ЧЛЕН ЗА РАЗСЛЕДВАНЕ

програма

Стратегии за подобряване на мониторинга на Универсалната програма за оценка на слуха за новородени

Стратегии за подобряване на последващите действия по Програмата за универсален скрининг на слуха за новородени

Karin Krauss M 1, Claudia Heider C 1, Mónica Sierra G 2, Gloria Ribalta L 3 .

1 Хирург в Програмата за обучение по отоларингология, Клиника Лас Кондес.
2 Медицински технолог, отделение по отоларингология, клиника Las Condes.
3 Отоларинголог, клиника Las Condes.

Въведение: Програмата за оценка на слуха за новородени (PEAN) в Клиника Лас Кондес стартира през 2001 г. и оценява повече от 18 000 деца. Нашето настоящо предизвикателство е да гарантираме, че онези, чийто изпит е променен, ще получат ранно оценяване и своевременно насочване.

Цел: Анализирайте въздействието на стратегиите за подобряване на проследяването на програмата, като намалите процента на загуба от проследяването.

Материал и метод: През 2010 г. бяха приложени девет стратегии за подобряване на мониторинга на PEAN. Използвайки ретроспективна кохорта, резултатите от PEAN бяха оценени 12 месеца преди и след тяхното прилагане.

Резултати: През 2009 г. са оценени 1797 деца, 71,1% са попълнили протокола, 28,9% са загубени за проследяване. През 2011 г., след прилагането на мерките, бяха оценени 1823 деца, 85,1% попълниха протокола и само 14,9% бяха загубени за проследяване. Разликата в процента на загубата за последващи действия между 2009 и 2011 г. е 13,87% (p: 0,042).

Дискусия и заключения: Необходимо е да се открият причините за загуба на последващи действия, за да се установят стратегии, които помагат да се подобрят тези цифри и да се позволи на всяко дете, което е разследвано, да бъде диагностицирано навреме. Прилагането на стратегии като тези, предложени в тази работа, са практичен и ефективен начин за подобряване на последващите действия PEAN.

Ключови думи: Загуба на слуха, загуба на проследяване, скрининг за новородено.

Въведение: Програмата за скрининг на слуха за новородени (NHSP) в Clinica Las Condes стартира през 2001 г. и до момента е оценила над 18 000 деца. Нашето настоящо предизвикателство е да постигнем, че децата с препоръчан скрининг, ще получат ранна оценка и намеса.

Цел: Да се ​​анализира въздействието на стратегиите за подобряване на последващото намаляване на програмата процентът на последващи загуби.

Материал и метод: През 2010 г. бяха приложени девет стратегии на NHSP за подобряване на последващите действия. Чрез ретроспективна кохорта резултатите на NHSP са оценени преди 12 месеца и след прилагането на тези стратегии.

Резултати: През 2009 г. са оценени 1797 деца, 71,1% са попълнили протокола, като 28,9% са загубени в последващите действия. През 2011 г., след прилагането на стратегиите, бяха оценени 1823 деца, 85,1%, изпълниха протокола и само 14,9% бяха загубени в последващите действия. Разликата в загубения процент между 2009 и 2011 г. е 13,87% (p: 0,042).

Дискусия и заключения: Необходимо е да се открият причините за загубата за проследяване, за да се установят стратегии, които могат да позволят на всяко препоръчано дете да бъде диагностицирано навреме. Прилагането на стратегии като повдигнатите в това разследване е практичен и ефективен начин за подобряване на последващите действия на NHSP.

Ключови думи: Загуба на слуха, загуба за проследяване, скрининг за новородени.

ВЪВЕДЕНИЕ

Прилагането на ефективни програми за оценка на слуха при новородени значително подобри скрининга на новородени с вродена загуба на слуха, като по този начин улесни ранната намеса, която позволява да се предотвратят когнитивните, вербалните, емоционалните, образователните и социалните последици от болестта 1 .

От 1994 г. насам Съвместна комисия по изслушване на бебета, Американският орган, отговарящ за препоръките за ранно идентифициране на деца със загуба на слуха, заяви, че е необходима универсална неонатална оценка на слуха 2. Оттогава новите изявления се фокусират върху постепенното подобряване на тези програми, така че всички новородени да могат да бъдат оценени и още повече, че интервенциите се извършват рано в опит да се избегнат гореспоменатите усложнения 3, 4 .

В Clínica Las Condes (CLC) програмата за оценка на слуха за новородени стартира през 2001 г. и към днешна дата е оценила повече от 18 000 деца, достигайки 100% покритие на живи новородени в клиниката от 2007 г. насам. Нашето настоящо предизвикателство се фокусира върху това да гарантираме, че новородените, чиято първоначална оценка е променена, получават рано втора оценка, диагностика и своевременно насочване.

Цифри от Съвместна комисия по изслушване на бебета посочват, че в САЩ скринингът на слуха се извършва при приблизително 95% от новородените; от тези 95%, около 2% имат променена оценка, но повече от половината от тези новородени нямат адекватно проследяване, за да потвърдят загуба на слуха или да започнат ранна намеса .

Тези цифри не са свързани с нашата реалност.В група от новородени с много ниско тегло, оценени в държавна болница у нас, беше изчислено, че само 53,6% от новородените са получили проследяване 5. През 2007 г. в нашия център беше изчислено, че загубите от проследяване на новородени, оценени между 2001 и 2007 г. и които са имали променен скрининг, достигат повече от 14% 6. Поради тази причина групата експерти, отговарящи за програмата, се срещна с цел да генерира стратегии за намаляване на тази цифра, така че всички новородени със съмнение за загуба на слуха да могат да бъдат диагностицирани и лекувани рано.

Следователно целта на тази работа е да се анализира въздействието на стратегиите за подобряване на проследяването на програмата чрез намаляване на процента на загуба от последващи действия.

МАТЕРИАЛ И МЕТОД

Групата от експерти в Clínica Las Condes, отговаряща за PEAN, се състои от отоларинголози, аудиолози и медицински технолози. След оценка на резултатите от програмата до 2009 г. беше установено, че има значителна загуба при проследяване на пациентите, поради което беше решено да се разработят стратегии за подобряване на проследяването на тези деца, които са участвали в програмата (Таблица 1 ). Тези мерки бяха приложени през 2010 г. и за да се оцени тяхното въздействие върху намаляването на процента на загуби от последващи действия, беше проучена ретроспективна кохорта, чрез базата данни на програмата 12 месеца преди и 12 месеца след прилагането. Статистическата значимост на споменатата процентна разлика беше оценена с помощта на Chi2 теста на Pearson и р-стойността беше счетена за значима.

Пациентите, оценени в нашия център, са разделени на две групи, новородени в детска ясла и новородени в междинно звено за новородено лечение. Родителите или настойниците, отговорни за всяко новородено, преди това подписват информирано съгласие за извършване на всички неонатални скринингови тестове (метаболитни, хормонални и слухови), което е подкрепено от Комитета по етика на Clínica Las Condes. Всяка група въвежда специфичен протокол, който е описан по-долу:

Универсален протокол за скрининг на слух за новородени в CLC

• Новородени без рискови фактори за загуба на слуха: Разсадник:

Те бяха оценени с ототоакустични емисии (EOA) от Distortion Products (PD) посредством оборудването GSI AUDIOscreener®, след 36 часа живот. Изследваните честоти бяха 2, 3, 4 и 5 kHz, всяка стимулирана с тонове от 65 dB SPL (L1) и 55 dB SPL (L2). Критериите за одобрение на оборудването са съотношение сигнал/шум, по-голямо или равно на 6 dB и преминаващо поне 3 от 4-те честоти.

Когато пациентът не успее на скрининга, той се преоценява на един месец от живота, за да повтори EOA за PD. Това, което беше определено като първата контрола след скрининга.

Ако пациентът не премине този контрол, той е насочен към цялостно аудиологично проучване с диагностични слухови извикани потенциали на багажника (PEAT-D), известно още като клинична BERA или ABR, и импеданс. Тази оценка се разглежда като втора контрола.

И накрая, ако последното проучване е променено, диагностицирайки сензоневрална загуба на слуха (V вълна над 25 dB, използвайки тонове на щракване (2 до 4 KHz)), пациентът се изпраща за оценка от оториноларинголог, трети контрол.

• Новородени с рискови фактори за загуба на слуха: ICU Neonatology

Те бяха оценени с автоматизирани PEATs, използвайки оборудването GSI AUDIOscreener ®. За това беше използван тон на щракане при разреждане при 35 dB HL с критерий за преминаване на Fsp по-голям или равен на 3,2.

Ако пациентът не успее на този скрининг, той е насочен директно към аудиологично изследване с PEAT-D, AOA чрез PD и импеданс. Това, което се счита за първата контролна проверка след скрининг.

Ако това последно диагностично проучване се промени, като се получи запис на V вълна над 30 dB, като се използват тонове на щракване (2 до 4 KHz) и отрицателен PD EOA, пациентът се изпраща за оценка от отоларинголог, като завършва втори контрол.

През 2009 г. бяха оценени 1797 деца, 1689 съответстващи на ясла, 108 на интензивно отделение. От общия брой на оценените деца, 59 не са преминали скрининга, което съответства на 3,2% (30 деца в детска градина, което съответства на 1,77% от общия брой на тази група и 29 деца на интензивно отделение, 26,8% от общия брой). От посочените 59, 42 деца (71,2%) са попълнили съответния протокол, 17 деца (28,8%) са загубени за проследяване (Таблица 2).

През 2011 г. бяха оценени 1823 деца, 1714 съответстващи на детската стая, 109 на интензивното отделение. От общия брой оценени деца 87 не са преминали скрининга, което съответства на 4,7% (54 деца, което съответства на 3,1% в детска градина. 33 деца, което съответства на 30,2% в ОИТ). От посочените 87, 74 деца (85%) са попълнили съответния протокол, като само 13 деца (15%) са загубени за проследяване (Таблица 2).

Загубата на пациенти след прилагането на описаните мерки намаля значително от 28,8% на 15% (p: 0,42).

Проблемът с проследяването е често срещана трудност във всяка програма или протокол, които оценяват проспективно пациентите. По този начин литературата описва цифри, вариращи от 50% загуба при проследяване до универсален скрининг на слуха при новородени в американска многоцентрова група, 7 17% в групата от Болница Паркленд Мемориал в Тексас от 8 до 11% в групата в Масачузетс9, данните, които у нас все още не могат да бъдат оценени предвид липсата на национална универсална програма за скрининг на загуба на слуха.

Идентифицирането на причината или причините за загубите позволява преструктуриране на тези протоколи, така че да са възможно най-ефективни, сложна задача, която изисква време и отдаденост. Според нашия опит ние вярваме, че една от основните точки за повишаване на ефективността на програмите е постоянната комуникация между мултидисциплинарния екип. Като се вземат предвид различни гледни точки, може да се постигне сплотена работа, която напредва в полза на цялостна грижа. Прилагането на тези нови стратегии се стреми поетапно да обхване всички области на вероятното изтичане и за това първата мярка е от съществено значение. Вярваме, че поставянето на специалист, отговарящ за наблюдението, ще опрости последователно действията, които трябва да се следват и със сигурност ще бъде икономически ефективна стратегия, мярка, която трябва да бъде потвърдена чрез преоценки на ефекта, който тези интервенции ще продължат да имат в бъдещето на нашия процент на проследяване.

Друг основен момент е течната комуникация с педиатричните и неонатологичните отдели, тъй като по време на пътя към диагностиката тези специалисти ще бъдат "семейни лекари" на пациента, които трябва да засилят образованието и да настояват за важността на оценката.

От 2007 г. насам Съвместна комисия по изслушване на бебета повдигна необходимостта от подобряване на мониторинга на програмите, като се има предвид, че приблизително половината от препоръчаните деца са загубени за проследяване 7. Интересни международни и многоцентрови проучвания са оценили собствените си причини за загуба и впоследствие са приложили мерки за подобряване на тези цифри 7,10,11. В по-голямата си част и в съответствие с нашия опит те стигат до заключението, че правилното идентифициране на лекуващия лекар (педиатър) след изписването на новороденото, както и осигуряване на добро образование на родителите, в идеалния случай в писмен вид, свързано с адекватен контакт и течността с тях позволява да се намали процентът на загуба.

Въпреки усилията и енергията, положени за тези цели, знаем, че това не е достатъчно. В идеалния случай нито едно дете не е загубено за проследяване. Приблизително 15% загуба въпреки прилаганите мерки, има фактори, които са извън нашия обхват и намеса. Тези фактори са свързани с административни проблеми като катастрофално застрахователно покритие за пациента в друго заведение, което неизбежно ще ви накара да преминете към този, който отговаря на вашия план. Друг важен момент е, че тъй като Clínica Las Condes е референтен център за напреднали неонатални грижи, много от пациентите, оценени и скринирани в новороденото отделение за интензивно лечение, първоначално принадлежат към други центрове и/или други градове и след като лечението им приключи, те са насочени към тези. Това показва защо процентът на загуба от проследяване в групата за интензивно отделение е бил по-висок и през двете проучвани години в сравнение с яслената група (42% срещу 16% през 2009 г., 27% срещу 7% през 2011 г.).

Трябва обаче да имаме предвид, че когато сравняваме две кохорти, които са били следвани по различно време, ние сме изправени пред възможността променливи, външни за изследваните, да са повлияли положително на резултатите, представлявайки пристрастие в техния анализ. Следователно нашето настоящо предизвикателство е да проучим какви биха могли да бъдат тези непроменени променливи и по този начин да можем да оценим тяхното въздействие върху проследяването на пациентите.

Въпреки всички тези съображения, намаляването с почти 14% на загубата от последващи действия ни се струва релевантна цифра, което означава, че приблизително от всеки 1000 деца, които са били проверени в програмата, само 7 от тях ще бъдат загубени.

Мултидисциплинарният екип, съставен от оториноларинголози, педиатри, неонатолози, както и родителите на новороденото, играе основна роля в процеса на оценка и диагностика на тези деца. Знаем, че националната реалност не се приспособява към тази на изследвания център, но като се има предвид, че все още няма универсален скрининг у нас, предвиждаме възможните трудности, които могат да възникнат, след като тези програми бъдат приложени. По този начин ги призоваваме да започнат въз основа на съществуващия национален опит и да вземат от него най-добрите стратегии, за да гарантират, че всяко вродено дете с увреден слух, родено у нас, има същите диагностични и терапевтични възможности, колкото е възможно .

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Прилагането на практически и прости мерки като тези, предложени в това проучване, са ефективен начин за подобряване на проследяването на програмите за оценка на слуха на новородените. Знаем, че дизайнът и методологията, използвани в това изследване, не са идеални, поради факта, че кохортите са сравнявани по различно време, но като се вземе предвид ползата, предоставена от стратегиите, ни се струва етично неправилно, че група новородени е не се подлагат на такива стратегии само с цел оценка на тяхното въздействие.

Благодаря

На Магдалена Кастро, сестра епидемиолог от Клиника Лас Кондес, за подкрепата й в методологичното развитие на това изследване.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Yoshinaga-Itano C, Sedey AL, Coulter DK, Mehl AL. Език на ранно и по-късно идентифицирани деца със загуба на слуха. Педиатрия 1998; 102 (5): 1161-71. [Връзки]

2. Съвместна комисия по изслушването на бебета. Изявление за позицията от 1994 г. Достъпно на http://www.jcih.org/JCIH1990.pdf. [Достъп до 8 август 2012 г.] [Връзки] .

3. Съвместна комисия по изслушването на бебета. Декларация за позиция за 2000 г.: Принципи и насоки за програми за откриване и намеса в началото на слуха. Педиатрия 2000; 106 (4): 798-817. [Връзки]

4. Съвместна комисия по изслушването на бебета. Декларация за позицията за 2007 г.: Принципи и насоки за програми за откриване и намеса в началото на слуха. Педиатрия 2007; 120 (4): 899-921. [Връзки]

5. Torrente M, Retamal J, Núñez M. Аудиологично проследяване на новороденото с много ниско тегло при раждане. Rev Otorhinolaryngol Cir Head Neck 2007; 67: 115-21. [Връзки]

6. Nazar G, Goycoolea M, Godoy J, Ried E, Sierra M. Универсална оценка на слуха при новородени: Преглед на 10 000 проучени пациенти. Rev Otorhinolaryngol Cir Head Neck 2009; 69: 93-102. [Връзки]

7. Russ S, Hanna D, DesGeorges J, Forsman I. Подобряване на последващите действия при скрининг на слуха за новородено: опит за съвместно обучение. Педиатрия 2010; 126: S59-S69. [Връзки]

8. Shoup A, Owen K, Jackson G, Laptook A. Опитът на болницата в мемориалния парк в осигуряването на съответствие с универсалното проследяване на скрининг на слуха за новородено. Вестник по педиатрия 2005; 146: 66-72. [Връзки]

9. Liu C, Farrell J, MacNeil J, Stone S, Barfield W. Оценка на загубата за проследяване при скрининг на слуха за новородени в Масачузетс. Педиатрия 2008; 121; (2): e335-e343. [Връзки]

10. Shulman S, Besculides M, Saltzman A, Ireys H, White K, Forsman I. Оценка на универсалната програма за скрининг и интервенция на слуха за новородени. Педиатрия 2010; 126; S19-S27. [Връзки]

11. Deem K, Díaz-Ordaz E, Shiner B. Идентифициране на възможности за подобряване на качеството в универсална програма за скрининг на слуха за новородени. Педиатрия 2012; 129: e157-e164. [Връзки]

Адрес: Gloria Ribalta L. Lo Fontecilla 441, Сантяго де Чили. Тел: +56 02 6108667 .

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Nueva Los Leones 7, Депто. 801, Провиденсия

Тел .: (56-2) 2335 9236

Факс: (56-2) 2335 9237


[email protected]