, Доктор по медицина, FACP, Медицински колеж Чарлз Е. Шмит, Атлантически университет във Флорида;

cicas

, Д-р,

  • Регионален медицински център Уелингтън, Уест Палм Бийч

  • Аудио (0)
  • Калкулатори (1)
  • Изображения (9)
  • 3D модели (0)
  • Маси (1)
  • Видео (0)

Класификация на стрептококи

3 различни вида стрептококи могат да бъдат разграничени въз основа на външния им вид, когато се отглеждат в агар от овча кръв:

Бета-хемолитичните стрептококи произвеждат ясни зони на хемолиза около всяка колония.

Алфа-хемолитичните стрептококи (често наричани стрептококи от групата на вириданите) са заобиколени от зона със зеленикаво оцветяване поради непълна хемолиза.

Гама-хемолитичните стрептококи са нехемолитични.

Последващата класификация, базирана на въглехидратите на клетъчната стена, разделя стрептококите на Lancefield групи от A до H и K до T (виж Lancefield класификация). Стрептококите от групата на Viridans образуват отделна група, която е трудно да се класифицира. В класификацията на Lancefield ентерококите първоначално бяха включени в групата на стрептококите D. Наскоро ентерококите бяха класифицирани като отделен род, но изразяват антигени от група D на Lancefield. Някои стрептококи харесват пневмокок не експресират Lancefield антигени.

Класификация на Lancefield

Lancefield Group

Streptococcus pyogenes

Фарингит, тонзилит, инфекции на кожата и раните, септицемия, скарлатина, пневмония, ревматична треска, гломерулонефрит

Пеницилин, еритромицин, клиндамицин

Незабавно хирургично лечение

Бета-лактами (обикновено широк спектър, докато се идентифицира етиологичният агент; ако се потвърди GABHS, бета-хемолитични стрептококи от група А, може да се използват пеницилин или цефазолин) плюс клиндамицин

S. agalactiae

Септицемия, пуерперална или неонатална септицемия, менингит, кожни инфекции, ендокардит, септичен артрит, пикочни инфекции

Пеницилин или ампицилин, цефалоспорин, ванкомицин

S. equi, S. canis

Фарингит, пневмония, целулит, пиодермия, еризипела, импетиго, инфекции на рани, следродилна септицемия, неонатална септицемия, ендокардит, септичен артрит

Пеницилин, ванкомицин, цефалоспорини, макролиди (променлива чувствителност)

Ентерококова: Enterococcus faecalis, Д. фаеций

Неентерококови: S. gallolyticus (преди S. bovis), S. equinus

Ендокардит, инфекции на пикочните пътища, целулит, инфекции на рани, както и съпътстваща бактериемия

Пеницилин, ампицилин, ванкомицин (плюс аминогликозид при тежки инфекции)

Устойчиви на ванкомицин ентерококи: стрептограмини (хинупристин/далфопристин), оксазолидинони (линезолид), липопептиди (даптомицин)

S. gallolyticus (преди S. bovis биотип I)

Аденоми или карциноми на дебелото черво, ендокардит

S. mutans, S. sanguis, S. salivarius, S. mitior, S. anginosus (преди S milleri), S. constellatus, S. intermedius

Ендокардит, бактериемия, менингит, локализирана инфекция, абсцеси (особено S. anginosus)

Пеницилин, ампицилин, ванкомицин (плюс аминогликозид при тежки инфекции), други антибиотици въз основа на in vitro чувствителност

Менингит, понякога синдром на токсичен шок

Целулит, инвазивни инфекции, пренасяни от риба

* Те не принадлежат към конкретни серогрупи.

GABHS = бета-хемолитични стрептококи от група А.

Фактори на вирулентност

Много стрептококи синтезират фактори на вирулентност, включително стрептолизини, ДНКази и хиалуронидази, които допринасят за разрушаването на тъканите и разпространението на инфекцията. Някои щамове освобождават екзотоксини, които активират определени Т лимфоцити, задействайки освобождаването на цитокини, като фактор на туморна некроза алфа, интерлевкини и други имуномодулатори. Тези цитокини активират комплемента, коагулацията и фибринолизата, което може да доведе до шок, органна и системна недостатъчност и смърт.

Болести, причинени от стрептококи

Най-важният стрептококов патоген е S. pyogenes, който е β-хемолитичен и принадлежи към група A на Lancefield и следователно е описан като β-хемолитичен стрептокок от група A (GABHS, бета-хемолитични стрептококи от група A).

The най-честите остри заболявания, дължащи се на GABHS са

Освен това, при някои пациенти късни несупуративни усложнения (ревматична треска, остър гломерулонефрит) понякога ≥ 2 седмици след инфекцията.

The заболявания, причинени от други видове стрептококи те са по-рядко разпространени и обикновено включват инфекция на меките тъкани или ендокардит (вж. класификация на Lancefield). Някои не-GABHS инфекции се срещат за предпочитане при определени популации (напр. Стрептококи от група В при новородени и жени след раждането).

Бета-хемолитичен стрептокок от група А може да се разпространи през засегнатите тъкани и по лимфните пътища (причиняващ лимфангит) до регионалните лимфни възли (произвеждащ лимфаденит). GABHS може също да причини локални гнойни усложнения, като перитонзиларен абсцес, отит на средното ухо, синузит и бактериемия. Нагнояването зависи от тежестта на инфекцията и чувствителността на тъканта.

Други сериозни GABHS инфекции включват септицемия, следродилен сепсис, ендокардит, пневмония и емпием.

Стрептокок в гърлото

Стрептококовият фарингит обикновено се причинява от GABHS. Приблизително 20% от пациентите имат възпалено гърло, треска, зачервяване на фаринкса и гнойно отделяне от сливиците. Останалите случаи показват по-слабо изразени признаци, представящи се при изследване като вирусен фарингит. Шийните и субмаксиларните възли могат да бъдат хипертрофични и нежни на допир. Стрептокок в гърлото може да причини перитонзиларни абсцеси. Кашлицата, ларингитът и отделянето от носа не са характерни за фарингеалната стрептококова инфекция; присъствието му показва друга причина (обикновено вирусна или алергична).

Асимптоматичен статус на носител може да се появи при до 20% от пациентите.

скарлатина

Скарлатината днес е рядкост, но все още има огнища. Увеличава се предаването в среда, която благоприятства тесния контакт между хората (например в училища или дневни центрове).

Скарлатина, преобладаващо детско заболяване, обикновено следва фарингеална стрептококова инфекция; по-рядко, той следва стрептококови инфекции другаде (например кожата). Причинява се от стрептококови щамове от група А, които произвеждат еритрогенен токсин, който причинява дифузен червеникаво-розов зачервяване на кожата, което при натискане побелява.

Обривът се наблюдава най-често по корема или отстрани на гръдния кош и като тъмночервени линии в кожните гънки (линии Pastia) или като периорална бледност. Обривът се състои от характерни, малки (1 до 2 mm) и множество папулозни възвишения, които придават на кожата вид на шкурка. Често горният слой зачервена кожа се лющи след трескавия период. Обривът обикновено трае от 2 до 5 дни.

Вижда се и ягодов език (подути папили, изпъкнали през наситено червено покритие), който трябва да се разграничава от този при синдром на токсичен шок и болест на Кавасаки.

Други симптоми са подобни на тези при стрептокок в гърлото, а ходът и лечението на скарлатина са подобни на тези при други патогенни инфекции от група А.

Стрептококови кожни инфекции

Кожните инфекции включват

The импетиго е повърхностна инфекция на кожата, която причинява струпеи или мехури.

The еризипела Това е вид повърхностен целулит, който също компрометира лимфната система. Пациентите са повдигнали яркочервени индуцирани лезии с остри ръбове. Най-често се дължи на GABHS, но в някои случаи участват и други стрептококи и не-стрептококови организми.

The целулит той включва по-дълбоките слоеве на кожата и може да се разпространи бързо поради многото литични ензими и токсини, произведени главно от стрептококи от група А.

Тази снимка показва еритема и фокалния оток, обикновено придружени от топлина и нежност, характерни за фокалния целулит.

Некротизиращ фасциит

Некротизиращ фасциит, причинен от S. pyogenes Това е сериозна дермална (а понякога и мускулна) инфекция, която се разпространява по фасциалните равнини. Инокулацията произхожда от кожата или червата.

Некротизиращият фасциит е преобладаващ сред наркоманите с инжекции.

Преди това е била известна като стрептококова гангрена; един и същ синдром може да бъде полимикробен и да включва както аеробна, така и анаеробна флора, включително Clostridium perfringens. Полимикробната инфекция е вероятна, когато източникът е червата (например след чревна операция, чревна перфорация, дивертикулит или апендицит).

Симптомите на некротизиращ фасциит започват с висока температура и силна локализирана болка, несъразмерна с резултатите от физикалния преглед; Тази болка се увеличава бързо с течение на времето и често е първата (а понякога и единствената) проява. Може да има дифузен или локален еритем. Микроваскуларната тромбоза причинява исхемична некроза, което води до бързо разпространение и непропорционално тежка токсичност. При 20% до 40% от пациентите се нахлуват съседните мускули. Често се наблюдават шокови и бъбречни проблеми. Смъртността е висока дори при лечение.

Стрептококов синдром на токсичен шок

Стрептококов синдром на токсичен шок, подобен на този, причинен от S. aureus, това може да се дължи на продуциращи токсин щамове на GABHS и понякога други стрептококи. По принцип пациентите са здрави деца или възрастни с инфекции на кожата или меките тъкани.

Късни усложнения на стрептококова инфекция

Все още не е ясен механизмът, по който някои щамове на GABHS произвеждат късни усложнения, но може да включва кръстосаната реактивност на антистрептококовите антитела с тъканите на гостоприемника.

The ревматична треска това е възпалително разстройство; Появява се при 3% от пациентите в седмиците след нелекуван бета-хемолитичен стрептококов фарингит от група А. Честотата му е много по-ниска в развитите страни, но все още е често срещана в развиващите се страни. Диагнозата на първия епизод се основава на комбинация от артрит, кардит, хорея, специфични кожни прояви и резултати от лабораторни тестове (критерии на Джоунс - вижте Модифицирани критерии на Джоунс за първи епизод на остра ревматична треска (ARF) *).

Една от най-важните причини за лечение на бета-хемолитичен стрептококов фарингит от група А (стрептокок в гърлото) е предотвратяването на ревматична треска.

The Остър постстрептококов гломерулонефрит е остър нефритен синдром, който се появява след фарингит или инфекция на кожата поради ограничен брой нефритогенни GABHS щамове (напр. М протеинови серотипове 12 и 49). След инфекция на гърлото или кожата, причинена от един от тези щамове, 10-15% от пациентите развиват остър гломерулонефрит. Най-често се среща при деца и се появява 1 до 3 седмици след инфекцията. Почти всички деца, но в по-малка степен възрастни, се възстановяват без трайно увреждане на бъбреците. Лечението на GABHS инфекция с антибиотици има малък ефект върху развитието на гломерулонефрит.

The Синдром на PANDAS (Педиатрични автоимунни невропсихични нарушения, свързани със стрептококови инфекции, детско автоимунно невропсихиатрично разстройство, свързано със стрептококи от група А).

Определени форми на псориазис (напр. глутат или капки) също могат да бъдат свързани с бета-хемолитични стрептококови инфекции.

Диагноза

Понякога бързи антигенни тестове или титри на антитела

Стрептококите се идентифицират лесно, като се култивират върху плочи от агарен кръвен агар.

съществуват бързи тестове за откриване на антиген които могат да покажат наличието на GABHS директно в проби от челюстен тампон (за директна употреба на мястото на практиката). Много тестове използват ензимни имуноанализи, но напоследък се появяват тестове, които използват оптични имуноанализи. Тези бързи тестове имат висока специфичност (> 95%), но тяхната чувствителност е силно променлива (55%, до 80-90% за най-модерните оптични имуноанализи). Следователно положителните резултати могат да установят диагнозата, но отрицателните резултати, поне при децата, трябва да бъдат потвърдени от културата. Тъй като стрептококът в гърлото е по-рядко срещан при възрастни и е по-малко вероятно да получат усложнения след стрептокок, много клиницисти няма да потвърдят отрицателен резултат от бърз скрининг за възрастни с култура, освен ако не се обмисля използването на макролид; в такива случаи трябва да се правят тестове за чувствителност, за да се открие резистентност към макролиди.

Демонстрацията на стрептококови антитела серумът по време на възстановяване предоставя само косвени доказателства за инфекция. Тестовете за стрептококови антитела не са полезни при диагностицирането на остра инфекция с GABHS, тъй като антителата се развиват няколко седмици след началото на инфекцията с GABHS и единичен висок титър на антитела е по-вероятно да отразява отдавнашна предишна инфекция. Антителата са най-полезни за диагностика на постстрептококови заболявания, като ревматична треска и гломерулонефрит.

Титрите на антистрептолизин О (ASO) и антидеоксирибонуклеаза В (анти-ДНаза В) започват да се увеличават приблизително 1 седмица след бета-хемолитична стрептококова инфекция от група А и достигат пик приблизително 1 до 2 месеца след инфекцията. И двата титъра могат да останат повишени в продължение на няколко месеца, дори след неусложнени инфекции. Титрите се измерват в острата фаза и фазата на възстановяване, 2 до 4 седмици по-късно; положителен резултат се определя като ≥ 2-кратно увеличение на титъра. Единичен титър, по-голям от горната граница на нормата, предполага анамнеза за стрептококова инфекция или ендемичност с висока общност на стрептококи. ASO титърът се увеличава само при 75-80% от инфекциите. За потвърждаване на по-трудни случаи може да се използва всеки друг наличен тест (антихиалуронидаза, антиникотинамид аденин динуклеотидаза, антистрептокиназа).

Приемът на пеницилин през първите 5 дни от симптоматично стрептокок в гърлото може да забави появата и да намали степента на отговор на ASLO.

По принцип пациентите със стрептококова пиодермия не показват значителен ASLO отговор, но могат да реагират на други антигени (напр. Анти-ДНаза, антихиалуронидаза).