясен превес на пола 2 и обикновено при пациенти с обширни метастази (на повече от 5 места) или с костни метастази. При рака на гърдата обаче младата възраст изглежда е рисков фактор за развитие на метастази в централната нервна система 6. Според нашия опит 3-те описани случая са жени, а 2-те на възраст под 50 години са имали анамнеза за рак на гърдата и само един от тях е познавал преди това обширни метастази.
Новообразувания на почти всички видове тъкани могат да метастазират в хипофизата: гърдата, белия дроб, простатата, дебелото черво, стомаха, бъбреците, меланома, щитовидната жлеза. Две трети от всички случаи се дължат на първичен тумор на гърдата (39,7%) и белия дроб (23,7%); подобно на нашите случаи, тъй като 2 от тях са имали анамнеза за неоплазия на гърдата, а 1 - с белодробна неоплазия. В приблизително 3% от случаите първичният тумор остава неоткриваем въпреки интензивните изследвания 1,4 .
Местоположението на повечето метастази е задният лоб на хипофизата вместо предния лоб, което обяснява високата честота на захарен диабет 7. Това може да се дължи на директната му васкуларизация от системната циркулация, докато предният лоб е васкуларизиран от хипоталамо-хипофизната портална система. Предполага се, че метастазите в предния лоб често са резултат от непрекъснато разпространение от задния лоб 8. Teears et al 9 са изследвали 88 случая на хипофизни метастази, от които в 69,3% от случаите са имали метастази в задния лоб (в 56,8% само в задния лоб и в 12,5% и в двата лоба) и в 13,6% от случаи имаше метастази само в предния лоб. Диагнозата предсмъртно е трудна, тъй като през повечето време тези хипофизни метастази са клинично асимптоматични и твърде малки, за да причинят рентгенологични промени. В това проучване само 6,8% от пациентите са имали дисфункция на хипофизата под формата на диабет insipidus, наличен при поне 2 от нашите 3 пациенти.
Повечето метастази в хипофизата са асимптоматични; само 7% са симптоматични 5. Най-честият проявяващ се симптом е безвкусен диабет (45,2%). Други често срещани симптоми са парализа на черепномозъчния нерв II (27,9%), недостатъчност на предния дял на хипофизата (23,6%), парализа на черепномозъчния нерв III, IV и VI (21,6%), главоболие или следокуларна болка (15,8%), умора или общо неразположение ( 7,9%) и други по-редки, като хиперпролактинемия, апоплексия на хипофизата, гадене, повръщане, анорексия, загуба на тегло, променено съзнание, когнитивен или психиатричен дефицит и др. Най-често срещаният дефект на зрителното поле обикновено е битемпорална хемианопия 1 .
Много пъти неспецифичните симптоми, които често придружават новообразувания, като слабост, повръщане, загуба на тегло, генерализирана болка, могат да прикрият симптомите на хипофизна дисфункция 5. Всъщност от 3-те случая, които представяме, третият не е преминал ендокринологично проучване и не знаем дали симптомите му могат да бъдат вторични по отношение на предната хипофизна недостатъчност. Ние вярваме, че е от клинично значение да се разгледа възможността туморът да е метастазирал в хипофизата и в този случай да се извърши изследване на хипофизната функция; Това трябва да се направи рано, за да могат симптомите на тези лезии да се подобрят с адекватна хормонозаместителна терапия 4, която би спомогнала за подобряване на качеството на живот. Хормонален анализ и образна техника на селарната област са важни за диагнозата 10. 3-те случая, които представяме, бяха диагностицирани чрез ЯМР, който е по-чувствителен за селарната област от КТ; всъщност 2 от пациентите преди това са претърпели черепномозъчна КТ, което е нормално.
Диференциалната диагноза между аденом (който представлява 90% от селарните тумори) и метастази в хипофизата е трудна. Съвместното съществуване на друга неоплазма води към диагностициране на метастази, но е с ограничена стойност, тъй като между 1,8 и 16% от пациентите с известна неоплазма и селарен тумор се оказват с аденом на хипофизната жлеза и липса на не-неопластично заболяване. изключва диагнозата метастази в хипофизата 2,4. Branch et al 2 предлагат клиничната триада на главоболие, парализа на екстраокуларния нерв и безвкусен диабет като силно показателни за метастази в sella turcica, независимо от анамнеза за диагностициран рак. Тримата пациенти, които представяме, са имали някой от тези симптоми и 1 от тях е изпълнил пълната триада.
Рентгенологичната оценка не разграничава метастазите от аденомите, въпреки че характеристики като удебеляване на стъблото на хипофизата, инвазия на кавернозния синус и склероза на околните sella turcica трябва да ни накарат да подозираме, че в хипофизата има метастази в подходящ клиничен контекст. Със сигурност знаем само, че първият случай е метастази, тъй като той е единственият, който е бил намесен и биопсиран, въпреки че в останалите случаи се предполага поради историята на неоплазия, симптоми и инфилтрация на съседни тъкани, доказани в ЯМР.
При изследването на каквато и да е хипофизна маса, трябва да се има предвид диференциалната диагноза на метастази в хипофизата, особено при пациенти на възраст над 55 години с аномалии на черепно-мозъчния нерв, централен безвкусен диабет или с бързо настъпващ панхипопитуитаризъм, бърз растеж на масата с костна деструкция и конституционален синдром (астения, анорексия и загуба на тегло) с неизвестна етиология 3,12 .
Лечението е основно палиативно и зависи от симптомите и степента на системното заболяване. Показанията за неврохирургично лечение чрез транссфеноидална декомпресия са да се получи диагноза, поради локална промяна на черепно-мозъчните нерви или оптичен път и лош контрол на болката. Само 1 от 3-те пациенти е опериран поради компресивни симптоми и за да потвърди, че това е метастаза, а не аденом на хипофизата. Други лечения са лъчетерапия и системна химиотерапия, които не променят прогнозата или оцеляването, но са склонни да подобряват качеството на живот чрез намаляване на интензивността на симптомите 3–5,10. От друга страна, хормонозаместителната терапия може да подобри качеството на живот и да намали съществуващите симптоми 4 .
Прогнозата обикновено е лоша и зависи преди всичко от хода и агресивността на първичната неоплазма. Повечето пациенти умират в рамките на няколко месеца след поставяне на диагнозата: средната степен на преживяемост е 6–22 месеца, независимо от стратегията на лечение 2,4,5. В едно проучване само 10% са оцелели повече от 1 година след поставяне на диагнозата. Основната причина за смъртта е прогресията на тумора с дисеминирани метастази 3. Впоследствие нашите пациенти развиха повече метастази и 2 от тях починаха 4-10 месеца след поставяне на диагнозата.
Представените от нас 3 случая са примери за метафази в хипофизата при пациенти, диагностицирани преди това с новообразувания и как е достигната тяхната диагноза. Заключваме, че трябва да се обмисли хормонално проучване при пациенти с известни новообразувания, които имат симптоми, съвместими с хормонални дисфункции (безвкусен диабет, значителна астения ...) и/или локални компресивни симптоми (главоболие, диплопия ...).
На д-р Микел Алдамиз за приноса му в коригирането на ръкописа.