Стомашно-чревните усложнения от диабет стават все по-чести, тъй като процентът на диабета се увеличава. Често тези усложнения и техните симптоми са причинени от стомашно-чревни аномалии на подвижността, като последица от диабетна автономна невропатия, която включва стомашно-чревния тракт. Въпреки че някои проучвания показват, че тази невропатия е свързана с възрастта на диабета, Проучване за контрол на диабета и усложнения Открих, че поне при диабетици тип 1 невропатията и други стомашно-чревни усложнения са свързани с лош гликемичен контрол и не е задължително с продължителността на диабета. Стомашно-чревните усложнения на диабета включват гастропареза, чревна ентеропатия, които могат да причинят диария, запек и фекална инконтиненция и безалкохолна чернодробна стеатоза (NASH).

усложнения

Засягане на хранопровода

Езофагеалните прояви на диабетна невропатия, включително анормална перисталтика, спонтанни контракции и нарушен тонус на долния езофагеален сфинктер, причиняват киселини и дисфагия. Връзката между хипергликемия и дисмотилитет не е добре установена. Въпреки че много пациенти могат да имат обективни доказателства за разстройство на хранопровода или рефлукс, симптомите се проявяват само при малка част от пациентите с диабет. Други възможни фактори, които допринасят за рефлукса, свързан с диабета, са затлъстяването, хипергликемията и намалената секреция на бикарбонат от околоушните жлези. Лечението се състои от добър гликемичен контрол и използване на лекарства за контрол на рефлукса.

Гастропареза

Приблизително 5 до 12% от диабетиците имат симптоми на гастропареза, която е по-често при жените и може да се прояви като ранно ситост, гадене, повръщане, оригване, тежест след хранене или болка в горната част на корема. Късното изпразване на стомаха благоприятства лошия гликемичен контрол и може да е първият признак на гастропареза.

Патофизиология

Счита се, че забавеното изпразване на стомаха при пациенти с гастропареза е причинено от лош вагусен контрол. Други фактори, които влияят, са промяната на инхибиторните нерви, свързани с азотния оксид, увреждането на интерстициалните клетки на Cajal и дисфункцията на гладката мускулатура.

Оценка

След извършване на технически преглед, Американската гастроентерологична асоциация препоръчва да се извърши първоначална оценка, състояща се от разпит и физически преглед на пациента, пълна кръвна картина, тест за стимулиране на щитовидната жлеза, метаболитен панел, амилаземия (ако пациентът има болки в корема) и тест за бременност (ако е уместно). Този първи етап ще продължи с горна ендоскопия или незадължителна серийна гастродуоденална рентгенография на тънките черва, за да се изключи механична обструкция или други стомашно-чревни заболявания; също и ултразвук, ако пациентът има жлъчни симптоми или значителна коремна болка.

Сцинтиграфията се препоръчва за потвърждаване на диагнозата гастропареза, за която пациентът яде ястие с белязано с технеций яйце и изпразването на стомаха се определя чрез сцинтиграфия на 15-минутни интервали в продължение на 4 часа. Установено е, че 4 изображения дават резултати, сравними с тези на 13 изображения. Задържането на повече от 10% от храната в края на 4 часа показва гастропареза.

Оценъчни тестове за диабетна гастропареза

Доказателство

Коментар

Лечение

Управлението на диабетната гастропареза трябва да бъде насочено към изключване на други причини, оценка на тежестта на разстройството, коригиране на хранителни дефицити и облекчаване на симптомите. Може да се използва система за оценяване за оценка на тежестта и насочване на лечението.

Ако е възможно, трябва да се елиминират лекарства и вещества, които могат да засилят моториката: антиациди като алуминиев хидроксид, антихолинергици, агонисти на адренергичните рецептори ?, блокери на калциевите канали, дифенхидрамин, хистаминови Н2 антагонисти, интерферон? и трициклични антидепресанти. Сред лекарствата, които ускоряват изпразването на стомаха, са антагонистите на адренергичните рецептори? и прокинетични агенти.

Хипергликемията може да причини стомашни дисритмии и забавено изпразване; следователно гликемичният контрол е важен.

За леки случаи е полезно да промените диета и ниски дози антиеметици или прокинетични средства. Увеличаването на течното съдържание на диетата помага за изпразването, тъй като при пациенти с гастропареза обикновено се запазва изпразването на течности, а не на твърдите вещества. За да се намали тежестта след хранене, се препоръчва да се ядат по-малки количества по-често. Спрете да използвате цигари.

Добавката на влакна, консумацията на храни с неразтворими фибри и високо съдържание на мазнини и алкохол може да влоши изпразването на стомаха, така че те трябва да бъдат намалени до максимум.

The метоклопрамид Той има централни антиеметични ефекти и е полезен за подобряване на симптомите на тежест и гадене след хранене. Той също така повишава налягането в долния езофагеален сфинктер и подобрява антропилородуоденалната координация. Приблизително 20 до 30% от пациентите, лекувани с метоклопрамид, имат неблагоприятни ефекти, тъй като лекарството преминава кръвно-мозъчната бариера, така че някои симптоми могат да бъдат неврологични (замаяност, раздразнителност, екстрапирамидни симптоми, дистонични реакции). Тардивната дискинезия, характеризираща се с неволно движение на лицето и езика, е рядък, свързан с дозата неблагоприятен ефект, който може да бъде необратим. Преглед установи, че симптомите на гастропареза се подобряват в различна степен с метоклопрамид.

The еритромицин това е мотилинов агонист и мощен прокинетичен агент, който стимулира контрактилитета на антралната кост и увеличава скоростта на изпразване на стомаха, като действа директно върху рецепторите на подвижността, гладките мускули и чревните нерви. Еритромицинът е приемливо лечение за симптоматични пациенти, въпреки резултатите от проведените проучвания, които се считат за непредставителни.

The тегасерод (ограничена употреба в САЩ) има някои стимулиращи моториката ефекти, но липсват клинични проучвания. Поради потенциалните неблагоприятни ефекти и високата цена, системното му използване не се препоръчва.

The бетанехол Доказано е, че подобрява амплитудата на контракциите на целия стомашно-чревен тракт, но липсват доказателства относно неговите ефекти върху симптомите на гастропареза, когато се използва самостоятелно или в комбинация с други лекарства. Антиеметици като прометазин и ондансетрон могат да облекчат постоянното гадене.

The електрическа стимулация на стомаха е одобрен за лечение на рефрактерна гастропареза. Резултатите от клиничните проучвания обаче са противоречиви. 10 до 15% от пациентите се усложняват от ерозия или стомашна инфекция, но друго дългосрочно, неконтролирано проучване на 156 пациенти с имплантиране на устройство за електрическа стимулация, показва значително намаляване на симптомите на фармакологична гастропареза, рефрактерна на лечението При тези пациенти употребата на парентерално хранене, поставяне на гастростомична или йеюностомична тръба и инжектиране на ботулинов токсин А в пилора или операция. Липсват обаче клинични проучвания в подкрепа на приложението му.

Чревна ентеропатия

Чревната ентеропатия при пациенти с диабет може да се прояви с диария, запек или фекална инконтиненция. Разпространението на диарията е 4 до 22%. Нарушената подвижност в тънките черва може да причини симптоми на застой, което може да доведе до диария. От друга страна, хипермоториката, причинена от намалено симпатиково инхибиране, панкреатична недостатъчност, стеаторея и малабсорбция на жлъчни соли, може да допринесе за диария. Ненормалната функция на вътрешния и външния анален сфинктер, причинена от невропатия, може да доведе до фекална инконтиненция. Когато се оценява наличието на диария при пациент с диабет, трябва да се има предвид произхода на лекарството, като метформин и лактулоза.

Лечение на диария Диабетната болест е предимно емпирична и е насочена към симптоматично облекчаване чрез коригиране на дисбаланса на течности и електролити, подобряване на храненето и гликемичния контрол и управление на основните причини. Противодиарийните средства са полезни, но трябва да се използват с повишено внимание поради потенциала им да причинят токсичен мегаколон. Няма добре разработени проучвания в подкрепа на използването на широкоспектърни антибиотици за лечение на диария.

The запек, което може да се редува с диария, е едно от най-честите усложнения на диабета (20 до 44%). Неврологичната дисфункция на дебелото черво, заедно с нарушен гастроколичен рефлекс, причиняват запек. Важно е да се изключат други причини за запек като хипотиреоидизъм или някои лекарства. Лечението включва правилна хидратация, редовна физическа активност и увеличена консумация на фибри. Запекът може да се лекува със сорбитол или лактулоза. При тежки случаи може да са необходими физиологичен разтвор или осмотични лаксативи.

Диабетна и безалкохолна чернодробна стеатоза

NASH е терминът, използван за описване на чернодробно заболяване при пациенти с патологична анатомия, подобна на тази при алкохолно увреждане на черния дроб, но без анамнеза за значителна употреба на алкохол. Етиологията е неизвестна, но болестта често се свързва с диабет тип 2 и затлъстяване. В някои случаи може да прогресира до безалкохолен стеатохепатит с различна степен на възпаление и фиброза. В много малко случаи това може да доведе до цироза. Всички пациенти с диабет и много затлъстели имат някаква степен на стеатоза, а половината имат стеатохепатит.

Като цяло, NASH се диагностицира чрез постоянно повишаване на чернодробни трансаминази. Пациентите с повишени нива на този ензим имат отрицателни серологични тестове за хепатит, както и антинуклеарни антитела и автоимунен хепатит и тест за наситеност на трансферин. Не изключва хемохроматоза. Ултразвук или компютърна томография с признаци, получени от консумацията на алкохол потвърждават диагнозата.

Клинични прояви, еволюция и прогноза

В по-голямата си част пациентите с NASH са безсимптомни. Въпреки че някои изпитват слабост или дискомфорт в десния горен квадрант, не е ясно дали те зависят от заболяването или други състояния (затлъстяване, диабет). Клиничното заболяване варира от пациенти с ниско повишение на чернодробните ензими до няколко случая на тежко чернодробно заболяване с фиброза и възлова регенерация. Установено е, че фиброзата остава стабилна при 34% от пациентите, прогресът при 37% и отзвучава при 29%. Промените в нивата на аминотрансфераза не успоредят стадия на фиброза. Въпреки това, диабетиците с висок индекс на телесна маса и фиброза са изложени на по-голям риск от прогресивна еволюция.

Лечение

За пациенти с NASH се препоръчва постепенна загуба на тегло (0,5 до 0,9 kg на седмица) и добър гликемичен контрол. Наркотици като метформин, гемфиброзил и пиоглитазон (не е одобрен в САЩ) намалява нивата на чернодробните трансаминази и подобрява ултразвуковите признаци, както при NASH, така и при неалкохолен стеатохепатит. въпреки това, няма доказателства че продължителната употреба на тези лекарства подобрява клиничната еволюция. Докато няма доказателства, не се препоръчва системното използване на тези лекарства за нормализиране на чернодробните ензими.

Връзка на диабета с други стомашно-чревни заболявания

Диабет и хепатит

Диабетът е по-често при пациенти с инфекция с вируса на хепатит С, отколкото сред общата популация (14,5 срещу 7,8%). При първите възрастта, затлъстяването, тежката чернодробна фиброза и фамилната анамнеза за диабет са свързани с развитието на диабет.

Цироза и диабет

Свързаните с диабета причини за цироза включват NASH, хемохроматоза и инфекция с вируса на хепатит С. Пациентите с цироза и диабет могат да имат признаци на повишена инсулинова резистентност и да изискват по-високи дози инсулин, за да проверят кръвната Ви захар. Ако пациентите с цироза и диабет страдат от хемолиза поради хиперспленизъм или кръвоизлив, нивата на А1С може да са фалшиво ниски. Поради това не трябва да се предписват хранителни ограничения, тъй като те вече са недохранени.

Перорални хипогликемични средства и чернодробни заболявания

Троглитазон, тиазолидиндион, е изтеглен от пазара поради хепатотоксичността му. Следователно FDA не препоръчва употребата на тиазолидиндиони при пациенти с чернодробно заболяване. В редки случаи сулфонилурейните производни могат да причинят хепатотоксичност и акарбозата може да доведе до леко повишаване на чернодробните функционални тестове.

Диабет и хемохроматоза

Преобладаването на идиопатичната хемохроматоза е 9,6/1000 при диабетици и 4/1000 при хората от общата популация. Диабетиците, които също имат анормални чернодробни функционални тестове, артрит или фамилна анамнеза за претоварване с желязо, трябва да бъдат изследвани за хемохроматоза чрез определяне на нивата на насищане на трансферина.

Превод и резюме на обекта: Дра Марта Папонети. Особено Вътрешни болести.

Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате акаунт в IntraMed или искате да се регистрирате, въведете тук